Клиническая картина доброкачественной гиперплазии простаты с позиции выбора оперативного лечения

Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Школьников М.Е., Буланцев Д.Ю.

Введение

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП), или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы, остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постоянное нарастание частоты ДГП – с 11,3% в возрасте 40–49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет [Н.А. Лопаткин и соавт.] [1] В возрасте 60 лет более чем у 50% мужчин возможно обнаружить морфологические признаки заболевания [Guess H., и соавт.] [2], а у более 40% мужчин в этом возрасте встречаются расстройства мочеиспускания или симптомы нижних мочевых путей (СНМП) [Chute C., и соавт.] [3]. Диагностике и лечению ДГП в современной урологии отводится одно из ведущих мест. «Золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих пор остается трансуретральная резекция простаты. Однако, по данным современных исследований, количество осложнений после оперативного лечения ДГП составляет в среднем 10–20% [4]. Одна из причин неудачи оперативного лечения является послеоперационное склерозирование и обструкция простатического отдела уретры. Но последующие исследования показали, что эта причина не является единственной. Неблагоприятные симптоматические результаты после оперативных вмешательств по поводу ДГП наблюдались в 5–35% случаев [5]. Очевидно, что результат оперативного лечения ДГП определяется не столько выбором метода операции, сколько подходом к определению показаний к оперативному лечению. Взаимоотношения между ДГП, инфравезикальной обструкцией (ИВО) и симптомами нижних мочевых путей достаточно сложны, поэтому не у всех больных ДГП встречаются СНМП и не у всех больных с СНМП выявляется ДГП. Этот вопрос является наиболее актуальным и требующим решения.

Определение показаний к оперативному вмешательству у больных ДГП является непростой задачей даже на современном этапе развития урологии.

Методы обследования, используемые при определении показаний к оперативному вмешательству

Клиническая симптоматика больного ДГП представлена СНМП, которые подразделяются на симптомы накопления (учащенное дневное мочеиспускание, ноктурия, императивные позывы, императивное недержание мочи) и симптомы опорожнения (слабая, прерывистая струя мочи, использование мышечных усилий для начала и поддержания мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, непроизвольная потеря мочи тотчас после окончания мочеиспускания).

Однако наиболее беспокоящими больного симптомами являются учащенное мочеиспускание, императивные позывы и ноктурия. Эти симптомы чрезвычайно снижают качество жизни больного.

Важным моментом при выборе оперативного метода лечения у больного ДГП является выявление ИВО и определение причины, вызывающей СНМП. Большинство больных страдают от СНМП, обусловленных ИВО, однако некоторые пациенты имеют ИВО и детрузорную гиперактивность (ДГ), которая проявляется непроизвольными сокращениями детрузора, другие ИВО и слабую сократительную способность детрузора (СССД). Очевидно, целью оперативного лечения ДГП следует считать не только устранение ИВО, но и избавление пациента от СНМП. Следовательно, своевременное определение наличия и степени инфравезикальной обструкции и ее взаимосвязи с функциональными нарушениями детрузора является наиболее важным критерием при выборе метода лечения больного ДГП.

Предоперационное обследование больного ДГП включает в себя сбор анамнеза, заполнение больным анкеты IPSS (международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты), пальцевое ректальное исследование, определение уровня простатоспецифического антигена, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование, урофлоуметрию, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. При необходимости выполняется комбинированное уродинамическое исследование, уретрография, экскреторная урография.

Симптомы нижних мочевых путей

Оценка выраженности симптомов является важной при определении показаний к оперативному лечению. В настоящее время международным стандартом стала шкала оценки симптомов IPSS. С помощью IPSS симптомы разделяют на три категории: легкие – 0–7 баллов, средние – 8–19 баллов, тяжелые – 20–35. Многочисленные исследования показали, что такие параметры, как максимальная скорость потока мочи, объем остаточной мочи, объем простаты, степень инфравезикальной обструкции, слабо коррелировали с данными IPSS [6,7]. Поэтому показания к оперативному лечению не могут быть установлены только на основании оценки СНМП. Однако IPSS хорошо отражает влияние заболевания на качество жизни больного.

Измерение уровня креатинина

ДГП может вызывать расширение верхних мочевых путей и нарушение функции почек. У больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу ДГП, в 15–30% случаев наблюдалась азотемия. Проведенные исследования показали, что у больных ДГП, имеющих СНМП и компенсированное мочеиспускание, риск развития почечной недостаточности – менее 1% [8]. Альтернативой исследования уровня креатинина может являться ультразвуковое исследование верхних мочевых путей.

Общий анализ мочи

Несмотря на то, что наиболее частой причиной СНМП является ДГП, их также может вызывать инфекция нижних мочевых путей, рак мочевого пузыря, рак простаты.

Анатомические особенности простаты

Ряд крупномасштабных исследований продемонстрировал слабые корреляции между объемом простаты и ИВО. ИВО была выявлена у 90% мужчин с объемом простаты более 80 см3, а при объеме менее 40 см3, только у 32% обследованных [9,10]. Тем не менее при объемах простаты между 30–60 см3 использование только данного параметра не может служить достоверной оценкой ИВО.

Следует особо отметить, что в ряде случаев развитие доброкачественной гиперплазии происходит с распространением узлов (средней доли простаты) в просвет мочевого пузыря. При наличии внутрипузырного роста клиническая картина ДГП характеризуется неблагоприятным течением и сопровождается быстрым нарастанием обструктивных проявлений и ранним вовлечением в патологический процесс верхних мочевых путей. Кроме того, в данной ситуации оказывается неэффективной консервативная терапия.

Урофлоуметрия

Объемная скорость потока мочи является суммарным показателем тонуса детрузора и сопротивления в пузырно–уретральном сегменте, поэтому низкая скорость потока мочи не всегда указывает на ИВО, а нормальная – на ее отсутствие. С помощью урофлоуметрии затруднительно дифференцировать сниженную сократительную способность детрузора от ИВО. У мужчин с Qmax менее 10 мл/с примерно в 80–90% наблюдается ИВО. У пациентов c Qmax=10–14 мл/с ИВО выявлена в 50–60% случаев, а при Qmax более 15 мл/с ИВО была выявлена лишь в 1/3 наблюдений [11,12]. Эти данные указывают на то, что проведение урофлоуметрии не всегда достаточно для выявления ИВО.

Остаточная моча

Многие урологи приравнивают понятия ИВО и объема остаточной мочи. Однако, как и при исследованиях скорости потока мочи, увеличение объема остаточной мочи может отражать слабую сократительную способность детрузора. Большой объем остаточной мочи (>200 мл) может указывать на нарушение функции детрузора, что в дальнейшем может явиться причиной неудовлетворительного результата после оперативного лечения. Важно отметить, что количество остаточной мочи у одного и того же больного может варьироваться в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря, на фоне переполнения которого возможно появление остаточной мочи даже у тех больных, у которых она ранее отсутствовала. Вместе с тем, как уже было отмечено ранее, не существует прямой зависимости между объемом остаточной мочи и степенью обструкции при ДГП [11], поэтому данный критерий не может приниматься в качестве основного при диагностике ИВО.

Комбинированное уродинамическое исследование

Комбинированное уродинамическое исследование является инвазивным исследованием и выполняется в два этапа: сначала производится цистометрия наполнения, затем исследование «давление/поток» с одновременной электромиографией сфинктера уретры. Цистометрия наполнения – это регистрация взаимосвязи объема мочевого пузыря и давления в нем во время его наполнения. Во время наполнения мочевого пузыря показатели цистометрии позволяют оценить резервуарную функцию детрузора, его эластические свойства и чувствительность. Появление неконтролируемых сокращений при цистометрии свидетельствует о наличии детрузорной гиперактивности. Исследование «давление/поток» включает в себя одновременную запись внутрипузырного, абдоминального давления и скорости потока мочи. Одновременно проводят запись электромиографической активности сфинктера уретры. Исследование «давление/поток» позволяет определить степень ИВО и силу сокращения детрузора.

С помощью неинвазивного исследования скорости потока мочи возможно заподозрить наличие ИВО, в то время как с помощью исследования «давление/поток» можно определить степень ИВО и выявить пациентов, у которых низкая скорость потока мочи является следствием слабой сократительной способности детрузора. Несмотря на то, что исследование «давление/поток» является единственным средством точно выявляющим ИВО, продолжаются дискуссии о его роли в прогнозе результатов оперативного лечения. Исследование, проведенное на нашей кафедре, показало, что выполнение комбинированного уродинамического исследования позволяет определить причины СНМП, улучшить отбор больных для оперативного вмешательства. Исследование «давление/поток» рекомендовано выполнять перед оперативным вмешательством больным моложе 50 лет; больным старше 80 лет; при объеме остаточной мочи >300 мл; подозрении на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря; больным, которым планируется повторное оперативное вмешательство, и больным, перенесшим оперативное вмешательство на органах области таза. [13]

Абсолютные показания к оперативному вмешательству

Наиболее частым показанием к оперативному вмешательству являются выраженные СНМП, рефрактерные к медикаментозной терапии. Следующие осложнения ДГП являются абсолютными показаниями к оперативному вмешательству.

Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка мочеиспускания является частым поводом для хирургического лечения, особенно в тех случаях, когда периодическая катетеризация в сочетании с приемом a–блокаторов не приводит к восстановлению мочеиспускания. Следует рекомендовать хирургическое лечение больным с повторными острыми задержками мочеиспускания даже в тех случаях, когда они легко устраняются однократными катетеризациями.

Нарушение уродинамики верхних мочевых путей и нарушение функции почек

Если нарушение обусловлено наличием хронической задержки мочи и сопровождается признаками почечной недостаточности, то на первом этапе лечения рекомендуется дренировать мочевой пузырь в течение 1–3 месяцев для восстановления функции почек, а затем выполнить оперативное вмешательство. Однако при сдавлении мочеточников в нижней трети, вызванном ретротригональным ростом аденоматозных узлов, дренирование мочевого пузыря может быть неэффективным, в связи с чем показания для удаления гиперплазии предстательной железы должны ставиться как можно раньше.

Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей

Эта группа включает в себя больных, страдающих периодическими обострениями воспалительного процесса в мочевых путях, трудно поддающегося консервативному лечению. Нередко такие воспалительные процессы осложняются возникновением фосфатных камней, что делает оперативное лечение неизбежным.

Камни мочевого пузыря

Появление камней в мочевом пузыре в большинстве случаев является следствием ИВО. Чаще всего камни состоят из мочевой кислоты. После устранения препятствий к оттоку мочи при сохранившейся биохимической ситуации камни не образуются, так как кристаллы мочевой кислоты удаляются при мочеиспускании.

Макрогематурия

У некоторых больных ДГП периодически возникают эпизоды макрогематурии с образованием сгустков крови и нередко с тампонадой мочевого пузыря этими сгустками. В большинстве случаев с таким осложнением удается справиться посредством эвакуации сгустков и коагуляции кровоточащих сосудов.

Обсуждение

Дискуссии о выборе оперативной или консервативной тактики лечения ДГП и времени назначения оперативного вмешательства не прекращаются. До сих пор остается нерешенным вопрос о тактике лечения больных ДГП, имеющих функциональные нарушения детрузора. Применение комплексного уродинамического исследования подтвердило факт того, что не все больные c жалобами на учащенное, затрудненное мочеиспускание имеют ИВО. Проведенные исследования подтвердили, что при применении классических методов обследования больных с ДГП, таких как ультразвуковое исследование, урофлоуметрия, рентгенологические методы, затруднительно подтвердить или опровергнуть наличие ИВО и оценить функцию детрузора. Одной из причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения являются функциональные нарушения детрузора, не связанные с ИВО и не выявляемые с помощью стандартных методов обследования. Не вызывает сомнения, что у пациентов имеющих ИВО, наблюдаются лучшие результаты после оперативных вмешательств по поводу ДГП. Преимущества в результатах при сравнении с пациентами, не имеющими ИВО, в среднем составили 15–30% [14]. Тем не менее у пациентов с ИВО, не всегда наблюдаются хорошие послеоперационные результаты (положительные результаты у 79–93%), и напротив, пациенты без ИВО не всегда имеют отрицательные результаты (положительные результаты у 55–78%) [15]. В другом исследовании было показано, что у больных с низкой степенью ИВО в сочетании с детрузорной гиперактивностью отмечалось сохранение СНМП после ТУРП [16]. Мнения исследователей разделились в выборе метода лечения больных, имеющих СССД. Так, было показано, что выполнение ТУРП у больных с СССД не приводило к восстановлению функции детрузора [17]. Взаимоотношения между уродинамическими показателями, исходом оперативного лечения, устранением СНМП и качеством жизни больного до сих пор остаются противоречивыми [18].

Заключение

Показания к оперативному лечению по поводу ДГП определяют индивидуально и строят на сочетании нескольких факторов, таких как эффективность консервативной терапии, анатомо–функциональные особенности простаты и мочевого пузыря, общий соматический статус больного и его возраст. Оперативное лечение показано больным, прогноз течения заболевания у которых, по данным обследования, не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от применения консервативных методов.

Литература

1. Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Москва. 1999.
2. Guess H., Arrighi H., Metter E. Cumulative prevalence of prostatism matches the autopsy prevalence of bening prostatic hyperplasia. Prostate 17: 241–246, 1990.
3. Chute C., Panser L., Girman C. The prevalence of prostatism: a population–based survey of urinary symptoms. J Urol 150: 85–89, 1993.
4. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T., Peters P.C. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J. Urol. 2002; 167: 5–9.
5. Nitti V.W., Young K., Combs A.J. Voiding dysfunction following TURP: symptoms and urodynamic findings. J. Urol. 1997; 157 (2): 600–3.
6. Ezz E.l., Din K., Kiemeney L.A., de Wildt M.J., Debruyne F., Rosette J.J. Correlation between uroflowmetry, prostate volume, postvoid residual and LUTS as measured by IPSS. Urology 1996; 48: 393–7.
7. Hakenberg O.W., Pinnock C.B., Marshall V.R. Does evaluation with IPSS predict the outcome of transurethral resection of the prostate? J. Urol. 1997; 158: 94–9.
8. McConnell JD, Roehborn CG, Bautista OM, Andriole Jr GL, et al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long–term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387–98.
9. Eckhardt M.D., van Venrooij G.E., Boon T.A. Interactions between prostate volume, filling cystometric estimated parameters and data from pressure–flow studies in 565 men with lower urinary tract symptoms suggestive of BPH. Neurourol. Urodyn. 2001; 20: 579–590.
10. Rosier PFWM, de la Rosette JJMCH. Is there a correlation between prostate size and bladder–outlet obstruction? World J Urol 1995;13: 9–13.
11. Abrams P. Objective evaluation of bladder outlet obstruction. Br. J. Urol. 1995; 76 (Suppl 1): 11–5.
12. Reynard J.M., Yang Q., Donovan J.L. et al. The ICS–BPH Study: uroflowmetry, LUTS and bladder outlet obstruction. Br. J. Urol. 1998; 82: 619–23.
13. Madersbacher S., Gerasimos A., Nordling J., Sanz C.R., Eberton M., Rosette J.J. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow–up of men with LUTS suggestive of BPO (BPH Guidelines). Eur. Urol. 2004; 46: 547–554.
14. Rodrigues P, Lucon A.M., Freire G.C., Sami A. Urodynamic pressure–flow studies can predict clinical outcome after transurethral prostatic resection. J. Urol. 2001; 165: 499–502.
15. van Venrooij G.E., Harm H.E., van Melick H.H., Boon T.A. Comparison of outcomes of transurethral prostate resection in urodynamically obstructed versus selected urodynamically unobstructed or equivocal men. Urology 2003; 62: 672–676.
16. Machino R., Kakizaki H., Ameda K., Shibata T., Tanaka H., Matsuura S., Koyanagi T. Detrusor instability with equivocal obstruction: a predictor of unfavorable symptomatic outcomes after TURP. Neurourol. Urodyn. 2002; 21: 444–9.
17. Thomas A.W., Cannon A., Bartlett E., Ellis–Jones J., Abrams P. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the influence of detrusor underactivity on the outcome after TURP with a minimum 10–year urodynamic follow–up. Br. J. Urol. 2004; 93: 745–50.
18. Porru D., Jallous H., Cavalli V., Sallusto F., Rovereto B. Prognostic value of a combination of IPSS, flow rate and residual urine volume compared to pressure–flow studies in the preoperative evaluation of symptomatic BPH. Eur. Urol. 2002; 41: 246–9.