Кардиомиопатия такотсубо: определение и современное состояние проблемы.

Кардиомиопатия такотсубо («takotsubo») – транзиторное баллоноподобное расширение средней части верхушки сердца (apical balloo-ning), сопровождающееся одновременной гиперкинезией базальных сегментов левого желудочка при отсутствии гемодинамически значимого стеноза венечных артерий [28, 36].

Кардиомиопатию такотсубо наблюдают у 1–1,5 % пациентов с подозрением на острый коронарный синдром [4, 6].

Впервые кардиомиопатия такотсубо была описана в 1990 г. японскими исследователями H. Satoh и соавторами [33]. Название обнаруженного ими явления определила форма расширения сердца, которая напоминала takotsubo – глиняный горшок для ловли осьминогов. Еще в 1977 г. K. Kuramoto и соавторы описали аналогичное состояние, развившееся после гемотрансфузии [20].

В мировой литературе применяется несколько синонимов кардиомиопатии такотсубо: преходящее шарообразное расширение верхушки левого желудочка [30], ампульная кардиомиопатия [2], амфороподобная кардиомиопатия [15].

В последнее десятилетие прошлого века подобные случаи описывали только японские авторы. Максимальное число наблюдений, включавшее 88 пациентов, описано K.Tsushikashi и соавторами [34]. В европейской популяции симптомы такотсубо-подобной дисфункции левого желудочка описаны в 2003 г. [12]. В острую фазу заболевания пациенты жаловались на боль за грудиной (67 %), при записи электрокардиограммы регистрировали подъем сегмента ST (90 %), инверсию зубца Т (до 97 %), образование патологического зубца Q (27 %). В США впервые кардиомиопатия такотсубо описана в 2004 г. [10].

Причина возникновения заболевания до конца не ясна. Обсуждается несколько возможных этиопатогенетических факторов в появлении кардиомиопатии такотсубо.

По современным представлениям, доминирующим причинным фактором в возникновении кардиомиопатии такотсубо является эмоциональный и физический стресс [15]. По мнению ряда исследователей, в основе развития кардиомиопатии такотсубо лежит острый выброс катехоламинов и повышение чувствительности адренорецепторов, нарушение симпатической иннервации верхушки сердца, а также нарушение вегетативной функции на уровне ядер гипоталамуса, как проявление общей стресс-реакции организма [6, 8, 34, 35]. Подтверждением роли эмоционального стресса могут служить данные японских исследователей, описавших 16 случаев (у 15 женщин и у 1 мужчины) возникновения кардиомиопатии такотсубо в течение 1 мес после землетрясения в октябре 2004 г. в Ниагате (Япония) [32].

Обсуждается также роль физического стресса, в частности переохлаждения, в возникновении кардиомиопатии такотсубо [6].

Заболевание возникает преимущественно у лиц женского пола пожилого и старческого возраста (91 % – у женщин в возрасте 62–76 лет) [30]. Гипотеза, объясняющая развитие ампульной кардиомиопатии в пожилом и старческом возрасте у женщин, была выдвинута T. Ueyama и соавторами, которые установили снижение экспрессии мРНК кардиопротекторных факторов и развитие сходной с такотсубо кардиомиопатии у самок лабораторных крыс, подверженных стрессу и не получавших эстрогены, в отличие от группы животных, получавших эстрогены, в которой частота такотсубо-подобной кардимиопатии была достоверно ниже [35].

К развитию кардиомиопатии такотсубо могут приводить вредные привычки – злоупотребление алкоголем [5], наркомания (употребление кокаина, опиатов) [7].

Среди других причинных факторов обсуждаются особенности строения сердца (S-образное строение межжелудочковой перегородки, малый диаметр выходного тракта левого желудочка) [9]. Описано развитие заболевания при некоторых острых состояниях: пневмотораксе, пароксизме желудочковой тахикардии и фибрилляции [5, 6]. Есть сведения о развитии ампульной кардиомиопатии, индуцированной эпидуральным абсцессом [23].

В настоящее время нет единого мнения относительно механизмов возникновения ампульной кардиомиопатии. Обсуждается также теория многососудистого спазма венечных артерий в эпикардиальном отделе коронарного русла с нарушением микроциркуляции, возникающего, возможно, вследствие повышенной концентрации катехоламинов в плазме, что в 74,3 % случаев наблюдается в острую фазу ампульной кардиомиопатии [2, 4, 6, 15, 21, 37]. В работах других авторов теория многососудистого спазма не нашла подтверждения: внутрикоронарное введение ацетилхолина сопровождалось коронароспазмом только у 1 из 13 пациентов [12, 34]. При этом остается не совсем ясным, почему коронароспазм возникает в одной и той же апикальной области левого желудочка [1]. Хотя некоторые авторы предполагают наличие в базальных отделах большого количества симпатических нервных окончаний, что может способствовать развитию баллоноподобной асинергии в апикальных отделах с гиперсократимостью в базальных отделах [2].

Патоморфология

Патоморфологические изменения при кардиомиопатии такотсубо, полученные c помощью эндомиокардиальной биопсии и последующей электронной микроскопии препаратов, характеризуются структурным повреждением кардиомиоцитов, вакуолизацией, нарушением цитоскелета клеток, деградацией контрактильных белков, фокальным интерстициальным фиброзом. В некоторых случаях отмечают диссеминированный фиброз с инфильтрацией мононуклеарными клетками [4, 22, 28]. В острую фазу заболевания в миокарде нередко регистрируют глубокие регионарные нарушения перфузии, однако большая часть кардиомиоцитов в этих зонах сохраняет целостность мембраны и затем полностью восстанавливает свою функцию [2].

Применение иммуногистохимических методов в острую фазу заболевания дает возможность выявить уменьшение количества актина, нарушение структуры дистрофина и коннексина-43, значительную активацию коллагена 1-го типа и, как следствие, фибротические изменения внеклеточного пространства [28]. Следует отметить, что правожелудочковая и левожелудочковая эндомиокардиальная биопсия являются одинаково важными для обнаружения морфологических изменений кардиомиоцитов при кардиомиопатии такотсубо [13, 17].

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления кардиомиопатии такотсубо характеризуются в основном приступообразной болью за грудиной (у 80–86 % пациентов) и одышкой, которые появляются в покое или после физического перенапряжения. Боль длится 20–30 мин и более, не купируется приемом нитратов [30]. Изредка отмечают снижение артериального давления.

При аускультации сердца можно определить дополнительный тон и систолический шум изгнания.

На электрокардиограмме в острую фазу заболевания регистрировали инфарктоподобный подъем сегмента ST (в 90 % случаев) [15, 19], инверсию зубца Т (до 97 %) [25], образование патологического зубца Q (27 %) [15]. Описаны удлинение интервала QT и появление зубца U [31]. Нередко выявляют синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, фибрилляцию предсердий, желудочковую тахикардию [2, 26]. Считают, что в 0,7–2,5 % случаев кардиомиопатия такотсубо является причиной неправильной постановки диагноза инфаркта миокарда [30]. Все отклонения нормализуются через 8– 10 нед.

Эхокардиографическое исследование, выполненное в период манифестации симптомов, позволяет выявить баллонирование в области верхушки с базальной гиперкинезией и обструкцией выходного тракта левого желудочка, акинезию передней стенки межжелудочковой перегородки [3, 4, 9]. Градиент внутрижелудочкового давления может достигать 45 мм рт. ст. и выше. Сократительная функция левого желудочка в острую фазу снижается до 15–20 %, в дальнейшем ее нормализация происходит в среднем за 12–20 дней [5].

Вентрикулография и магнитнорезонансная томография при кардиомиопатии такотсубо дают возможность обнаружить акинезию антеролатеральных, апикальных, диафрагмальных и септальных отделов левого желудочка с одновременным повышением сократимости в его базальных отделах [28]. Дисфункция правого желудочка характеризуется гипокинезом или акинезом преимущественно апико-латерального сегмента [13, 17].

При проведении коронароангиографии отсутствует гемодинамически значимый стеноз венечных артерий [6, 12, 15, 24, 28]. По данным P. Наghi и соавторов, у лиц с верифицированным диагнозом кардиомиопатии такотсубо максимальная обструкция венечных артерий не превышала 50–65 % [18].

Подтверждением теории микрососудистой дисфункции также служат результаты применения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, показывающие уменьшение миокардиальной перфузии при отсутствии обструктивных изменений венечных сосудов и умеренное снижение сократимости в области верхушки, причем практически полное восстановление перфузии наблюдают через 3–5 дней от начала заболевания [4, 6, 37].

У больных с кардиомиопатией такотсубо, в отличие от больных с острым коронарным синдромом, характерно минимальное повышение активности кардиоспецифических ферментов – уровня тропонинов I (85 %) [12, 21, 24, 37], МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови (73,9 %) [2, 12], не соответствующее объему пораженного миокарда.

С диагностической целью при кардиомиопатии такотсубо применяли сцинтиграфию миокарда с таллием-201 и йодом-123 пентадекановой кислотой [23], а также магнитнорезонансную томографию для определения сегментарной дисфункции левого желудочка [25, 38].

Наиболее частым осложнением кардиомиопатии такотсубо принято считать умеренно выраженную сердечную недостаточность [15], однако описано несколько случаев осложнения течения заболевания отеком легких в результате тяжелой левожелудочковой недостаточности, выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка с тяжелой митральной регургитацией [9, 11, 16]. Крайне редки – кардиогенный шок, разрыв миокарда [6, 29], описан единичный случай внезапной смерти [33]. Возможны возникновение перикардита и пристеночного апикального тромбообразования [16].

Несмотря на выраженные клинические симптомы, кажущийся высокий риск развития аритмий, сердечной недостаточности с кардиогенным шоком, смертность в условиях стационара составляет около 1,7 %, а полное клиническое выздоровление наблюдают в 95,9 % случаев. Как правило, рецидивы заболевания бывают достаточно редко. Так, только у 2 (2,7 %) из 72 пациентов в серии, описанной K. Tsushikashi и соавторами (2001), повторный эмоциональный стресс сопровождался появлением клинической картины ампульной кардиомиопатии [34].

Лечение

Специальных методов лечения кардиомиопатии такотсубо в настоящее время не разработано. Схема лечения стандартна для систолической дисфункции левого желудочка и включает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту, диуретики и антагонисты кальция при необходимости [8, 14].

Таким образом, кардиомиопатия такотсубо является малоизученным и довольно редко встречающимся заболеванием [27]. Дискуссионными остаются вопросы этиологии и патогенеза, в настоящее время накоплено недостаточное количество описаний данного феномена. В некоторых случаях ампульную кардиомиопатию ошибочно принимают за инфаркт миокарда, особенно у пожилых женщин с недавно перенесенным физическим или эмоциональным стрессом, поэтому важна разработка вопросов дифференциальной диагностики этих состояний. Основными диагностическими исследованиями, позволяющими дифференцировать острый коронарный синдром (инфаркт миокарда) и кардиомиопатию такотсубо, являются коронароангиография и определение уровня кардиоспецифических ферментов.

Литература

1.Дупляков Д.В. Шарообразное расширение верхушки левого желудочка или «takotsubo» кардиомиопатия // Кардиология. – 2004. – Т. 44, № 11. – C. 97-99.

2.Хорикова Е.Н., Артемова Е.В., Остроумов Е.Н. и др. Диагностика ампульной кардиомиопатии с помощью томосцинтиграфии миокарда // Росс. мед. журн. – 2006. – № 3. – C. 5-8.

3.Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. – 2-е изд. – М.: Практика, 2005. – 344 с.

4.Abe Y., Kondo M., Matsuoka R. Assessment of clinical features in transient apical ballooning // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 41. – P. 737-742.

5.Akashi Y.J., Barbaro G., Sakurai T. et al. Cardiac autonomic imbalance in patients with reversible ventricular dysfunction takotsubo cardiomyopathy // Quart. J. Med. – 2007. – Vol. 100, № 6. – P. 335-343.

6.Akashi Y.J., Nakazawa K., Sakakibara et al. The clinical features of takotsubo cardiomyopathy // Quart. J. Med. – 2003. – Vol. 96. – P. 563-573.

7.Arora S., Alfayomi F., Srinivasan V. Transient left ventricular apical ballooning after cocaine use // Mayo Clin. Proc. – 2006. – Vol. 81, № 6. – P. 732-735.

8.Celic I., Iyisoy A., Yuksel C. et al. Stress-induced (Takotsubo) cardiomyopathy: a transient disorder // Int. J. Cardiology. – 2007. – Vol. 23. – ahead of print.

9.Chandrasegaram M.D., Celermajer D.S., Wilson N.K. Apical ballooning syndrome complicated by acute severe mitral regurgitation with left ventricular outflow obstruction // J. Cardiothorac. Serg. – 2007. – Vol. 2. – P. 14.

10.Chun S.G., Kwok V., Pang D.K. et al. Transient left ventricular apical ballooning syndrome as a complication of permanent pacemaker implantation // J. Cardiol. – 2007. – Vol. 117, №1. – P. 27-30.

11.Del Pace S., Salvadori K., Carrabba N. et al. Left ventricular apical ballooning syndrome as a novel cause of acute mitral regurgitation // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2007. – Vol. 50, № 7. – P. 647-649.

12.Desmet W.S.R., Adrianssens B.F.M., Dens J.A. Apical ballooning of the left ventricle: first series in white patients // Heart J. – 2003. – Vol. 89. – P. 1027-1031.

13.Elesber A.A., Prasad A., Bybee K.A. et al. Transient cardiac apical ballooning syndrome: prevalence and clinical implications of right ventricular involvement // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2006. – Vol. 47. – P. 1082-1083.

14.Fazio G., Pizzuto C., Barbaro G. et al. Chronic pharmacolo-gical treatment in takotsubo cardiomyopathy // Int. J. Cardio- logy. – 2007. – May 31. – ahead of print.

15.Gianni M., Dentali F., Grandi A.M. et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 1523-1529.

16.Guevara R., Hazin M.I., McCord J. Takotsubo cardiomyopathy complicated with acute pericarditis and cardiogenic shock // J. Nat. Med. Assoc. – 2007. – Vol. 99, № 3. – P. 281-283.

17.Haghi D., Athanasiadis A., Papavassiliu T. et al. Right ventri-cular involvement in Takotsubo cardiomyopathy // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 2433-2439.

18.Haghi D., Papavassiliu T., Hamm K. et al. Coronary artery disease in takotsubo cardiomyopathy // Circ. J. – 2007. – Vol. 71, № 7. – P. 1092-1094.

19.Kawai S., Suzuki H., Yamaguchi K. et al. «Takotsubo» cardiomyopathy: reversible left ventricular function with ST-segment elevation // Jpn. Circ. J. – 2000. – Vol. 64. – P. 156-159.

20.Kuramoto K., Matsushita S., Muracami M. Acute reversible myocardial infarction after blood transfusion in the aged // Jpn. Heart J. – 1977. – Vol. 18. – P. 191-201.

21.Kurisu S., Inoue I., Kawagoe T. et al. Myocardial perfusion and fatty acid metabolism in patients with takotsubo-like left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 41. – P. 743-748.

22.Kurisu S., Sato H., Kawagoe T. Takotsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction // Amer. Heart J. – 2002. – Vol. 143, № 3. – P. 448-455.

23.Kusaba T., Sasaki H., Sakurada T. et al. Takotsubo cardiomyopathy thought to be induced by MRSA meningitis and cervical epidural abscess // Nippon. Jinzo Gakkai Shi. – 2004. – Vol. 46, № 4. – P. 371-376.

24.Mahmoud R., Leyer F., Michaud P. et al. Transient left ventri-cular apical ballooning syndrome or Takotsubo cardiomyopathy. About 11 cases // Ann. Cardiol. Angeiol. – 2006. – Vol. 55, № 4. – P. 210-215.

25.Mitchell J.H., Hadden T.B., Wilson J.M. et al. Clinical features of cardiac magnetic resonance imaging in assessing myocardial viability and prognosis in Tackotsubo cardiomyopathy // J. Cardiology. – 2007. – Vol. 100, № 2. – P. 296-301.

26.Mitsuma W., Kodama M., Ito M. et al. Serial electrocardiographic findings in women with Takotsubo cardiomyopathy // J. Cardiology. – 2007. – Vol. 100, № 1. – P. 106-109.

27.Nanda S., Pamula J., Bhatt S.P. et al. Takotsubo cardiomyopathy – a new variant and widening disease spectrum // Int. J. Cardiology. – 2007. – Vol. 120, № 2. – P. 34-36.

28.Nef H.M., Molman H., Kostin S. et al. Takotsubo cardiomyopathy: intraindividual structural analysis in the acute phase and after structural recovery // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2456-2464.

29.Ohara Y., Hiasa Y., Hosokawa S. et al. Left ventricular free wall rupture in transient left ventricular apical ballooning // Circ. J. – 2005. – Vol. 69. – P. 621-623.

30.Pilgrim T.M., Wyss T.R. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular ballooning syndrome. A systematic review // J. Cardiology. – 2007. – Vol. 23. – ahead of print.

31.Sasaki O., Nishioka T., Akima T. et al. Association of takotsubo cardiomyopathy and long QT syndrome // Circ. J. – 2006. – Vol. 70, № 9. – P. 1220-1222.

32.Sato M., Fujita S., Saito A. et al. Increased incidence of transient left ventricular apical ballooning after Niagata Prefecture earthquake // Circ. J. – 2006. – Vol. 70, № 8. – P. 947-953.

33.Satoh H., Tateishi H., Uchida T. et al. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm // Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure [in Japanese] / Eds. K. Kodama, K. Haze, M. Hom. – Tokyo: Kagakuhyouronsya Co, 1990. – P. 56-64.

34.Tsushikashi K., Ueshima K., Uchida T. Transient left ventricular apical ballooning syndrome without coronary artery stenosis; a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – Vol. 38, № 1. – P. 11-18.

35.Ueyama I., Ishikura F., Matsuda A. et al. Chronic estrogen supplementation improves stress induced cardiovascular responses // Circ. J. – 2007. – Vol. 71, № 4. – P. 565-573.

36.Virani S.S., Khan A.N., Mendosa S.E. et al. Takotsubo cardiomyopathy, or broken-heart syndrome // Tex. Heart Inst. J. – 2007. – Vol. 34, № 1. – P. 76-79.

37.Wittstein I.S., Thiemann D.R., Lima J.R. et al. Neurohumoral features of stunning due to sudden emotional stress // New Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 539-548.

38.Yoshida T., Hibino T., Kako N. et al. A pathophysyologic study of takotsubo cardiomyopathy with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 21. – P. 2598-2604.

В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, С.В. Чернюк.

Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев.