Инфекции мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной урологии и медицины в целом.

Для понимания актуальности данной проблемы достаточно ознакомиться с эпидемиологией ИМП. По данным, полученным в США, ИМП ежегодно являются причиной 7 млн. посещений и более 1 млн. экстренных обращений к врачам [1]. Эта группа заболеваний лидирует среди внутрибольничных инфекций, составляя около 40% от их общего числа [2]. В свете этих показателей не вызывает удивления тот факт, что на лечение ИМП только в США ежегодно тратится более 2 млрд. долларов [3]. Распространенность ИМП в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения в год [4].

Под понятием ИМП понимают наличие любых микроорганизмов в мочевых путях, в норме являющихся стерильными [2]. Традиционно ИМП разделяют в зависимости от локализации инфекционно-воспалительного процесса - в мочевом пузыре (цистит), почках (пиелонефрит) или только в моче (бактериурия), а также от наличия или отсутствия клинических проявлений (симптоматические и бессимптомные ИМП). При развитии ИМП у пациентов с нормальными мочевыводящими путями заболевание считают неосложненным, в то же время если у больного имеются какие-либо функциональные или структурные отклонения (врожденные аномалии, заболевания мочеполовой системы, камни, катетеры или стенты и т.п.), ИМП называют осложненной [5]. Под бессимптомной бактериурией понимают выявление высокого содержания бактерий в моче при отстутствии каких-либо клинических признаков заболевания. Диагноз рецидивирующей ИМП устанавливают в случае развития 3-х и более эпизодов в течение 12 месяцев [2].

Возвращаясь к эпидемиологии ИМП, следует прежде всего отметить, что данная группа заболеваний значительно (примерно в два раза) чаще поражает женщин [1], причем у детей в возрасте до 6 лет данное соотношение еще больше и составляет 3:1 [6]. В целом до достижения 24-летнего возраста одна из трех женщин имеет, как минимум, один эпизод ИМП, а в течение жизни с этой проблемой сталкиваются от 40 до 50% всей женской популяции [7,8]. Риск развития ИМП повышен у пациенток, часто меняющих половых партнеров, применяющих с целью контрацепции спермицидные гели или влагалищные диафрагмы, и у беременных [9-11].

Эпидемиологические исследования также позволили выявить ряд других подверженных риску развития ИМП групп населения, к числу которых относятся пожилые, пациенты с поражением спинного мозга, страдающие сахарным диабетом, рассеянным склерозом или СПИДом, а также люди с врожденными аномалиями развития мочеполовой системы [12]. Во всех этих группах имеют место нарушения тока мочи, поражение иммунитета или сочетание этих факторов, являющихся ключевыми в патогенезе развития осложненных ИМП, о чем речь пойдет ниже.

Наиболее важным возбудителем неосложненных ИМП продолжают оставаться Escherichia coli, выявляемая примерно в 80% случаев заболевания, и Staphy­lococcus saprophyticus, являющийся причиной развития еще 15% случаев [13]. Значительно реже неосложненные ИМП вызывают Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp., а также Enterococci [14]. Что же касается осложненных ИМП, то причиной их развития нередко являются бактерии, крайне редко встречающиеся при неосложенных формах, такие как Pseudomona aeruginosa и Proteus mirabilis, а также стрептококки группы В. Кроме того, при осложненных ИМП нередко выявляется смешанная инфекция [15,16].

В патогенезе ИМП ключевую роль играет взаимодействие факторов, связанных с больным и с возбудителем [17]. К первой группе относятся уже упоминавшиеся выше нарушения оттока мочи, вызванные врожденными аномалиями, камнями, доброкачественной гиперплазией простаты, стриктурами уретры, неврологическими заболеваниями и т.д., а также поражение иммунитета, имеющее место, например, у больных СПИДом, пациентов после трансплантации и других групп больных. Большое значение в развитии осложненных ИМП играют инородные тела, находящиеся в мочевыводящих путях, катетеры и стенты, которые подвергаются колонизации патогенными микроорганизмами, способствуя развитию инфекционно–воспалительного процесса [18]. Показанная в нескольких исследованиях наследственная склонность к развитию рецидивирующих ИМП может объясняться особенностями строения уротелия, однако этот вопрос окончательно не изучен [19].

Среди факторов, связанных с возбудителями, наиболее хорошо исследованы молекулы адгезии уропатогенных штаммов E. coli. Большинство подобных бактерий имеет ворсинчатые адгезивные органеллы, называемые фимбрии, антиген F или пили. Показано, что молекула адгезии FimH, располагающаяся на концах фимбрий, непосредственно взаимодействует с рецепторами уротелия и способствует его колонизации с последующим развитием ИМП [20]. Другие бактерии также обладают различными и не до конца изученными механизмами адгезии к уротелию. Важным фактором патогенеза инфекций, вызываемых Proteus mirabilis, является способность уропатогенных штаммов последнего вырабатывать фермент уреаза, расщепляющий мочевину на аммиак и углекислый газ и приводящий к защелачиванию мочи. Последнее не только способствует поддержанию инфекционного процесса, но и нередко приводит к формированию струвитных камней.

Следует отметить, что бактериальные факторы значительно более важны для развития неосложненных ИМП, в то время как при осложненных формах заболевания на первый план выходят факторы, связанные с больным [17].

Диагностика ИМП основывается на клинической картине и анамнезе. При наличии характерной клинической картины острого неосложненного цистита у женщин (дизурия, учащение мочеиспусканий, ургентные позывы на мочеиспускание) дальнейшее обследование считается нецелесообразным и можно сразу начинать лечение [21]. В то же время у мужчин, а также при наличии симптомов, указывающих на осложненное течение или на возможность наличия других заболеваний , необходимо проводить дообследование. Во всех случаях ИМП у женщин следует выяснять наличие влагалищного отделяемого, так как данный симптом очень редко имеет место при цистите и характерен для вагинита [22].

Важнейшими клиническими признаками острого пиелонефрита является повышение температуры тела, слабость и боли в поясничной области. Нередко больные отмечают также наличие дизурических явлений, косвенно указывающих на восходящий характер распространения инфекционного агента [18]. Важно выяснить очередность появления симптомов во времени, так как в случаях, когда первым проявлением заболевания являлись боли, высока вероятность наличия потенциально опасного и требующего экстренного вмешательства обструктивного пиелонефрита [18].

Во всех случаях, за исключением клинически типичных эпизодов острого неосложненного цистита у женщин, необходимо выполнение общего анализа мочи, а также посева мочи с исследованием чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. У больных с подозрением на обструктивный пиелонефрит, а также при отсутствии эффекта от назначенной терапии необходимо проведение ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование показано всем мужчинам с клиническими признаками ИМП.

Прежде чем перейти к лечению, необходимо остановиться на вопросе резистентности возбудителей ИМП к антибактериальным препаратам. Учитывая то, что лечение ИМП практически во всех случаях начинают эмпирически, а при неосложненном цистите, наиболее частой форме заболевания, антибактериальная терапия носит исключительно эмпирический характер, важность данного вопроса не вызывает сомнений.

За последние два десятилетия во всем мире отмечен значительный рост числа резистентных штаммов возбудителей ИМП. Традиционно принято считать резистентность высокой и указывающей на необходимость отказа от применения того или иного препарата, если количество устойчивых к его действию возбудителей превышает 15-20% [23]. Согласно данным исследований подобный уровень резистентности в Северной Америке, Западной Европе и России достигнут в случае препаратов ампициллин и ко-тримоксазол, которые в течение длительного времени рассматривались в качестве первой линии лечения ИМП [24-27]. В то же время резистентность к фторхинолонам и нитрофурантоину продолжает оставаться относительно низкой [26].

Длительность лечения определяется формой заболевания. При неосложненном цистите достаточно трехдневного курса, в то время как при пиелонефрите и осложненных ИМП длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7-14 дней, причем при тяжелых формах заболевания лечение следует начинать с парентерального введения препаратов [14].

Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации (European Association of Urology, EAU) [28] и Американской Ассоциации по изучению инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America, IDSA) [23] препаратами первого выбора в лечении неосложненного острого цистита являются ко-тримоксазол, а в регионах, где чувствительность к нему превышает 15-20% (к числу которых относится и Россия), начинать лечение следует с препаратов из группы фторхинолонов. Альтернативными препаратами, эффективность которых уступает указанным выше, являются нитрофурантоин и фосфомицин. Лечение острого пиелонефрита легкой и умеренной степеней тяжести также следует начинать с пероральных фторхинолонов, а при более тяжелом течении заболевания необходимо назначение парентеральной терапии (комбинация аминогликозидов и пенициллинов или фторхинолоны) с последующим переходом на пероральный прием фторхинолонов [23,28].

Таким образом, фторхинолоны в настоящее время в подавляющем числе случаев являются препаратами выбора в лечении ИМП. Механизм действия препаратов из данной группы связан с угнетением фермента ДНК-гираза (топоизомераза II), что нарушает процесс копирования ДНК и приводит к гибели бактерий. Большинство современных препаратов из группы фторхинолонов имеет широкий спектр антибактериального действия, охватывающий большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. В лечении ИМП наиболее широко применяют норфлоксацин (Нолицин, KRKA), ципрофлоксацин и левофлоксацин [29]. Также по данному показанию одобрены для применения ломефлоксацин, гатифлоксацин, эноксацин и офлоксацин.

Большинство побочных эффектов, возникающих в результате приема препаратов из группы фторхинолонов, имеют умеренный характер и включают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, а также значительно реже встречающиеся поражения кожи и центральной нервной системы [30]. При прекращении приема препаратов побочные эффекты, как правило, исчезают.

Отдельного внимания заслуживает норфлоксацин (Нолицин, KRKA), который стал первым препаратом из группы фторхинолонов, появившимся на рынке в 1984 году. Несмотря на столь длительный период его применения, он продолжает оставаться весьма популярным как в профилактике, так и в лечении ИМП [31].

Норфлоксацин высоко эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, являющихся причиной развития подавляющего большинства случаев ИМП [32]. Уже первые исследования данного препарата показали, что он превосходит по эффективности многие традиционно применявшиеся в лечении ИМП в тот период антибиотики (например, цефадроксил) [33]. Широкое применение норфлоксацин получил также в случаях длительной терапии ИМП, что связано с его хорошей переносимостью [32]. В США данный препарат рекомендуется к самостоятельному применению женщинам с симптомами острого цистита, что свидетельствует о безопасности данного лекарства [34].

Как уже говорилось выше, "традиционные" препараты для лечения ИМП (ко-тримоксазол, амоксициллин, нитрофурантоин, цефалексин) в настоящее время уступили свое лидирующее положение фторхинолонам, однако в некоторых случаях они все же могут быть применены. В свете роста резистентности к ко-тримак­созолу заслуживает внимания тот факт, что нитрофурантоин продолжает оставаться высокоэффективным в лечении острого цистита (при его применении длительность лечения должна составлять не менее 7 дней) [35]. Также высока чувствительность возбудителей ИМП к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, однако подобные препараты относительно дорогостоящи. И, наконец, удобным свойством фосфомицина является возможность его однократного приема, однако эффективность данного препарата уступает таковой у фторхинолонов и "традиционных" средств [36].

Тяжесть заболевания устанавливается на основании клинических и лабораторных данных. Как уже указывалось ранее, длительность лечения острого пиелонефрита в большинстве случаев составляет не менее 7-14 дней. Необходимо также еще раз подчеркнуть, что при наличии обструкции и нарушений оттока мочи от почки первым и важнейшим этапом лечения острого пиелонефрита является устранение обструкции, достигаемое путем нефростомии или установки мочеточникового стента.

При лечении беременных женщин предпочтение отдается b-лактамным препаратам (амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалексин при остром цистите и цефтриаксон при остром пиелонефрите) [37]. В случае непереносимости препаратов из этой группы возможно назначение нитрофурантоина, фосфомицина или ко-тримоксазола. Необходимо отметить, что последний противопоказан в течение первого триместра беременности [37].

Значительный интерес прикован к проблеме рецидивирующих ИМП у женщин, которые отмечаются у 20% пациенток, когда-либо страдавших острым циститом [38]. В 90% случаев рецидивирующие ИМП обусловлены реинфицированием и в 10% являются истинным рецидивом. Данная проблема оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни больных и приводит к существенным затратам на лечение [38].

Ключевым вопросом в ведении больных с рецидивирующими ИМП является предотвращение рецидивов. На первом этапе необходимо устранить возможные факторы риска, обсуждавшиеся выше, прежде всего контрацепцию с применением спермицидных гелей и влагалищных диафрагм. Исследовалась также возможность применения натуральных продуктов, прежде всего клюквенного сока [17]. Несмотря на то, что по данным одной из работ среди больных, получавших клюквенный сок, было отмечено небольшое снижение частоты развития рецидивов [39], по мнению большинства специалистов, в настоящее время подобную профилактику нельзя считать научно обоснованной [17].

Следующим этапом является назначение профилактической антибактериальной терапии. Наиболее часто применяют долговременную терапию низкими дозами препаратов и посткоитальную профилактическую терапию. Последнюю используют в случае наличия четкой связи между развитием эпизодов ИМП и сексуальной активностью. Длительность приема препаратов, как правило, составляет 6-12 месяцев, но в некоторых случаях может быть продлена до 2-5 лет. В период профилактического приема препаратов частота эпизодов ИМП снижается на 90-95%, впрочем, в течение первых 3-х месяцев после прекращения данного лечения повторные эпизоды отмечают до 50% женщин [38].

Перспективным направлением является применение иммунизации у больных с рецидивирующими ИМП. В качестве вакцины возможно использование мертвых возбудителей или их элементов, прежде всего адгезивных молекул, которые применяют перорально и вагинально [40-42]. В нескольких работах показано, что подобная вакцинация может позволить снизить частоту эпизодов ИМП [41-43], однако ее эффект все еще уступает антибактериальной профилактике, в связи с чем следует отметить, что несмотря на достигнутые успехи данный метод продолжает оставаться на стадии изучения [17].

Проблема ИМП у пожилых (людей в возрасте старше 65 лет) в связи с целым рядом особенностей, связанных с клиническим течением, диагностикой и лечением заслуживает отдельного внимания.

В целом ИМП являются второй по частоте формой инфекционных заболеваний в этой группе, уступая только респираторным инфекциям [43]. Риск развития ИМП повышен у пожилых людей с большим количеством сопутствующих заболеваний, а также при наличии катетеров и недержании мочи у женщин [44]. В этиологической структуре ИМП у пожилых E. coli играет значительно меньшую роль (<50%) по сравнению с более молодой популяцией; в то же время значительно чаще отмечаются грамположительные возбудители, прежде всего энтерококки [45]. Во многих случаях имеет место смешанная инфекция. Очевидно, что у пожилых значительно чаще имеют место осложняющие факторы, а именно заболевания, приводящие к нарушению тока мочи, в связи с чем значительно большее число ИМП являются осложненными.

Крайне важной особенностью диагностики ИМП у пожилых является то, что выявление пиурии и бактериурии не является достаточным для установки диагноза [46]. Более того, диагноз ИМП в данной возрастной группе является диагнозом исключения. Многие пожилые люди отмечают нарушения мочеиспускания, выз­ванные неинфекционными причинами (например, доброкачественной гиперплазией простаты), в связи с чем во всех случаях, особенно при наличии атипичных проявлений (делирий, боли), прежде чем устанавливать диагноз ИМП необходимо исключить наличие потенциально более серьезных заболеваний (прежде всего неврологических и кардиологических).

Лечение ИМП у пожилых должно быть более длительным, чем у более молодых больных, и составлять не менее 10 дней у женщин и 14 дней у мужчин [46,47]. Наиболее предпочтительными препаратами являются фторхинолоны, назначение которых особенно оправданно у мужчин в связи с хорошим проникновением в ткань простаты. Существенным обстоятельством также является то, что у пожилых людей бессимптомная бактериурия не является показанием к лечению.

Таким образом, несмотря на значительные усилия, направленные на изучение этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и лечения ИМП, данная группа заболеваний продолжает оставаться крайне актуальной проблемой. Хотя спектр возбудителей неосложенных ИМП продолжает оставаться относительно постоянным, во всем мире отмечается рост резистентности к традиционным препаратам для лечения ИМП. В связи с этим на первый план в лечении ИМП в настоящее время вышли препараты из группы фторхинолонов, среди которых, несмотря на длительное применение, сохраняет свою актуальность как для лечения, так и для профилактики норфлоксацин (Нолицин, KRKA). Наряду с антибактериальной возможно также проведение "имунной" профилактики рецидивирующих ИМП, однако данный вопрос еще ожидает своего окончательного разрешения. Среди особых групп больных ИМП отдельного внимания заслуживают беременные, а также пожилые люди.

Литература

1. Schappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1997. Vital Health Stat 13. 1999; 143: 1-39.
2. Stamm WE. Scientific and clinical challenges in the management of urinary tract infections. Am J Med 113 (1A): 1S-4S.
3. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 1999; 11: 247-251.
4. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы международного симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных". Москва, Россия, 1999: С. 5-8.
5. Gonzalez CM, Schaeffer AJ. Treatment of urinary tract infection: what’s old, what’s new, and what works. World J Urol. 1999; 17: 372-382.
6. Winberg J, Bergstron T, Jacobsson B. Morbidity, age and sex distribution: recurrences and renal scarring in symptomatic urinary tract infection in childhood. Kidney Int Suppl. 1975; 3 (suppl): S101-S106.
7. Foxman B, Barlow R, d’Arcy H, et al. Urinary tract infection: estimated incidence and associated costs. Ann Epidemiol. 2000; 10: 509-515.
8. Kunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis. 1994; 18: 1-12.
9. Scholes D, Hooton TM, Roberts DL, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000; 182: 1177-1182.
10. Foxman B, Frerichs RR. Epidemiology of urinary tract infection. I. Diaphragm use and sexual intercourse. Am J Public Health. 1985; 75: 1308-1313.
11. Fihn SD, Boyko EJ, Normand EH, et al. Association between use of spermicide-coated condoms and Escherichia coli urinary tract infection in young women. Am J Epidemiol. 1996; 144: 512-520.
12. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 113 (1A): 5S-13S.
13. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 1993; 329: 1328-1334.
14. Hooton TM. Practice guidelines for urinary tract infections in the era of managed care. Int J Antimicrob Agents. 1999; 11: 241-245.
15. Munoz P, Llancaqueo A, Rodriguez-Creixems M, et al. Group B streptococcus bacteremia in nonpregnant adults. Arch Intern Med. 1997; 157: 213-216.
16. Smith PW, Seip CW, Schaefer SC, Bell-Dixon C. Microbiologic survey of long-term care facilities. Am J Infect Control. 2000; 28: 8-13.
17. Krieger JN. Urinary tract infections: what’s new? J Urol 2002; 168: 2351-2358.
18. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. М.: Медицина, 1985.
19. Schaeffer AJ, Rajan N, Cao Q, et al. Host pathogenesis in urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2001; 17: 245-251.
20. Guyer, D. M., Gunther, N. W., 4th and Mobley, H. L.: Secreted proteins and other features specific to uropathogenic Escherichia coli. J Infect Dis 2001; 183 (suppl.): S32-S35.
21. Saint S, Scholes D, Fihn SD, Farrell RG, Stamm WE. The effectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. Am J Med. 1999; 106: 636-641.
22. Komaroff AL, Pass TM, McCue JD, Cohen AB, Hendricks TM, Friedland G. Management strategies for urinary and vaginal infections. Arch Intern Med. 1978; 138: 1069-1073.
23. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 1999; 29: 745-758.
24. Wright SW, Wrenn KD, Haynes ML. Trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among urinary coliform isolates. J Gen Intern Med. 1999; 14: 606-609.
25. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community acquired urinary tract infections in women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis. 2001; 33: 89-94.
26. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II. Урология 2004; №2: 13-17.
27. Gobernado M, Valdes L, Alos JI, et al. Antimicrobial susceptibility of clinical Escherichia coli isolates from uncomplicated cystitis in women over a 1-year period in Spain. Rev Esp Quimioterap. 2007; 20: 68-76.
28. Naber, K. G., Bergman, B., Bishop, M. C., et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol. 2001; 40: 576-588.
29. Nickel JK. Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: part 2 - modern management. J Urol. 2005; 173: 27-32.
30. Bertino J, Fish D. The safety profile of fluoroquinolones. Clin Ther. 2000; 22: 798-817.
31. Goettsch W, van Pelt W, Nagelkerke N, et al. Increasing resistance to fluoroquinolones in Escherichia coli from urinary tract infections in the Netherlands. J Antimicrob Chemother. 2000; 46: 223-228.
32. Miano L, Goldoni S, Tubaro A, et al. Review of norfloxacinin lower urinary tract infections. Eur Urol. 1990; 17(suppl 1): 13-18.
33. Sandberg T, Englund G, Lincoln K, Nilsson LG. Randomised double-blind study of norfloxacin and cefadroxil in the treatment of acute pyelonephritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1990; 9: 317-323.
34. Schaeffer AJ, Stuppy BA. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J Urol. 1999; 161: 207-211.
35. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997; 11: 551-581.
36. Patel SS, Balfour JA, Bryson HM. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single dose oral treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs. 1997; 53: 637-656.
37. Delzell JE Jr, Lefevre ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician. 2000; 61: 713-721.
38. Nicolle LE. Urinary tract infections: traditional pharmacologic therapies. Am J Med. 2002; 113(1A): 35S-44S.
39. Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M, Pokka T, Koskela M, Uhari M. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001; 322: 1571.
40. Uehling DT, Hopkins WJ, Balish E, Xing Y, Heisey DM. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: phase II clinical trial. J Urol. 1997; 157: 2049 -2052.
41. Roberts JA, Kaack MB, Langermann S. FIMCH vaccine against a pyelonephritic E. coli. J Urol. 2001; 165 (suppl.): 6 (abstract 27)
42. Uehling DT, Hopkins WJ, Beierle LM, Kryger JV, Heisey DM. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: extended phase II clinical trial. J Infect Dis. 2001; 183 (suppl.): S81-S83.
43. Ruben FL, Dearwater ST, Norden CW. Clinical infections in the noninstitutionalized geriatric age group: methods utilized and incidence of infections. Am J Epidemiol. 1995; 141: 145-157.
44. Nicolle LE. Urinary infections in the elderly: symptomatic or asymptomatic? Int J Antimicrob Agents. 1999; 11: 265-268.
45. Hamilton-Miller JMT. Issues in urinary tract infections in the elderly. World J Urol. 1999;17:396-401.
46. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, Fingold S. Pyuria among chronically incontinent but otherwise asymptomatic nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 420-423.
47. Tzias V, Dontas AS, Petrikkos G, et al. Three-day antibiotic therapy in bacteriuria of old age. J Antimicrob Chemother. 1990; 26: 705-711.
48. Loeb M, Simor AE, Landry L, et al. Antibiotic use in Ontario facilities that provide chronic care. J Gen Intern Med. 2001; 16: 376-383.

Иремашвили В.В.