Механизм развития и лечение ацидоза у больных с уремией

Тануйлова О.

В норме кислотно-основное равновесие поддерживается благодаря работе легких и почек. Соответственно ухудшение функции любого их этих органов ведет к нарушению равновесия.

Эндогенное образование кислот

Жиры и углеводы метаболизируются с образованием воды и углекислого газа, который удаляется через легкие. В результате метаболизма белков помимо углекислого газа образуются разнообразные нелетучие кислоты, которые в норме экскретируются почками.

Катаболизм серосодержащих аминокислот, цистеина и метионина, приводит к образованию 40 - 70 ммоль серной кислоты в сутки. В результате метаболизма катионных аминокислот, гистидина, лизина, аргинина за сутки высвобождается 138 ммоль свободных анионов. В то же время катаболизм анионных аминокислот обусловливает поступление 100 ммоль оснований за сутки. Помимо этого, в пище содержатся органические анионы, такие как ацетат, цитрат, лактат и другие, которые метаболизируются с образованием бикарбоната в количестве 60 ммоль/сут.

В целом обмен белков приводит к образованию около 500 ммоль кислот, которые в норме экскретируются почками. Высокий уровень потребления мясных продуктов приводит к увеличению продукции кислот и кислотообразующих катионных аминокислот. И, напротив, растительная пища содержит большое количество органических бикарбонатобразующих анионов, таких как цитрат, лактат и др. Таким образом, суточная экскреция кислот может значительно колебаться в зависимости от диеты. Почечная недостаточность ведет к задержке кислот и снижению содержания НСО-3 и общего СО2 в плазме. При умеренно выраженном ацидозе снижение уровня НСО-3 происходит параллельно с увеличением содержания хлоридных анионов, в результате чего формируется гиперхлоремический ацидоз. По мере прогрессирования почечной недостаточности увеличивается концентрация неизмеряемых анионов и формируется ацидоз с увеличенным анионным интервалом. Гипервентиляция и ограниченное количество оснований, поступающих из костной ткани, частично компенсируют метаболический ацидоз при уремии.

Измерение рН внеклеточной жидкости позволяет судить о кислотно-основном состоянии внутри клетки, поскольку рН внутриклеточной жидкости, как в междиализный период, так и во время диализа, изменяется подобно изменению рН плазмы.

Возможные осложнения ацидоза у больных с уремией.

Сердечно-сосудистая система

Снижение рН с 7,4 до 7,2 приводит к увеличению секреции норадреналина, что вызывает тахикардию, аритмию, фибрилляцию желудочков. Ионы водорода нарушают транспорт ионов кальция внутрь клеток миокарда, в результате страдает его сократительная фукнкция. Норадреналин также затрудняет транспорт кальция в клетку. При рН в пределах 7,4 - 7,2 отрицательный инотропный эффект кислот и положительный инотропный эффект катехоламинов компенсируют друг друга, и сократимость миокарда практически не изменяется. Только при падении рН ниже 7,2 отрицательный инотропный эффект преобладает. Исходя из этого можно предположить, что острые или хронические заболевания сердца делают миокард более подверженным влиянию ацидоза, а бета-блокаторы и антагонисты кальция могут усиливать отрицательный инотропный эфект ацидоза.

Желудочно-кишечный тракт

Как и в миокарде, в мышечных клетках желудочно-кишечного тракта ацидоз приводит к снижению содержания кальция, вследствие чего снижаются мышечный тонус и сократимость. In vitro кислая среда снижает чувствительность taenia coli к холинергической стимуляции.

Электролиты

По мере нарастания ацидоза протоны конкурируют с кальцием за места связывания с белком, что приводит к повышению содержания ионизированного кальция в плазме.Снижение рН на каждые 0,1 приводит к увеличению концентрации калия на 0,6 мкэв/л. Таким образом, коррекция гиперкалиемии путем ограничения белка ведет также и к уменьшению степени ацидоза. При почечной недостаточности, особенно связанной с диабетической нефропатией, часто наблюдается снижение уровня ренина и альдестерона. Гиперкалиемия на фоне сахарного диабета может быть особенно серьезной проблемой, поскольку кетоацидоз способствует еще большему снижению рН, а гипоальдостеронизм уменьшает транспорт калия внутрь клетки.

Метаболизм белков

Ацидоз споосбствует увеличению катаболизма белков, не влияя на их синтез, что формирует отрицательный азотистый баланс.

Превышение распада белков над их синтезом всего на 2% приведет к потере белковой массы - 168 г/мес или 2 кг за год. У больных на диализе при снижении концентрации НСО3 ниже 22 ммоль/л перед процедурой диализа отмечено снижение содержания валина в мышечной ткани. Пока неясно, какая степень ацидоза допустима и какой уровень рН и бикарбоната необходимо поддерживать, чтобы исключить или свести к минимуму отрицательный азотистый баланс при уремии.

Рост

Исследования у больных с почечным канальцевым ацидозом (ПКА) и экспериментальные данные свидетельствуют о влиянии ацидоза на темп роста. Прием бикарбоната при ПКА увеличивает темп роста. О влиянии уремии на уровень и активность гормона роста при уремии получены противоречивые данные.

Кости

Содержание бикарбоната в костях превышает 8000 ммоль, их общая буферная емкость составляет около 25 000 ммоль. У больных с ацидозом, находящихся на диализе, в течение 2,7 года теряется около 22,4% содержащегося в костях бикарбоната. Данных, полученных в ходе 5 - 10-летнего и более длительного наблюдения, к сожалению, нет. Но если исходить из того, что костный буфер нейтрализует за сутки только 20 ммоль кислоты, то вся буферная емкость костной ткани при отсутствии восполнения будет израсходована в течение 3,5 - 4 лет.

Влияние ацидоза на кости зависит от причины ацидоза, уровня поступления и экскреции кальция.

Лечение ацидоза, связанного с уремией

Компенсаторные механизмы позволяют на протяжении долгих лет нивелировать многие последствия умеренного ацидоза при рН не менее 7,25. При рН выше 7,25 тяжелые осложнения, такие как сердечно-сосудистые расстройства, замедление роста, не наблюдаются. Угроза осложнений возникает при рН ниже 7,25 - 7,20.

В настоящее время наиболее изучено и очевидно влияние ацидоза на электролитный баланс и белковый обмен. Поддержание высокого содержания бикарбоната в сыворотке (29,1 ммоль после процедуры диализа) приводит к улучшению аппетита и увеличению мышечной масы. У больных, не находящихся на диализе, ограничение белка снижает поступление кислот, а богатая белком пища увеличивает экскрецию кислот почками.

Однако ограничение белка не рекомендуется больным на диализе, так как при этом снижается содержание альбумина в сыворотке, что приводит к увеличению смертности. Благодаря высокому содержанию органических кислот в продуктах растительного происхождения выраженность ацидоза может уменьшаться. Однако эти продукты, как правило, богаты калием, что при прогрессировании почечной недостаточности нежелательно. Кроме того, калий усугубляет выраженность ацидоза. Наиболее часто применяемые в качестве фосфатсвязывающих препаратов карбонат и ацетат кальция уменьшают выраженность ацидоза больных на диализе. В доуремической стадии под влиянием карбоната кальция уменьшается экскреция кислот. И, наконец, далеко не последнее место в коррекции ацидоза занимает применение бикарбоната, даже если он вызывает желудочно-кишечный дискомфорт.

Максимальный уровень рН и концентрации бикарбонатов в диализате лимитируется риском образования нерастворимого карбоната кальция и засорением труб диализного аппарата. Чрезмерная коррекция ацидоза приводит к метаболическому алкалозу в конце процедуры диализа. Поскольку концентрация бикарбоната в междиализный интервал уменьшается на 6 - 8 ммоль/л, то для того, чтобы его концентрация перед процедурой диализа соответствовала 20 - 22 ммоль/л, в конце процедуры сывороточная концентрация бикарбоната должна достигать 28 - 30 ммоль/л.

Литература:

1. Bommer J, Keller C, Gehlen F, et al. Clin Nephrology 1996;46:280-5.