Некоторые вопросы диагностики и фармакотерапии заболеваний предстательной железы

Проблема роста количества заболеваний предстательной железы имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку эта группа заболеваний все больше охватывает мужскую часть населения как пожилого, так и репродуктивного и самого трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). За последние десятилетия отмечается увеличение в общей мировой популяции доли лиц старшего возраста. В России число пожилых людей приближается к 50 млн., что составляет пятую часть населения. Распространенность заболеваний предстательной железы (ПЖ) увеличивается и в связи со старением популяции. Так, если в возрасте 50 лет доброкачественной гиперплазией предстательной железы страдает 50% мужчин, то в возрасте 80 лет - 88%, а хронический простатит встречается вплоть до 80 лет.

Как известно, двумя наиболее частыми болезнями ПЖ являются простатит и доброкачественная гиперплазия.

Простатитом страдают, по различным данным, 30-58% мужчин, и он является причиной примерно четверти всех обращений мужчин с урогенитальными расстройствами. Согласно классификации 1995 г., предложенной Национальным институтом по проблемам диабета, питания и болезням почек при Институте здоровья США, выделяют следующие формы простатита: острый бактериальный простатит (частота этого вида составляет 5-10%); хронический бактериальный простатит (6-10%, по данным отечественных авторов, 8-35%); синдром хронической тазовой боли - воспалительный и невоспалительный (80-90%), и бессимптомный воспалительный простатит.

В этиологии простатитов выделяют две группы действующих факторов - инфекционные и застойные.

Установлено, что этиологически значимыми микроорганизмами при простатите являются бактерии семейства Enterobacteriacea, (E. coli, Kiebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др.), Pseudomonas spp. К вероятным возбудителям относят Enterococcus faecalis, а к возможным - C. trachomatis, U. urealiticum, S. aureus, S. saprophyticus, Trichomonas spp., Anaerobes, Candida spp. Именно хламидии, уреаплазму, анаэробные бактерии, грибы, трихомонады считают возможным причинным инфекционным агентом бактериального простатита. У больных с иммунными нарушениями и ВИЧ-инфицированных простатит может быть обусловлен, помимо Candida spp., и редко встречающимися Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma capsulatum. Продолжаются дискуссии о роли микоплазм, микобактерий, коринебактерий, и обсуждается также значение гонококков. Причем, у пациентов молодого возраста существенное значение в этиологии простатита имеют гонококки и хламидии, в то время как у пациентов старше 35 лет заболевание в основном вызывается типичными грамотрицательными бактериями. Количество вирусных простатитов особенно возрастает во время эпидемий гриппа.

Второй группой этиологических факторов, являются застойные, способные вызвать развитие застойного или конгестивного простатита. В качестве причин можно назвать отсутствие регулярности в половой жизни, прерванное половое сношение, половые излишества и извращения, половую абстиненцию.

Если острый бактериальный простатит характеризуется острым началом с повышением температуры тела (до 39°С и более), ознобом, выраженными болевым синдромом и симптомами гнойной интоксикации, нарушением мочеиспускания и другими яркими характерными симптомами, такими как увеличение предстательной железы, пастозность и резкая болезненность ее при пальпации, то хронический простатит (ХП) может протекать со скудной клинической симптоматикой. ХП обычно не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой и репродуктивной функций. Несмотря на то, что ХП известен медицине более ста лет, он все еще остается недостаточно изученным заболеванием, в связи с чем возникают большие трудности при диагностике.

Диагностика основывается на сборе анамнеза, оценке симптоматики (с использованием шкал оценки симптоматики), осмотре, лабораторных и инструментальных методах исследования.

Очень важно пальцевое ректальное исследование предстательной железы, при котором оценивают величину, форму простаты, ее симметричность, консистенцию, границы, состояние поверхности, срединной бороздки, семенных бугорков, окружающих тканей и степень болезненности.

Определяющее значение в диагностике простатитов принадлежит лабораторным методам обследования, которые включают:

• общий анализ крови, серологические методы и ПЦР-диагностику для исключения атипичной внутриклеточной инфекции;
• общий анализ мочи, посев средней порции мочи, микроскопическое исследование секрета ПЖ, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета ПЖ (тест Meares-Stamey), а также бактериоскопию мазков из уретры для обнаружения гонококков.

Из инструментальных методов возрастает роль УЗИ с использованием ректальных датчиков, что позволяет точно исследовать ПЖ, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы.

Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, что позволяет рано обнаружить признаки инфравезикальной обструкции при простатитах и осуществлять динамическое наблюдение [Н.А. Лопаткин, 1998]. Однако идеальным методом, способным диагностировать инфравезикальную обструкцию и визуально продемонстрировать ее уровень, считается видеоуродинамическое исследование давления/потока. Расширенное уродинамическое обследование с измерением давления закрытия уретры актуально у пациентов с синдромом хронической тазовой боли, у которых не выявлено возбудителя.

Пункционная биопсия простаты используется в исключительных случаях, с целью обнаружения внутриклеточных возбудителей или с исследовательской целью, оставаясь в основном методом дифференциальной диагностики.

Больным старше 45 лет целесообразно проводить определение уровня общего простатоспецифического антигена (ПСА) с целью ранней диагностики рака ПЖ, однако данный параметр не имеет диагностического значения при простатите. Чаще всего уровень ПСА повышается при остром простатите и абсцессе предстательной железы, реже - при хроническом простатите.

Возможно применение прочих специальных методов обследования (рентгенологический, компьютерная томография, КТ магнитно-ядерный резонанс, исследование ферментов ПЖ, эндоскопические исследования, определение иммунологического и гормонального профиля и т.д.) по показаниям.

Лечение любых форм простатитов должно быть комплексным и направленным на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты.

Из общих рекомендаций выделяются седативная терапия и диета с исключением алкоголя, острой пищи.

Антибактериальная терапия является ведущим методом лечения простатита при всех его формах, кроме синдрома хронической тазовой боли невоспалительного характера и бессимптомного воспалительного простатита. При выборе режима антибактериальной терапии необходимо учитывать полиэтиологичность заболевания и проникновение антибиотиков в ткань предстательной железы. Наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет предстательной железы обладают фторхинолоны, несколько меньшим - ко-тримоксазол и доксициклин. Однако препаратами выбора следует признать фторхинолоны, активные в отношении грамотрицательных бактерий, атипичных внутриклеточных микроорганизмов и способные воздействовать на бактерии в биологических пленках. С появлением фторхинолонов III (левофлоксацин, спарфлоксацин) и IV поколений (моксифлоксацин) сделан новый шаг в терапии бактериальных простатитов, обусловленных грамположительными и анаэробными микроорганизмами. При остром простатите необходима длительная антибактериальная терапия - в течение, как минимум, 4 недель с последующим бактериологическим контролем. При сохранении в анализе мочи пиурии или бактериурии более 103 КОЕ/мл в третьей порции мочи и секрете простаты при пробе по методу Meares - Stamey необходим повторный курс антибактериальной терапии в течение 2-4 недель. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии хронического бактериального простатита и воспалительного синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед. (после установления предварительного диагноза). В случае СХТБ назначение антимикробной терапии осуществляется с надеждой на избавление от скрытой атипичной или не обнаруженной по тем или иным причинам бактериальной инфекции. После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно до 4-6 недель только при положительном результате микробиологического исследования секрета ПЖ, взятого до начала лечения или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов [1]. При сохранении симптоматики от продолжения антимикробной терапии отказываются. При обнаружении атипичных внутриклеточных микроорганизмов возможно назначение антимикробных препаратов из групп макролидов и тетрациклинов.

Очевидна необходимость применения и других методов лечения. Для обеспечения оттока гнойно-воспалительного отделяемого из выводных протоков ацинусов ПЖ используется ее пальцевой массаж (только при ХП, при остром процессе массаж противопоказан!).

Распространение получили физиотерапевтические средства, доказавшие свою эффективность: электростимуляция ПЖ модулированными токами накожными или ректальными электродами; термотерапия в различных вариантах (в т.ч. высокочастотная термотерапия); магнитотерапия; микроволновая СВЧ-терапия; инфракрасная лазерная и лазеромагнитная терапия. Физическое воздействие улучшает кровообращение в ПЖ, а некоторые из этих методов обладают противовоспалительным, спазмолитическим, обезболивающим, противоотечным и множеством других действий, а также способностью к потенцированию и пролонгированию действия медикаментов.

Целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов - ингибиторов циклооксигеназы-2 per rectum. Эти препараты уменьшают содержание простагландинов в сперме и моче, снижают повышенную болевую чувствительность и уменьшают отек ПЖ.

Также отечественные специалисты, относительно часто, используют препараты, корригирующие процессы иммунитета, и ферментные препараты при ХП.

Новый подход в лечении ХП и СХТБ - использование a1-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин), которые при приеме в течение не менее 6 месяцев существенно уменьшают болевой синдром, увеличивают максимальную объемную скорость потока мочи и улучшают качество жизни больных. Действие этих препаратов является этиопатогенетическим и основано на блокировании постсинаптических нервных путей.

Для лечения простатита широко используется также фитотерапия, о которой будет рассказано позже.

Теперь перейдем к рассмотрению доброкачественной гиперплазии ПЖ (ДГПЖ), самому частому урологическому заболеванию у мужчин в пожилом и старческом возрасте, смертность от которого в индустриальных странах Европы составляет 30 на 100000 населения. ДГПЖ представляет собой увеличение предстательной железы, связанное с усиленным клеточным ростом.

Этиология заболевания изучена недостаточно. К установленным факторам риска относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек. Раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени не являются этиологическими факторами ДГПЖ [2].

Развитие ДГПЖ приводит к нарушению функции нижних мочевыводящих путей, проявляющемуся в виде обструктивных (вялая струя мочи; прерывистое, затрудненное мочеиспускание и увеличение его времени; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; задержка мочи) и ирритативных (императивные позывы к мочеиспусканию; мочеиспускание малыми порциями, его учащение в дневное и ночное время; невозможность удержать мочу при возникновении позыва) симптомов. Также клиническую картину ДГПЖ определяют увеличение размеров ПЖ и возникновение дисфункции мочевого пузыря.

В соответствии с современными представлениями диагностическая программа у больных с ДГПЖ должна включать:

• обязательные исследования - сбор анамнеза; использование 35-балльной шкалы I-PSS для количественной оценки симптомов и 6-балльной шкалы оценки качества жизни QOL, заполнение дневника мочеиспусканий; физикальное обследование; пальцевое ректальное исследование ПЖ и семенных пузырьков; общий анализ мочи; с целью оценки морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей определение уровней мочевины, креатинина сыворотки крови и применение рентгеновских или радиоизотопных методов обследования; анализ сыворотки крови на простатоспецифический антиген (в норме не должен превышать 3-4 нг/мл), а в случае необходимости определение его фракций;
• рекомендуемые исследования - урофлоуметрия, позволяющая количественно оценить зависимость объемной скорости потока мочи от времени в процессе мочеиспускания, и ультразвуковое определение наличия и количества остаточной мочи (RV);
• факультативные методы - комбинированное уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование ПЖ, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС), экскреторная урография, уретроцистоскопия.

В программу обследования при ДГПЖ могут быть также включены морфологическое исследование ПЖ посредством ее биопсии ректальным или промежностным путем, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

После получения данных обследования решается вопрос о наличии у пациента показаний к назначению медикаментозного лечения. Фармакотерапию следует применять у больных ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, пациентам с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению и отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам [3]. Задачами лечения являются устранение интравезикальной обструкции (или ее уменьшение), что обеспечивает улучшение качества жизни больного, уменьшение или остановка гиперплазии простаты.

В настоящее время существует большое количество препаратов для лечения ДГПЖ, используемых как для монотерапии, так и в комплексе. Однако, получили широкое распространение и доказали свою эффективность при минимальном риске осложнений финастерид, b-адреноблокаторы и фитотерапевтические средства.

Фермент 5 a-редуктаза II типа вызывает превращение тестостерона после поступления в клетки ПЖ в более активную форму - дигидротестостерон, активизирующий процесс клеточной пролиферации в простате. Финастерид ингибирует этот фермент, что приводит к снижению уровня дигидротестостерона в сыворотке крови приблизительно на 70%, а в простате - на 85-90%. Благодаря индуцированному финастеридом включению механизмов апоптоза происходит остановка, а затем и редукция гиперпластического роста железистого эпителия ацинусов и стромы простаты. Таким образом, целью андрогенной блокады является уменьшение размеров ПЖ и снижение сопротивления потоку мочи. Объем простаты сокращается на 3-м месяце лечения в среднем на18%, а на 6 месяце - на 27%. Максимальная скорость потока мочи через 6 месяцев увеличивается на 2,6 мл/с. Риск развития острой задержки мочи снижается на 57%, а необходимость оперативного лечения любого типа - на 55% и более [4]. Через 6 месяцев также отмечается снижение уровня простатического специфического антигена приблизительно на 50% [5]. Клинический эффект при применении финастерида наступает не ранее 3-го месяца от начала приема. Продолжительность лечения должна быть не менее 6 месяцев и может доходить до 5-6 и более лет. Как правило, данный препарат назначается больным со значительным увеличением размеров ПЖ и умеренной выраженностью обструктивной симптоматики.

У 70% больных хорошие результаты дает использование a-адреноблокаторов (a-АБ). Они преимущественно применяются на ранней стадии развития ДГПЖ, когда еще нет остаточной мочи и значительной обструкции, а имеют место выраженная дневная и ночная поллакиурия, а также императивные позывы на мочеиспускание. a-адреноблокаторы - это первая линия медикаментозной терапии у больных с симптоматической ДГПЖ.

a-адренорецепторы (a-АР) локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме предстательной железы. ДГПЖ приводит к увеличению активности симпатических нервных волокон и стимуляции a-АР, что влечет за собой повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры, ПЖ и развитие обструкции динамического типа. Процесс гиперплазии развивается преимущественно за счет стромального компонента ПЖ (отношение строма/железистый эпителий увеличивается с 2:1 до 5:1). Именно строма содержит до 60% гладкомышечных волокон, являющихся точкой приложения a-адреноблокаторов.

При ДГПЖ назначение a1-АБ приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что, в свою очередь, проявляется уменьшением уретрального сопротивления и, как следствие - интравезикальной обструкции. В настоящее время при лечении больных ДГПЖ с успехом применяются селективные a1-АБ: празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин. При сравнительном анализе результатов лечения различными a-АБ доказано, что их эффективность идентична: наблюдается уменьшение симптомов ДГПЖ в среднем на 50-60% (60-75%), увеличивается максимальная скорость потока мочи - на 30-47%, снижается количество остаточной мочи примерно на 50%. Достоверного изменения объема ПЖ, уровня ПСА, а также снижения риска необходимости хирургического вмешательства при лечении указанными лекарственными средствами не продемонстрировано. При длительном приеме препаратов отмечается уменьшение частоты возникновения острой задержки мочи. Симптоматическое улучшение и динамика объективных показателей обычно наблюдаются в первые 2-4 недели применения a1-АБ и сохраняются в течение последующего лечения. Если положительного эффекта не удается достичь через 3 месяца, то дальнейшее использование этих препаратов является бесперспективным и необходимо решить вопрос о выборе другого метода лечения ДГПЖ. Частота возникновения побочных эффектов зависит от дозы препарата и длительности его приема.

Фитотерапевтические средства занимают далеко не последнее место в фармакотерапии как ДГПЖ, так и простатита. Назначение лекарств растительного происхождения оптимально у больных хроническим простатитом, ДГПЖ с умеренно выраженной интравезикальной обструкцией при незначительном увеличении предстательной железы в размерах и как альтернатива длительному динамическому наблюдению.

Фитопрепараты - лекарственные средства, получаемые из растительного сырья, целого растения или его экстракта. Если в начале XX столетия в России они составляли 80% всех используемых лекарственных средств, то на сегодня - всего 30-40%. Однако сейчас во всем мире наблюдается увеличение частоты применения фитопрепаратов (только в США стоимость их продаж составляет 1,5 млрд. долларов). Популярность фитопрепаратов понятна: больные стремятся предотвратить или отсрочить операцию, препараты безвредны и, как правило, безрецептурны и не дороги. Кроме того, пациенты склонны верить в то, что натуральные экстракты должны содержать еще не изученные полезные ингредиенты.

В настоящее время существуют объективные сложности разработки рекомендаций по применению фитопрепаратов в связи с тем, что большинство из них мультикомпонентны, изготовлены различными экстрактивными процедурами, которые предотвращают сравнение различных препаратов [6], а также в связи с кратковременностью проведенных исследований, вариабельностью их дизайна и множественностью механизмов действия. Необходимы дальнейшие исследования с использованием стандартизованных препаратов в долгосрочных плацебо-контролируемых, двойных слепых клинических испытаниях. С другой стороны, с позиции немецких урологов, при первичном обращении пациента с ДГПЖ отдается предпочтение в первую очередь фитопрепарату с точки зрения экономического фактора и положительного лечебного эффекта у ряда больных.

Наиболее часто используются растительные экстракты из Sabal serulata (Serenoa repens), Hypoxis rooperi, Pygenum africanum, Cucuibita реро, Echinacea purpurea, Populus tremula и другие. По предположениям, лечебное воздействие фитопрепаратов обусловлено антиандрогенным и антиэстрогенным действием, подавлением 5 a-редуктазы, ароматазы и факторов роста, ингибированием синтеза простагландинов, метаболитов 5-оксигеназы и арахидоновой кислоты. Также исследователи уделяют внимание содержанию в указанных средствах фитостеролов, механизм действия которых до конца не изучен. Не стоит забывать и об "эффекте плацебо". Фитопрепараты улучшают примерно у 60% больных субъективную оценку качества мочеиспускания и объективные параметры, такие как скорость мочевого потока и количество остаточной мочи после опорожнения. Об эффективности терапии судят не ранее, чем через 2-3 месяца после ее начала. Лечение растительными препаратами не связано с какими-либо серьезными побочными эффектами. Они хорошо переносятся подавляющим числом больных (88-96%), в том числе и лицами пожилого возраста.

Одним из представителей группы фитотерапевтических средств является Спеман. Спеман - это комплексный препарат, содержащий порошки и экстракты 9 различных лекарственных растений, благодаря которым, Спеман обладает простатотропным, противовоспалительным действиями, а также улучшает микроциркуляцию в ткани простаты и способствует улучшению сперматогенеза. Кроме того, препарат Спеман уменьшает застойные явления в ПЖ, снижает дизурические нарушения при ДГПЖ, улучшая качество жизни пациента, а также повышает подвижность сперматозоидов и уменьшает вязкость спермы, что немаловажно в лечении мужского бесплодия, неизбежно возникающего на фоне хронического простатита. При ДГПЖ препарат назначают в начальной дозе по 2 таблетки 2-3 раза в сутки с последующим уменьшением до поддерживающей дозы, при олигоспермии - 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 4-6 месяцев.

Таким образом, благодаря наличию в современных условиях широкого арсенала лекарственных средств и рациональному подходу можно добиться хорошей эффективности медикаментозной терапии заболеваний предстательной железы.

Литература:

1. Набер К., Бергман Б. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002; 4 (4): 347-63.
2. Сивков А.В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. - В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы М., 1997. - С. 67-83.
3. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Алгоритм обследования и лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, МГМСУ имени Н.А. Семашко.
4. Hald T. Urodynamics in benign prostatic hyperplasia: a survey. Prostatic supplement 1989;2:69-77.
5. Степанов В.Н., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Крохотина Л.В. - Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простатспецифического антигена (ПСА). Пособие для врачей. М., 1996. -17 с.
6. Перепанова Т.С. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с позиций доказательной медицины и фармакоэкономики, НИИ урологии Минздрава РФ, Москва, Consilium Medicum
7. Пытель Ю.А. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты // Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. Саратов, 1994. - С. 5-19.
8. Руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина. Т.2. М., 1998; с. 393-440.
9. Lowe FC, Ku JC. Phytotherapy in treatment of benign prostatic hyperplasia: A critical review. Urology 1996;48:12-20.
10. Гориловский Л.М. Лечение пермиксоном больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Клиническая геронтология. - 1997. - 3. - С. 40-42.
11. Madsen FA, Bruskewitz RC. Cystoscopy in the evaluation of benign prostatic hyperplasia. World J Urol 1995;13:14-6.
12. Lytton D. Interracial incidence of benign prostatic hyperplasia. In: Hinman F.Jr. (ed) Benign prostatic hypertrophy. Springer. New York, Berlin, Heidelberg. 1993, p. 22-6.
13. Meares EM, Stamey TA. Invest Urol 1968; 5: 492.
14. Пытель Ю.А., Винаров А.З. "Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы" В книге "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы" М., 1999, стр.21-37
15. Л.М. Гориловский. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М., 1997 - С. 10-18.
16. Пушкарь Д.Ю., Коско Д.В., Лоран О.Б. и соавт. Опыт применения финастерида и теразозина у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урол. и нефрол.-1995.-№4.-С. 32-35.
17. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed. A. Cockett et al.) - S.C.I. - Paris.- 1997.

Ефимова Е.В.