Хроническая инфекция мочевых путей (патогенез, принципы диагностики и лечения)

То, что хроническая лейкоцитурия - симптом хронической инфекции в мочевых путях, является весьма расхожим мнением. Поскольку хроническая инфекция мочевых путей (ИМП) урологами и неурологами отождествляется с хроническим пиелонефритом, то последний с легкостью "диагностируется" и широко распространен в историях болезней и амбулаторных картах больных с вытекающими из этого диагноза рекомендациями продолжительного (если не постоянного!) приема "уросептиков".

Современные представления о хроническом пиелонефрите сводятся коротко к следующему [1, 2].

Хронический пиелонефрит не является самостоятельным патологическим процессом; он - неизбежное следствие хронической ретенции мочи в ВМП.

Хронический пиелонефрит - это тлеющий в почке (диффузно или в очагах) воспалительный процесс, вызванный неспецифической уропатогенной флорой. Прогрессирование процесса неизбежно ведет к сморщиванию почки, ее функциональной недостаточности. Он диагностируется по наличию: лейкоцитурии, бактериурии, уменьшенной в размерах или с признаками деформирующего сморщивания почки.

Уропатогенная флора: Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, энтеробактерии группы KES (Klebsiella, Entеrobacter, Serratia) и проч.

Колонизация (заселение) мочевых путей уропатогенной флорой происходит:

• из толстой кишки (фекальной флорой),
• с кожи аногенитальной зоны (контаминированной фекальной флорой),
• из вульвы (той же флорой + некоторыми возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП): Chlamydia trachomatis, Candida albicans);
• из предстательной железы, мочеиспускательного канала (той же флорой + некоторыми возбудителями ЗППП, в частности, Chlamydia trachomatis);
• при инструментальной инвазии мочевых путей с лечебно-диагностической целью - нозокомиальной флорой (госпитальной, устойчивой к антибактериальным препаратам - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Providencia, Staphylococcus epidermidis, E. faecalis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter + Candida albicans).

Путь проникновения инфекции в почку

Все попытки смоделировать пиелонефрит в эксперименте у животных путем введения вирулентного возбудителя в кровоток были безрезультатны. Однако как только нарушали отток мочи - добивались возникновения модели острого воспалительного процесса в почке, который, кстати, быстро саморазрешался с восстановлением оттока мочи и не трансформировался в хронический (пиелонефрит).

Никаких подтверждений гипотезы о гематогенном заносе инфекции в почку из гнойного очага (вне мочевого тракта), вызывающем хронический пиелонефрит, до настоящего времени не получено [1].

Итак, путь проникновения инфекции в почку - восходящий, уриногенный (по мочевому тракту снизу вверх).

Вместе с тем хронический пиелонефрит всегда является спутником хронически нарушенного оттока мочи по мочевым путям, прежде всего по верхним мочевым путям (ВМП), т.е. он всегда вторичен по отношению к хроническому уростазу (застою мочи). Хронический пиелонефрит, таким образом, не является самостоятельным патологическим процессом; он - неизбежное следствие хронической ретенции мочи в ВМП. И обратно - наличие хронического пиелонефрита означает, что, скорее всего, в мочевых путях имеет место хронический застой мочи.

На сегодня в современной урологии (европейской и американской) термин (или понятие) "хронический" по отношению к инфекции мочевых путей и мочеполовой сферы по возможности не используется; исключение делается лишь в отношении - хронического простатита [1]. Вместо термина "хроническая ИМП" применяются понятия:

• Персистенция ИМП - рецидив ИМП:

- с тем же возбудителем;

- из того же очага в мочеполовом тракте (т.е. очаг бактериальной персистенции - мочевые пути, почка и прочее).

• Реинфекция МП - рецидив ИМП:

- с другим видом возбудителя;

- из очага вне мочевого тракта (путь: толстая кишка - аногенитальная зона - мочеиспускательный канал и т.д.) но не из почки и мочевых путей.

• Хронический уростаз

Хроническая задержка (ретенция) мочи в мочевых путях является следствием:

• или отсутствия нормальной физиологической (с перистальтическим компонентом) уродинамики в силу отсутствия мышечных элементов в стенке мочеточника; при этом моча перемещается по ВМП сверху вниз только благодаря физическому градиенту давления между проксимальным и дистальным концами мочеточниковой трубки (ретенционное поражение - РП; например, при нейромышечной дисплазии ВМП);
• или извращения уродинамики по ВМП в результате повреждения мочеточниково-пузырного запирательного механизма, который начинает пропускать мочу в обратном направлении - из пузыря вверх, в мочеточник (пузырно-мочеточниковый рефлюкс - ПМР).
• или обструкции мочевых путей (ретенционно-обструктивное поражение - РОП).

Хроническое РОП - это патологический процесс, характеризующийся ретенцией жидкостного содержимого (мочи, гноя, крови, экссудата) в том или ином органе мочеполовой системы в результате наличия обструкции просвета отводящих от него трубчатых структур - путей оттока: чашечки, лоханка, мочеточник - для почки; шейка мочевого пузыря, мочеиспускательный канал - для мочевого пузыря; выводные протоки - для предстательной железы.

Признаком РОП являются расширенные (ретенционно измененные) мочевые пути.

Несмотря на то, что ретенция мочи является следствием, т.е. вторичной по отношению к вызвавшей ее причине - обструкции, клиническая симптоматика поражения, степень ее выраженности от легких до тяжелейших проявлений - определяются не обструкцией, какой бы этиологии она ни была (с оговоркой разве что в отношении туберкулеза, при котором, помимо ретенции, важными повреждающими факторами являются специфическая инфекция и деструкция), а, прежде всего, ретенцией мочи и степенью ретенционных изменений в органе.

Таким образом, ведущим повреждающим фактором в патогенезе РОП является застой мочи, и чаще всего - застой инфицированной мочи.

Хронический застой инфицированной мочи в чашечно-лоханочной системе может приводить к гнойному расплавлению почки - пионефрозу. В результате этого процесса в почке возникает множество патологических полостей, заполненных гноем, тканевым детритом, мочой. Прогрессирование деструкции паренхимы ведет к прорыву гнойного содержимого из ретенционных полостей в паранефрий, развивается гнойный паранефрит, всегда сопровождающий пионефроз. Это один из исходов хронической ИМП и в то же время - одна из клинических физиономий хронического пиелонефрита.

Разновидности хронического РОП мочевых путей и почки:

• Гидронефроз (ГНФ) - при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента, камне в ВМП, опухоли в лоханке, мочеточнике и др.
• Гидроуретеронефроз (ГУНФ) - при стриктуре мочеточника, уретероцеле, при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре мочеиспускательного канала, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (МП), нейромышечной дисплазии МП и др.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре или клапане мочеиспускательного канала, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции МП и др.
• Хроническая задержка мочеиспускания (ХЗМ) - при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре уретры, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции МП и др.

Концепция РОП в аспекте хронической ИМП означает:

• приоритетно-значимым в патогенезе хронической ИМП является наличие (или отсутствие) ретенции мочи в мочевых путях;
• приоритетным в диагностике хронической ИМП, следовательно, является распознавание ретенции мочи в мочевых путях;
• приоритетным в лечении хронической ИМП является устранение, прежде всего, стаза мочи в мочевых путях.

Диагностика хронического РОП в мочевых путях

Поскольку при этих видах поражения суть патологического процесса и нередко его исход (вплоть до потери функции органа или даже смерти больного) определяет, как правило, уростаз, т.е. следствие, а не причина (обструкция), врач в распознавании болезни должен руководствоваться правилом: "сегодня же - искать ретенционное поражение мочевых путей, т.е. следствие (потому что уростаз, может быть, потребуется устранять сегодня же), а причину (обструкцию) -искать без спешки завтра (если даже не послезавтра)!"

Лейкоцитурия - практически постоянный лабораторный признак хронического РОП мочевых путей. Будучи ответом уротелия на бактериальную (а также - протозойную, грибковую, вирусную) инвазию, лейкоцитурия имеет место как при ИМП, так и при инфекции половых путей, а также - патологии кожи половых органов и вульвы (в т.ч. аллергической природы).

При несоблюдении правил сбора мочи (на лейкоцитурию) происходит попадание в мочу лейкоцитов с кожи и слизистой оболочки половых органов. Такая ложная лейкоцитурия трактуется, как проявление уроинфекции (а точнее - хронического пиелонефрита), следствием чего становится назначение терапии "уросептиками".

При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии, кандиды, микобактерии туберкулеза и пр.

Бактериурия без лейкоцитурии свидетельствует о колонизации мочевых путей, но еще без инвазии уротелия (не исключена также, как указывалось выше, контаминация мочи флорой аногенитальной зоны при ее неправильном заборе).

Лейкоцитурия должна стать для врача сигналом к поиску РОП мочевых путей, а не к кропотливому подсчету лейкоцитов в камере Горяева (по Нечипоренко) или - к посевам мочи на флору и определению ее чувствительности к уросептикам.

УЗИ и экскреторная урография констатируют наличие уростаза в мочевых путях, локализуют его уровень и сторону.

Вероятность урологической патологии в различных возрастных группах определяет уровень, на котором чаще ожидается РОП:

• у детей патология предполагается и разыскивается в направлении снизу вверх, т.е. от нижних мочевых путей (НМП) к ВМП - ХЗМ, ГУНФ, ПМР;
• у стариков также в направлении снизу вверх - ХЗМ, ГУНФ;
• у взрослых больных - сверху вниз, т.е. в направлении от ВМП к НМЛ - ГНФ, ГУНФ, ПМР, ХЗМ.

Лечение при хронической ИМП (на почве РОП мочевых путей)

В соответствии с вышесказанным у врача должно быть сформировано и доведено до автоматизма предельно прагматичное "стереотипное профессиональное поведение" на совершенно определенную типовую патологическую ситуацию, именуемую РОП мочевых путей.

Производятся декомпрессия (с целью ликвидации уростаза) и дренирование ретенционно измененных мочевых путей. Это достигается:

• или катетеризацией мочевых путей;
• или чрескожной их пункцией и дренированием;
• или открытым оперативным доступом к ретенционно измененному органу (для его дренирования).

При пионефрозе (+ гнойном паранефрите) показано открытое оперативное вмешательство - расширенная нефрэктомия (или нефруретерэктомия), т.е. удаление пораженной почки вместе с гнойно-измененным паранефрием (или вместе с мочеточником и окружающей его клетчаткой).

Итак, устранение, прежде всего, хронического застоя мочи в мочевых путях или удаление погибшего органа с застойно-гнойным содержимым и окружающей гнойно-измененной клетчаткой (а не терапия "уросептиками") приводит к санации мочевых путей от хронической уроинфекции, ее эрадикации и, следовательно, ликвидации хронического пиелонефрита в подобных случаях.

Значительно реже источником упорной хронической ИМП является патологический очаг в мочевом тракте, не связанный с ретенцией мочи. При проведении даже массированной антибактериальной терапии высокие концентрации антимикробного препарата не могут быть достигнуты в очаге поражения в силу патологоанатомических и патологофизиологических его особенностей.

Хирургически корригируемые патологические процессы - источники персистирующей ИМП [1]:

• Инфицированный камень в мочевых путях;
• Инфицированная культя мочеточника (после нефрэктомии), нерефлюксирующая, нормального вида;
• Хронический бактериальный простатит;
• Влагалищная эктопия наружного отверстия мочеиспускательного канала;
• Инфицированный дивертикул мочеиспускательного канала + инфицированные парауретральные железы;
• Инфицированная киста урахуса (мочевого протока), сообщающаяся с мочевым пузырем;
• Инфицированная киста почки, сообщающаяся с чашечкой;
• Губчатая почка (односторонняя);
• Свищи мочевого пузыря с влагалищем, прямой кишкой.
• Паравезикальный абсцесс, сообщающийся (фистулой) с мочевым пузырем;

При подобных поражениях эрадикация хронической инфекции в мочевых путях достигается только применением хирургических методов - эксцизии патологического очага, корригирующей пластики, ТУР предстательной железы и проч.

Цель статьи автор считал бы достигнутой, если после ее прочтения врач (и уролог - не в последнюю очередь) при обнаружении у больного лейкоцитурии вместо круглосуточной готовности к назначению "уросептиков" по поводу "хронической уроинфекции" (или "хронического пиелонефрита") - отчетливо осознавал первоочередную необходимость УЗ исследования для поиска, прежде всего, ретенционно-обструктивного поражения почек и мочевых путей.

Литература:

1. Schaeffer A.J. Infection of urinary tract. Campbell’s Urology, 7-th Edition, 1998, v.1, P. 533-614.
2. Wise G.J. Fungal infection of urinary tract. Campbell’s Urology, 7-th Edition,1 998, v.1, P. 779-806.
3. Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин. // Урология, 2000 , 3, 24-27.

Морозов А.В.
Клиническая больница № 6 ФУ "Медбиоэкстрем" МЗ РФ, Москва