Гломерулонефриты: клиника, лечение

В практике врача гломерулонефриты (нефриты) встречаются не так часто, как, например, ишемическая болезнь сердца, ревматические болезни или хронические неспецифические заболевания легких. Однако их медицинское и социальное значение велико, что определяется следующими положениями.

Во-первых, лишь острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются (и то не больше, чем в половине случаев) выздоровлением; хронический нефрит, особенно подострый, неуклонно прогрессирует по направлению к хронической почечной недостаточности (ХПН), сопровождаясь нередко отеками (нефротический синдром) и тяжелой гипертонией, приводящими к инвалидизации еще до развития ХПН.

Во-вторых, заболевают чаще (и болеют тяжелее) молодые, трудоспособные мужчины.

В-третьих, хотя и существуют методы, позволяющие замещать нефункционирующие почки (так называемая заместительная почечная терапия) - диализ и трансплантация, но в России они доступны далеко не всем (потребность удовлетворяется примерно на 1/20), очень дороги и имеют свои сложности - привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии и др. Все это делает актуальной проблему консервативной терапии, направленной на подавление активности нефрита и торможение его прогрессирования.

Оговорим сразу, что термин "нефриты" в настоящее время полностью соответствует термину "гломерулонефриты" (ГН) и включает в себя группу морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. ГН являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и др.

Прогрессирование ГН после воздействия различных начальных факторов определяется достаточно стереотипными процессами, постепенно ведущими к склерозу. Это пролиферация мезангиальных клеток и накопление мезангиального матрикса, а также поражение стенки капилляров клубочка. В индукции ГН ведущее место отводится иммунным факторам повреждения, реакциям гуморального и/или клеточного иммунитета; в дальнейшем прогрессировании важную роль приобретают медиаторы воспаления и неиммунные механизмы - гемодинамические и метаболические. На всех этапах развития ведущую роль играет персистирование этиологического фактора, известного, к сожалению, лишь у 1/10 больных.

Этиология

• Инфекции: бактериальные (стрептококк, стафилококк и др.); вирусные (гепатит В, гепатит С и др.); паразитарные.
• Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства и др.).
• Экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе по типу атопии.
• Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые, мочевая кислота.

Клинические синдромы

• Мочевой синдром (протеинурия и/или гематурия).
• Нефротический синдром (отеки, протеинурия выше 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия).
• Артериальная гипертония.
• Нарушение функции почек.

Клинические типы гломерулонефритов

Основные клинические типы ГН - острый, хронический и быстропрогрессирующий.

Острый ГН развивается через 6-12 дней после инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, пиодермия); наиболее нефритогенен b-гемолитический стрептококк группы А, особенно штаммы 12 и 49. Характерны гематурия (часто макрогематурия), отеки, олигурия, гипертония. У детей острый ГН обычно имеет циклическое течение, с бурным началом, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. У взрослых чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи без общих симптомов, постепенно принимающий хроническое течение. Если доказана связь со стрептококковой инфекцией, повышены титры антистрептококковых антител и положителен посев из глотки, показано лечение антибиотиками в течение 8-12 дней.

Хронический ГН чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с перенесенным острым нефритом. В зависимости от клинических проявлений и течения различают следующие варианты хронического ГН: латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Латентный ГН - самая частая форма хронического ГН, проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 2-3 г в сутки, незначительная эритроцитурия), иногда мягкой артериальной гипертонией. Течение обычно медленно прогрессирующее.

Гипертонический ГН- это латентный ГН с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым синдромом.

Гематурический ГН проявляется постоянной гематури-ей, нередко с эпизодами макрогематурии, протеинурия не превышает 1 г в сутки, течение достаточно благоприятное.

Нефротический ГН характеризуется в первую очередь нефротическим синдромом (НС), имеющим обычно реци-дивирующий характер. В отсутствие эритроцитурии и гипертонии (что обычно наблюдается у детей) прогноз относительно благоприятный. У взрослых изолированный НС редок, сочетание с эритроцитурией и/или гипертонией существенно ухудшает прогноз; при сочетании с гипертонией говорят о смешанном ГН.

Достаточно распространена клинико-морфологическая классификация хронического ГН, в основу которой положены морфологические изменения клубочков почек, она включает в себя 5 форм.

Минимальные изменения клубочков выявляются лишь при электронной микроскопии, при световой микроскопии клубочки кажутся интактными. Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. Характерен выраженный НС с массивными отеками; эритроцитурия и артериальная гипертензия редки. Именно при этой форме наиболее эффективны глюкокортикоиды, приводящие иногда за 1 нед к исчезновению отеков. Прогноз достаточно благоприятный, ХПН развивается редко.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) иногда при световой микроскопии трудно отличим от предыдущей формы, однако в части клубочков выявляется склероз отдельных капиллярных петель; может развиваться при ВИЧ-инфекции, внутривенном введении наркотиков. Клиническая картина характеризуется персистирующей протеинурией или НС, обычно в сочетании с эритроцитурией и артериальной гипертензией. Течение прогрессирующее, прогноз серьезный, это один из самых неблагоприятных морфологических вариантов, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.

Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, массивным отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны. У трети больных удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому больных с мембранозной нефропатией следует особенно тщательно обследовать с целью выявления опухоли или инфицирования вирусом гепатита. Заболевание чаще развивается у мужнин, характеризуется протеинурией или НС, у 15-30% наблюдаются гематурия и артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное, особенно у женщин, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных.

Мезангиопролиферативный ГН- самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН, как иммуновоспалительно-го заболевания; характеризуется пролиферацией мезанги-альных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Клиническая картина характеризуется протеинурией и/или гематурией, в части случаев отмечаются НС и гипертония. Течение относительно благоприятное.

Как отдельный вариант выделяют мезангио-пролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А: IgA-нефрит или болезнь Берже. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин, ведущий симптом - гематурия. У 50% больных отмечается рецидивирующая макрогематурия, возникающая в первые дни или даже часы лихорадочных респираторных заболеваний. Прогноз благоприятный, однако значительно ухудшается при присоединении НС и/или гипертонии. В некоторых странах (например, в Японии) IgA-нефрит - преобладающий тип нефрита.

Последний морфологический вариант хронического ГН - мезангиокапиллярный ГН, характеризующийся выраженной пролиферацией мезангиальных клеток с их распространением и проникновением в клубочек, что создает характерную дольчатость клубочков с удвоением базальных мембран. Может быть связан с вирусом гепатита С, а также с криоглобулинемией. Характерны протеинурия и гематурия, часты НС и гипертония. Это неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим течением и развитием ХПН, плохо отвечающий на терапию.

Помимо острого и хронического ГН, выделяют относительно редкий быстропрогрессирующий (подострый) ГН (БПГН) с "полулуниями" в клубочках и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. БПГН может развиваться после инфекций, контакта с органическими растворителями, однако чаще его причиной являются системные васкулиты и системная красная волчанка. Прогноз очень серьезный, остановить прогрессирование может лишь массивная иммуносупрессивная терапия.

Таким образом, большинство форм ГН - это в той или иной степени прогрессирующие заболевания; наиболее надежно остановить прогрессирование можно лишь при выявлении и устранении этиологического фактора. При невозможности установления этиологии усилия должны быть направлены на подавление активности болезни и купирование обострения, что позволяет стабилизировать течение болезни.

Лечение

Для подавления активности применяется иммуносу-прессивная терапия: глюкокортикоиды, неселективные цитостатики и циклоспорин А.

Глюкокортикоиды (ГК), обладающие иммунодепрессив-ным и противовоспалительным действием, в течение нескольких десятилетий остаются основным средством патогенетической терапии нефритов. Чаще применяются внутрь - преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 мес), с последующим медленным снижением. Возможен и альтернирующий режим, когда больной принимает через день однократно утром двойную суточную дозу. При высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГК в плазме крови показана "пульс-терапия" - внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8-1,2 г) метилпреднизолона или преднизолона.

Цитостатики при лечении нефритов используются несколько реже ГК из-за большей тяжести побочных эффектов. Как правило, используют алкилирующие соединения - циклофосфамид (в дозе 1,5-2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день); антиметаболит азатиоприн менее эффективен, хотя и менее токсичен. Снижение числа лейкоцитов происходит в течение нескольких дней или недель. В этот период важно проверять число лейкоцитов в периферической крови каждые 2-3 дня, с тем чтобы при их снижении до нижнего допустимого уровня доза препарата могла быть снижена или отменена.

Самыми серьезными побочными эффектами алкилиру-ющих цитостатиков являются супрессия костного мозга, развитие инфекций и недостаточность гонад. Другие осложнения: гепатит, алопеция, геморрагический цистит, же-лудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей.

Очень интересен селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА), применяемый давно в трансплантологии, а последние годы и в терапевтической нефрологии. Начальная доза ЦсА для взрослых в нефрологической клинике составляет 3-5 мг/кг, для детей - 6 мг/кг в день. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотке крови, которую следует регулярно проверять.

ЦсА показан в первую очередь больным с минимальными изменениями и ФСГС при частом рецидивировании НС или стероидорезистентном НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. Наиболее серьезными осложнениями лечения ЦсА являются артериальная гипертензия и нефротоксичность.

При назначении иммуносупрессивной терапии надо руководствоваться следующими положениями.

• При высокой активности ГН всегда показана иммуносупрессивная терапия.
• Впервые возникший НС, особенно без гематурии и гипертонии - всегда показание для лечения ГК.
• При быстропрогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) обязательно назначение иммунодепрессантов - большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде "пульсов".

Стабилизировать течение ГН, затормозить его прогрес- сирование, а иногда даже привести к его обратному развитию может не только иммуносупрессивная терапия, но и так называемая неиммунная нефропротективная терапия, возможности которой значительно расширились за последнее десятилетие. На современном этапе можно говорить о четырех методах нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано или изучается. Это:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
• гепарин натрий;
• дипиридамол;
• гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.

Следует подчеркнуть важность тщательного амбулаторного наблюдения за больными, диетических рекомендаций, своевременного выявления обострении, для чего терапевтам необходимо знание нефрологических проблем и своевременное направление больных к нефрологам.

Литература

1. Нефрология (руководство для врачей). В 2 томах/ Под ред. И.Е.Тареевой. М., Медицина, 1995.
2. Тареева И.Е., Шилов Е.М. Современные представления о гломерулонефрите. Рус. мед. журн., 1997; 5 (23): 1516-20.
3. Шилов Е.М., Краснова Т.Н. Иммунодепрессивная терапия гломерулонефрита. Там же: 1521-5.
4. Тареева И.Е., Шилов Е.М., Краснова Т.Н. Лечение гломеру-лонефритов. М., принято к печати.
5. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М., принято к печати.

Тареева И.Е.
Кафедра нефрологии и гемодиализа ММА им. И.М. Сеченова