Применение метода биологической обратной связи в лечении детей с нарушениями мочеиспускания

Расстройства мочеиспускания остаются одной из актуальных и окончательно не решенных проблем в педиатрии. Это связано как с распространенностью патологии (около 10% детского населения, 50-60% - среди больных нефро-урологического профиля) и многообразием причин, обусловливающих нарушения мочеиспускания, так и с тем, что их роль в возникновении и поддержании пузырно-мочеточникового рефлюкса, инфекции мочевых путей часто является ведущей.

Расстройства мочеиспускания - патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. Необходимо подчеркнуть, что эта проблема касается не только самого пациента, но и его микроокружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания. Тем более описанный комплекс проблем актуален для детей, особенно в определенные, "критические" с точки зрения психофизиологических изменений периоды (в преддошкольном, дошкольном и школьном периоде, при вовлечении ребенка в новую социальную группу - детский сад, школьный коллектив, в пре- и пубертатном периоде).

В подавляющем большинстве случаев нарушения мочеиспускания обусловлены не аномалиями строения мочевыводящих путей и анатомическими дефектами в нервной системе, а задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта.

Мочеиспускание является сложным актом, представляющим собой умение активно сокращать и расслаблять наружный уретральный сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную активность и тем самым регулировать позыв и задерживать (при необходимости) опорожнение мочевого пузыря. В основе дисфункций мочеиспускания лежит недостаточность координации активности детрузора, шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера уретры. Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) - это собирательное понятие, обьединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражения нервной системы на различных уровнях (от коры головного мозга до интрамурального аппарата мочевого пузыря).

Учитывая рефлекторную активность мочевого пузыря, состояние его адаптации, выделяют четыре типа недержания мочи (НМ): стрессовое недержание мочи - непроизвольное (без позыва), подтекание мочи во время физической нагрузки, при кашле, смехе, изменении положения тела и других состояниях, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Наиболее частой причиной стрессового НМ является ослабление мышц тазового дна, вследствие чего при увеличении внутрибрюшного давления сила, передающаяся на мочевой пузырь, становится больше силы, передающейся на уретру. Это приводит к превышению внутрипузырного давления над уретральным и, как следствие - к подтеканию мочи.

Императивное недержание - непроизвольное подтекание мочи с предшествующим ощущением сильного неудержимого позыва на мочеиспускание. Этот тип недержания мочи, как правило, связан с непроизвольным сокращением детрузора, а само состояние определяется, как нестабильность детрузора (гиперрефлекторный мочевой пузырь). При смешанном недержании мочи отмечается сочетание симптомов. Недержание от переполнения - непроизвольное, по каплям, подтекание мочи при перерастянутом мочевом пузыре и наличии большого количества остаточной мочи.

Лечение НМП, оптимальное для каждого конкретного пациента, можно подобрать только в случае максимально полного нефроурологического и уродинамического обследования. В настоящее время лечение НМП проводится в трех основных направлениях: фармакологическом, хирургическом (у детей используется редко) и немедикаментозном. Фармакологическое лечение используется для снижения числа непроизвольных сокращений детрузора и повышения уретральной резистентности. Базовыми фармакологическими средствами, применяемыми при лечении гиперреактивного мочевого пузыря (наиболее частой его дисфункции) являются атропин и препараты его группы. Однако применение атропина ограничено в связи с выраженностью системных побочных эффектов. Побочные эффекты при применении селективных М-холинолитиков (оксибутинин, троспия хлорид) значительно реже, но также отмечаются. Обладающий же минимальными побочными реакциями М-холинолитик последнего поколения толдеродин - дорог и требует длительного (4-6 мес) назначения.

Необходимо отметить, что у части детей мочевой пузырь не чувствителен к действию антихолинэргических препаратов. В настоящее время наибольшие перспективы связаны с немедикаментозными методами лечения НМП. К ним относятся: спланированный режим мочеиспусканий, физиотерапевтические методы, терапия с использованием принципов биологической обратной связи.

В основу современной методики лечения дисфункций мочевого пузыря с помощью аппаратных комплексов биологической обратной связи положена система упражнений для изолированной тренировки мышц тазового дна.

Таким образом, недержание мочи в подавляющем большинстве случаев является показанием для применения методов БОС в комплексной терапии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, так как позволяет увеличить активность и сократительную способность произвольного уретрального сфинктера, а в результате анально-детрузорных и уретрально-детрузорных рефлексов достигается нормализация деятельности детрузора.

Метод биологической обратной связи (biofeedback, БОС) - современный высокоэффективный немедикаментозный метод, при котором используется сочетанное воздействие методов миотренинга, направленное на повышение тонуса мышц тазового дна и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. При проведении сеансов больные обучаются контролировать изменения состояния мышц тазового дна.

Для повышения эффективности метода нами в состав сеансов включены процедуры по выработке у пациентов диафрагмально-релаксационного типа дыхания (ДРД), позволяющие обучить ребенка произвольно управлять мышцами передней брюшной стенки для дальнейшего исключения их из работы.

В процессе лечения одним из важных факторов является мотивация, поэтому для тренировки методом БОС-терапии у детей в качестве подкрепляющего видеоряда использовался набор игровых интерактивных сюжетов, что особенно важно для достижения общей нервно-мышечной релаксации, при которой создаются оптимальные условия для эффективной выработки необходимых центральных программ координированной работы мышц, ответственных за удержание мочи. Кроме того, сеансы миотренинга (БОС-терапия "Мио") способствуют улучшению кровоснабжения органов малого таза и мышц промежности.

Необходимо отметить, что к преимуществам данного метода относятся неинвазивность и активное участие пациента в лечебном процессе с применением игровых сюжетов, что важно как фактор заинтересованности, особенно в детско-подростковом возрасте, удобство демонстрации испытуемому его собственных успехов, легкость смены стратегий регуляции. В отличие от преимущественно симптоматического характера фармакотерапии в рамках традиционных подходов к лечению нарушений мочеиспускания главной целью БОС-терапии является восстановление нормальной деятельности регуляторных систем организма, что приводит к устранению патологических симптомов и улучшению качества жизни.

БОС-терапия позволяет пациентам развивать способность к произвольному (на первых этапах, в дальнейшем - непроизвольному) управлению мышцами тазового дна, а опосредованно - функциями мочевого пузыря, при участии самого пациента, что позволяет повысить самооценку и в большей степени нивелировать негативное влияние среды, как этиологического фактора в развитии основного заболевания.

Существенным положительным моментом метода БОС является то, что приборы БОС не оказывают никакого физико-химического влияния на организм, являясь только регистраторами происходящих физиологических процессов.

Абсолютных противопоказаний для использования БОС-терапии не существует. К относительным относятся: инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы в стадии обострения, органическое поражения ЦНС и грубая задержка нервно-психического развития, тяжелая сопутствующая патология, возраст детей до 5 лет.

Таким образом, большинство относительных противопоказаний в той или иной степени связаны с таким состоянием больного, при котором он физически или психически не может выполнять поставленную перед ним задачу.

Основная сложность процесса тренинга мышц тазового дна заключается в том, что большинство детей не способны сокращать эти мышцы изолированно, так как они являются анатомически скрытыми и вместо того, чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты (прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы), еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Задача изолированной тренировки группы мышц тазового дна может быть решена только при применении методов БОС-терапии, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Сеанс БОС-терапии строится по принципу чередования периодов работы и отдыха, что позволяет избежать переутомления и утраты интереса к занятию.

Для лечения больных с недержанием мочи по методу БОС-терапии мы использовали кабинет биологической обратной связи отечественного производства (аппаратно-компьютерный комплекс для функционального биоуправления с возможностью регистрации огибающих миограмм, частоты и ритма сердечных сокращений, частоты и характера дыхания). Для исследования электрогенеза мышц тазового дна нами использовались накожные одноразовые электромиографические (ЭМГ) электроды. Эти электроды применяются с программой "Мио". Одновременная регистрация активности мышц тазового дна и брюшной стенки позволяет дифференцировать их сокращения и предотвратить повышение внутрибрюшного давления при выполнении специальных упражнений.

Под нашим наблюдением в нефрологическом отделении ИДГКБ находилось 40 детей в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст - 10 лет), проводилось катамнестическое наблюдение через год после окончания лечения. В группе девочек было 31 (77%), мальчиков - 9 (33%). По типу нейрогенной дисфункции все дети были разделены на три группы: гиперрефлекторный тип - у 18 (45%), гипорефлекторный - у 21 (52%), детрузорно-уретральная диссинергия - 1 ребенок (2,5%). Отмечались следующие клинические проявления: энурез - у 21 (52%), дневное недержание мочи и императивные позывы на мочеиспускание - у 14 (35%), у 13 детей наблюдалась клиническая картина, характерная для гипорефлекторной дисфункции (редкие микции большими объемами мочи). У 12 детей (30%) отмечалось сочетание энуреза и дневного недержания мочи (главным образом - стрессового), у 10 (25%) - поллакиурия. По данным клинических и лабораторных исследований у всех больных были исключены инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящей системы в стадии обострения, органическая патология ЦНС и нижних отделов мочевой системы.

Уродинамическое исследование проводилось на отечественной системе СУРД-01 "Рельеф-М" (урофлоуметрия, цистометрия) и урофлоуметре Urodyn-1000.

Количество и структура (длительность, интенсивность и характер мышечного сокращения и расслабления) сеансов БОС-терапии составило от 10 до 20, в зависимости от особенностей клинико-инструментальных данных . Сеансы проводились ежедневно, длительность каждого сеанса составляла 45 минут. Лечебные сеансы проводились в два этапа: первый (20 минут) - обучение диафрагмально-релаксационному дыханию, второй (25 минут) - тренинг мышц тазового дна. После выписки из стационара, в зависимости от динамики основных клинико-инструментальных показателей, детям рекомендовалось проведение упражнений по тренингу мышц тазового дна самостоятельно в домашних условиях в течение 1-3 месяцев по индивидуально подобранной схеме.

Эффективность проводимой БОС-терапии оценивалась нами по динамике изменений клинических проявлений и показателей уродинамики. До начала лечения и после 10-го сеанса анализировались следующие параметры:

• клиническая картина заболевания
• ритмы спонтанных мочеиспусканий
• показатели урофлоуметрии
• цистометрия (по показаниям)
• миография тазового дна и передней брюшной стенки
• урофлоуметрия в сочетании с миографией мышц тазового дна и передней брюшной стенки.

Все дети получали комплексное лечение, включавшее, помимо БОС-терапии, метаболическую терапию витаминными препаратами группы В, А, Е в сочетании с ноотропами. Кроме того, из 40 детей 23 получали комбинированную терапию: 6 (15%) - иглорефлексотерапию, 10 (25%) - физиотерапию, 7 (17,5%) - М-холинолитики (оксибутинин). Применение комбинированной терапии было связано с отсутствием или слабо выраженным положительным эффектом от перечисленных методов, вследствие чего к лечению была подключена БОС-терапия.

В результате лечения методом БОС-терапии положительная динамика в отделении отмечалась у всех больных. Из них у 7 детей (17,5%) наблюдалась полное исчезновение симптомов, значительное улучшение (урежение микций с 15-20 до 6-8, увеличение среднего эффективного объема мочевого пузыря, снижение частоты энуреза, недержания мочи, либо, в случае гипорефлексии - учащение микций и уменьшение объемов мочи) было у 29 (72,5%). У 30 (75%) детей нами отмечалась нормализация (либо выраженная положительная динамика) уродинамических показателей. У 4 (10%) больных отмечалось возобновление клинических симптомов в полном объеме (при невыполнении рекомендаций дома).

По нашим данным, наиболее эффективно применение БОС-терапии "Мио" у детей с энурезом и клиническими признаками гиперрефлекторного мочевого пузыря (положительная динамика - до 85% в отделении и до 80% в катамнезе через год). Менее выраженной была положительная динамика у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гипорефлекторному типу (52% в отделении и 62% через год).

Клинический пример

Пациентка С., 10 лет, страдающая дневным недержанием мочи и энурезом с раннего возраста (90% ночей). По данным комплексного нефроуродинамического обследования поставлен диагноз: гиперактивный мочевой пузырь.

Проведено 10 сеансов БОС-терапии по предложенной нами методике. К завершению курса БОС-терапии в отделении и в катамнезе через год - дневного недержания мочи и энуреза не отмечалось.

При комбинированном исследовании - урофлоуметрия (кривая а) в сочетании с электромиографией мышц передней брюшной стенки (кривая б) и мышц тазового дна (кривая в), отмечается высокая активность мышц передней брюшной стенки и мышц тазового дна во время мочеиспускания. Такая ситуация может быть расценена, как свидетельство сфинктерно-детрузорной диссинергии. После проведения 10 сеансов БОС-терапии наблюдается "электромиографическое молчание" во время мочеиспускания (урофлоуметрическая кривая - а): отсутствие активности мышц передней брюшной стенки (кривая б) и мышц тазового дна (кривая в), что является нормой. Аналогичные показатели сохранялись и при контрольном исследовании через год.

При проведении ЭМГ исследования активности мышц передней брюшной стенки и тазового дна (рис. 2) были получены следующие результаты. До начала лечения: активность мышц передней брюшной стенки (кривая а) составляла 10 мкВ, максимальная активность мышц тазового дна (кривая б) до - 30 мкВ. При этом отмечается отсутствие произвольных координированных сокращений и расслаблений мышц тазового дна (регистрируются только некоординированные, спонтанные сокращения). По окончании лечения по данным огибающих миограмм отмечается положительная динамика: снижение активности мышц передней брюшной стенки (кривая а) до 5 мкВ, повышение активности, способности к произвольному сокращению (до 85 мкВ, длительность - 10 с) и расслаблению мышц тазового дна (кривая б). Через 2 месяца, после окончания курса лечения методом БОС-терапии, по данным огибающей миограммы отмечалась высокая активность мышц тазового дна (кривая б) до 100 мкВ, длительность сокращения увеличилась до 26 с. При этом сохранялась низкая активность мышц передней брюшной стенки (кривая а). Аналогичные показатели отмечались и при исследовании через год. Представленные данные демонстрируют эффективность тренинга мышц тазового дна и наличие "мышечной памяти" после окончания тренинга в отделении, при отсутствии клинических проявлений заболевания.

Параллельно с уродинамическим и миографическим исследованиями нами проводилась одномоментная регистрация частоты, глубины, ритма дыхания (кривая а) и частоты пульса (кривая б). До начала сеансов по выработке ДРД отмечалось отсутствие синхронизации в деятельности сердечно-сосудистой (ССС) и дыхательной систем (ДС) - фаза максимального вдоха не соответствует максимальной частоте пульса. Такое несоответствие демонстрирует дисбаланс в регуляции систем со стороны вегетативных центров. По окончании цикла сеансов БОС-терапии отмечалось восстановление координация деятельности ССС и ДС (фаза максимального вдоха соответствует максимальной частоте пульса). Аналогичные показатели отмечались и при исследовании через год.

Заключение

Таким образом, БОС-терапия (тренировка мышц тазового дна, выработка диафрагмально-релаксационного дыхания) - это высокоэффективный, безболезненный и неинвазивный метод лечения больных с нарушением мочеиспускания. К преимуществам данного метода можно отнести полиорганное воздействие, включающее в себя как непосредственное влияние на мышцы тазового дна, улучшение функций детрузора и сфинктерного аппарата, их координированное взаимодействие, так и положительное влияние на регуляцию со стороны вегетативных центров. Методика обучения индивидуальна, поэтому позволяет разработать программу коррекции нейрогенной дисфункции в зависимости от ее вида и особенностей клиники для конкретного пациента. Достоинством метода БОС-терапии является также то, что коррекция физиологических параметров осуществляется постепенно и мягко. Этот метод хорошо воспринимается и переносится детьми и лишен побочных эффектов, поэтому лечение с использованием принципов БОС может быть предложено как метод первой линии в лечении больных с нарушениями мочеиспускания.

Моисеев А.Б., Кольбе О.Б., Бадяева С.А., Петросова С.А., Кузнецова Н.И., Лабутина Н.В., Сазонов А.Н., Паршина К.Б., Новикова М.А., Лебедев В.Н.