Патогистологические варианты изменений артерий в молодом и среднем возрасте.

В начале семидесятых годов совершенно случайно я обратил внимание на то, что в венечных артериях сердца у людей молодого и среднего возраста (до 45–50 лет), умерших от ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений, патогистологические изменения не соответствуют общепринятому мнению об атеросклерозе как заболевании, возникающем в любом возрасте. Я обнаружил, что у многих больных в молодом и среднем возрасте поражение артерий имеет особую этиологическую основу – системное поражение стенки артерий чужеродными веществами (ксенобиотиками), и свои патогистологические особенности, не характерные для атеросклероза.

Патогистологические варианты изменений артерий в молодом и среднем возрасте (до 50 лет).

В венечных артериях, а также сонных, почечных и других артериях эластически-мышечного типа у больных с ИБС, умерших в молодом возрасте (до 44 лет), еще в 1993 г. были описаны все варианты изменений венечных артерий (Д.Д. Зербино, 1993). Это: очаговая мышечно-эластическая гиперплазия интимы; мышечно-фиброзная бляшка, циркулярная мышечно-эластическая гиперплазия интимы, фиброзно-гиалинизированная бляшка, фиброзная бляшка с незначительным количеством липидов, васкулит (облитерирующий эндартериит–артериосклероз по Doerr, 1978).

Материалы перекрестных исследований: клинические и патоморфологические

Более тридцати лет мои сотрудники и я проводили ретроспективные и проспективные перекрестные проверочные исследования по поиску причин поражения сосудов (аорты, артерий, вен) у людей молодого (до 44 лет) и среднего (до 50 лет) возраста. Начало этой работы – 1975 г. Поиски проводили несколько исследовательских групп, в состав которых входили клиницисты, патологоанатомы, судебные медики, а также диссертанты. Эти исследования мы условно разделили на пять частей.

Первая часть исследований – клиническая: ретроспективные поиски, то есть анализ историй болезни 1420 больных в возрасте до 44 лет с инфарктом миокарда (ИМ) (1975–1986); рабочие профессии выявлены у более половины больных (50–71 %) (Е.М. Гаврилюк, В. Коваль, О.Й. Жаринов, Д.Д. Зербино).

Вторая часть – анализ судебно-медицинских актов внезапно погибших людей: а) от ИБС в возрасте до 45 лет – 450 аутопсий (1975–1979); б) от ИБС в возрасте до 45 лет – 211 аутопсий (1977–1981); рабочие профессии – 69–75 % (В.А. Лаврик, О.Р. Малык, Т.Н. Соломенчук, Д.Д. Зербино).

Третья часть – проспективные исследования клинического материала – анализ 855 больных, перенесших ИМ, в возрасте до 44 лет; вредные профессии – 61–66 % (1985–2004) (Т.Н. Соломенчук).

Четвертая часть – статистический анализ 16 749 актов судебно-медицинских аутопсий внезапно умерших: сердечно-сосудистые заболевания, ИМ, острая коронарная недостаточность (1984–2002) (Т.Н. Соломенчук, О.Р. Малик, Д.Д. Зербино).

Пятая часть – анализ клинической картины и профессионального маршрута 855 пациентов, госпитализированных с ИМ в возрасте до 44 лет; больные имели контакт с ксенобиотиками: водители автотранспорта, сварщики, паяльщики, токари, маляры (1985–2004) (Т.Н. Соломенчук).

История открытия влияния ксенобиотиков на сосудистую систему

Первые наши исследования проводились на протяжении 70-х годов прошлого века и впервые были опубликованы в 1979 г. (Д.Д. Зербино, 1979). Это были начальные поиски на небольшом материале. Поисковые и специальные патогистологические исследования венечных артерий сердца и их разветвлений (у 26 умерших в возрасте до 45 лет от ИБС и ее осложнений) позволили выявить у многих больных своеобразные изменения в виде различного характера васкулитов и ангиопатий в виде артериосклероза. Анализ этиологических факторов ИБС у людей молодого возраста привел нас к совершенно неожиданному выводу – ИБС развивается в большинстве случаев не столько у людей интеллектуального труда, сколько у лиц, работающих в условиях, при которых в организм могут попадать чужеродные вещества (ксенобиотики). К таким элементам, по нашим данным, относятся: свинец, ртуть, марганец, другие тяжелые металлы, их соединения. ИБС в молодом возрасте чаще всего развивается у людей следующих профессий: шоферы, трактористы, сварщики, слесари, паяльщики (радиомонтажники, электромонтеры, телемастера), гальванизаторы, штамповщики металла, сталевары, плавильщики, шахтеры, печатники, маляры, каменщики, а также колхозники и рабочие совхозов, работающие с ядохимикатами.

Был также проведен ретроспективный поиск – определение профессии у лиц молодого возраста, перенесших ИМ. Сведения мы получили из инфарктных отделений четырех крупных городов УССР. В этих отделениях в течение двух лет (1975–1976) проходили лечение 260 больных в возрасте до 45 лет (Львов – 61, Одесса – 56, Запорожье – 70, Донецк – 73). Среди больных было лишь 5 женщин. У мужчин были преимущественно перечисленные выше профессии. Тяжелые металлы, их соединения, другие микроэлементы, являясь чужеродными веществами, повреждают стенку сосудов, кумулируясь в организме, вызывают аутоиммунные реакции. Детальный патогистологический анализ артериальной системы у сварщиков (9 умерших), шоферов и трактористов (8), паяльщиков и литейщиков (4), кочегаров (1), кузнецов (2), стоматологов (2) показал, что в аорте и артериях развиваются системные повреждения, различного характера васкулиты (системный аорто-артериит, узелковый периартериит, неспецифический аорто-артериит; гигантоклеточный артериит). Атеросклеротические изменения были вторичными – они наслаиваются на предшествующие изменения типа васкулита или ангиопатии в виде артериосклероза.

Исследования были продолжены в десятках публикаций и диссертационных работах моих учеников и последователей (Ю.И. Децык, В.Г. Коваль, Ю.А. Поспишиль, О.И. Жаринов, Ю.Г. Кияк, С.Г. Кушнир, В.А. Лаврик, Н.В. Мацко, О.Р. Малык, Я.З. Жуковский, Н.З. Гринчишин).

В течение последних 15 лет (с 1993 г.) результаты этих исследований сообщались на четырех конгрессах кардиологов Украины (IV, V, VI, VII). В 1993 г. (IV съезд кардиологов Украины, Киев) впервые была выдвинута гипотеза об этиологической роли ксенобиотиков в этиологии и патогенезе, в развитии ИБС в молодом возрасте (Д.Д. Зербино, 1993). По данным наших исследований, в основе ИБС и ИМ в молодом возрасте лежат васкулиты и артериосклероз. У этих больных обнаружены, наряду с общеизвестными факторами риска, и другие факторы риска, способствующие развитию изменений в артериях (особенно курение – мощное «введение» в организм ксенобиотиков). При общем соотношении больных с ИМ мужчин и женщин (1,7:1) весьма заметна была четкая диспропорция между теми, кто заболел в разных возрастных группах. В самом молодом возрасте – в группах до 30 и от 30 до 39 лет – соотношение между мужчинами и женщинами составляет соответственно 17:1 и 19:1. В возрасте 40–49 лет еще сохраняется значительное преимущество мужчин – соотношение 6:1, в возрасте 50-59 лет разница снижается до 2:1 и вообще исчезает в группе людей старше 60 лет. В возрасте старше 70 лет возникает некоторое преимущество женщин – 2:3. Такое значительное преимущество мужчин среди больных в возрасте до 40 лет с ИБС и ИМ было установлено нами во время исследования профессий и профессионального маршрута. В контингенте больных молодого возраста преобладали водители, литейщики, сварщики, трактористы, лица, занимающиеся пайкой, маляры, печатники и т.д. При всех этих и многих других профессиях главными экологическими стимулами развития ИБС были различные ксенобиотики. Кроме того, часть из них «получала» ксенобиотики во время курения. Последнее потенцирует влияние ксенобиотиков, которые поступают в организм. Наши специальные исследования сигарет выявили, что при спектрографическом обследовании сигарет в табаке и сигаретной бумаге (отдельно) был обнаружен 21 химический элемент, в том числе различные металлы, включая тяжелые (свинец).

Итак, наша гипотеза была коротко сформулирована таким образом: преобладающим этиологическим стимулом для развития ИБС у людей молодого возраста являются различные ксенобиотики (неорганические и органические). Они и вызывают неатеросклеротические поражения артерий сердца и других органов.

В 1997 г. (V конгресс кардиологов Украины, Киев) были обобщены 20-летние поиски и сформулирована уже «новая теория этиологии коронарной болезни у пациентов молодого возраста» (Д.Д. Зербино, 1997). Подчеркивалось, что в последние два десятилетия во Львове было проведено эпидемиологическое обследование 5210 больных с ИМ. Из них 567 были в возрасте до 44 лет (536 мужчин и 31 женщина) и имели преимущественно рабочие профессии (75,3 %). Комплексный подход (выявление профессионального маршрута, факторов риска, спектрографические исследования) позволил установить – основными этиологическими факторами коронарной болезни в молодом возрасте являются ксенобиотики (свинец и другие тяжелые металлы, окись углерода). Курение потенцирует воздействие на артерии этих и других профессиональных ксенобиотиков. При патоморфологических исследованиях у больных молодого возраста чаще всего выявляли артериосклероз венечных артерий различной степени выраженности, который обусловливает их сужение. При спектрографических исследованиях в костях у некоторых больных была отмечена кумуляция значительного количества свинца. Предложена теория, согласно которой различные ксенобиотики, попадающие в организм в процессе профессиональной деятельности, а также другие чужеродные вещества, проникающие из окружающей среды, вызывают системное поражение артериальных сосудов, чаще всего – венечных артерий сердца, вследствие чего возникает ИМ. Иначе говоря, основными этиологическими факторами ИБС у лиц молодого возраста являются различные ксенобиотики, в частности тяжелые металлы, воздействующие на венечные артерии, что обусловливает пролиферацию гладкомышечных клеток, соединительнотканных элементов и постепенное сужение сосудов.

В 2000 г. (VI конгресс кардиологов Украины, Киев) наши поиски были дополнены исследованиями еще большего контингента больных (Д.Д. Зербино, 2000). Были изучены истории болезней 8427 пациентов с ИМ за 25 лет (1972–1996). Больные находились на стационарном лечении (Львовская областная клиническая больница, областной кардиологической диспансер). Была исследована динамика заболеваемости, факторы риска и профессиональный состав больных с учетом особенностей труда. Общее количество пациентов молодого возраста (до 44 лет включительно) составляло 869 (10,3 %). Обнаружено, что заболеваемость ИМ значительно возросла, особенно среди людей молодого возраста. За исследованный период количество больных молодого возраста с ИМ увеличилось в 9,8 раза, а больных старших возрастных групп – в 6,2 раза. Влияние профессиональных факторов на возникновение ИМ изучали у 829 больных (788 мужчин и 41 женщина), профессия которых была известна. Все пациенты были разделены на две социальные группы: 1-я – лица, занятые физическим трудом, – 614 (74,1 %), 2-я – служащие 215 (25,9 %). В 1-й группе рабочих было 589 (95,9 %), колхозников – 26 (4,1 %). Контакт с различными ксенобиотиками, в частности соединениями тяжелых металлов, имели 336 (57 %) рабочих. Были определены профессии, которые чаще всего встречались в этой группе: водители – 160 (47,6 %), рабочие по обработке металла – 91 (27,1 %), электрики – 34 (10,1 %), газоэлектросварщики – 21 (6,2 %), кочегары – 14 (4,2 %), маляры – 11 (3,3 %), рабочие кирпичных и цементных заводов – 5 (1,5%). К другим самым распространенным факторам риска развития ИБС относят курение (62 %) и артериальную гипертензию (23,2 %).

Наконец, об этиологической роли ксенобиотиков в развитии коронарной патологии у людей молодого возраста и следующими за ней ИБС и ИМ шла речь и в 2004 г. на основании новых проверочных исследований (на VII Национальном конгрессе кардиологов Украины, Днепропетровск) (Д.Д. Зербино, Т.Н. Соломенчук, Д.И. Беш, 2004). Ксенобиотики – этиологический стимул раннего поражения венечных артерий и развития ИМ у лиц молодого возраста. С целью определения этиологических стимулов развития коронарной патологии у лиц молодого возраста проведено анкетирование 60 лиц в возрасте до 45 лет (средний возраст 39,4 года), которые перенесли острый ИМ. Среди них – 55 (91,7 %) мужчин и 5 (8,3 %) женщин (Львовский областной кардиологический центр). Для установления вероятного контакта с ксенобиотиками, кроме общеизвестных факторов риска, детально выясняли профессиональный маршрут и условия проживания каждого из опрошенных, выявляли контакт с вредными веществами – ксенобиотиками. Среди лиц, которые в молодом возрасте перенесли ИМ, 49 (81,7 %) пациентов имели рабочие профессии со стажем более 10-15 лет (водители, сварщики, рабочие по обработке металла, маляры, слесари, швеи, химики и т.д.). Среди других 11 (18,3 %) опрошенных, не занимающиеся профессионально вредным трудом, четверо указали на продолжительный бытовой контакт с пестицидами и минеральными удобрениями.

Заключение. Формула теории и ее название

У преимущественной части больных, которые работали в профессионально вредных условиях, отметили низкую распространенность таких общеизвестных факторов риска, как артериальная гипертензия, низкая физическая активность, избыточная масса тела, сахарный диабет, дислипидемия, а в некоторых случаях – их полное отсутствие. У лиц, профессии которых не связаны с действием ксенобиотиков, напротив – распространенность и выраженность указанных факторов была значительной. У них, как правило, наблюдали наличие трех и более факторов риска, чаще всего: курения, артериальной гипертензии и низкой физической активности. Самый распространенный стимул развития ИМ среди опрошенных – контакт с ксенобиотиками (тетраэтилсвинцом, сваривающим аэрозолем, тяжелыми металлами, ацетонсодержащими веществами, пестицидами). Контакт, обусловленный их профессиональной деятельностью или бытовым влиянием (88,3 %). Интенсивное курение – дополнительный мощный источник химических веществ.

Итак, для установления этиологических стимулов – истинных причин развития ИМ у людей молодого возраста, вместе с оценкой у них стандартных факторов риска, в первую очередь, чрезвычайно важно выяснить возможный контакт с ксенобиотиками, профессиональный маршрут (а не только последнюю профессию или место работы) и бытовые условия, поскольку воздействие ксенобиотиков на сердечно-сосудистую систему, как правило, имеет отдаленный эффект.

Формула этиологической теории – основными стимулами, запускающими системное поражение сосудов в молодом возрасте, являются ксенобиотики: профессиональные, парапрофессиональные, экологические, бытовые.

Название теории – ксенобиотическая теория патологии сосудов у людей молодого возраста.

Литература

1.Зербино Д.Д. Новые представления о этиологии и морфогенезе ИБС в молодом возрасте // Акт. вопр. клинической морфологии: Сб. научн. трудов. – Харьков, 1979. – С. 40-41.

2.Зербино Д.Д., Децык Ю.И., Коваль В.Г. Анализ профессиональных факторов риска у больных инфарктом миокарда молодого возраста // Врачеб. дело. – 1986. – № 5. – С. 45-48.

3.Зербино Д.Д., Горобчук В.Г., Гущук И.В. Инфаркт миокарда у жителей сельской местности // Врачеб. дело. – 1986. – № 10. – С. 95-96.

4.Зербино Д.Д., Децик Ю.Л., Коваль В.Г. Аналіз професійних чинників ризику у хворих на інфаркт мюкарда в молодому виці // Лікар. вісник (Журнал Українського лікарського товариства Північної Америки). – 1986. – ХХХIII, ч. 1 (114). – C. 56-57.

5.Зербино Д.Д. Ишемическая болезнь сердца у молодых людей // Врачеб. дело. – 1987. – № 11. – C. 17-18.

6.Зербино Д.Д., Максимов В.И., Курашвили Л.Р. Сочетанные атеросклеротические поражения различных артериальных бассейнов у лиц молодого возраста, умерших от ишемической болезни сердца // Акт. пробл. ангиологии. Всесоюзн. ангиолог. конф., Ростов-на-Дону, 4-5 окт., 1989 г. Москва. – Ростов-на-Дону, 1989. – C. 37-38.

7.Зербино Д.Д. Системные васкулиты как экологическая патология: новые, факты о роли ксенобиотиков в этиологии // Акт. пробл. совр. Ангиологии. – Тезисы докл., 17-19 янв., 1989 г. – Ленинград, 1989. – C. 45-47.

8.Зербино Д.Д., Жаринов О.И. Профессиональная деятельность и здоровье человека – Человеческий фактор ускорения социально-экономического развития. – К., 1989. – P. 52-55.

9.Зербино Д.Д., Поспишиль Ю.А. Новые данные о роли свинца в генезе сосудистой патологии // Акт. вопр. пат. анатомии: Сб. научн. трудов. – Харьков, 1990. – С. 108-110.

10.Зербино Д.Д., Поспншть Ю.О. Інфаркт міокарда: порівняльний аналіз етіологічних факторів. – Доповіді Академії наук України, 1992, № 9. – С. 17-19.

11.Зербіно Д.Д., Поспішіль Ю.О. Інфаркт міокарда в молодому віці: етіологія і морфогенез // Лікарська справа. – 1993. – № 5-6. – С. 117-118.

12.Зербіно Д.Д., Поспішіль Ю.О. Інфаркт міокарда: фактори ризику чи етіологічні стимули? – IV з’їзд кардіологів України. Тези доповідей. Дніпропетровськ, 1993. – С. 27.

13.Зербіно Д.Д. Коронарна хвороба серця в молодому віці: гіпотеза про роль ксенобіотиків в етіології та патогенезі. – IV з’їзд кардіологів України. Тези доповідей. – Дніпропетровськ, 1993. – С. 109.

14.Зербіно Д.Д. Патоморфологічні варіанти змін інтими аорти та артерій: термінологія і суть // Лікарська справа. – 1993. – № 9. – С. 3-6.

15.Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Поспішіль Ю.О. Свинець: пусковий стимул деяких судинних хвороб // Acta Medica Leopoliensia. Львівський медичний часопис. – 1995. – Т. 1, число 2/3. – С. 50-54.

16.Зербино Д.Д. Новая теория этиологии коронарной болезни у пациентов молодого возраста. Матеріали V конгресу кардіологів України 12-14 травня 1997 р. // Укр. кардіол. журн. – 1996. – Додаток 3. – С. 45.

17.Зербино Д.Д., Соломенчук Т.М., Поспишиль Ю.О. Свинец – этиологический фактор поражения сосудов: основные доказательства // Архив патологии. – 1997. – № 1. – С. 9-12.

18.Зербіно Д.Д., Кушнір С., Жуковський Я. Інфаркт міокарда у молодому віці // Матер. VII конгресу світової федерації українських лікарських товариств, 16-20 серпня 1998 р. – Ужгород, 1998. – С. 148-149.

19.Zerbino D. Sudden coronary death of metal welders // I International Congress on Coronary artery disease – from prevention to intervention, Prague. Czech Republic, September 21-24, 1997 / Abstractbook . – Р. 678.

20.Зербіно Д.Д., Кияк Ю.Г., Жуковський Я.З., Соломенчук Т.М. Гострий інфаркт міокарда: ураження серцево-судинної системи під впливом ксенобіотиків // IX Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств. 19-22 серпня 2002 р. – Луганськ-Київ-Чикаго, 2002. – С. 494-495.

21.Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. Коронарна хвороба серця та інфаркт міокарда у хворих молодого віку: роль ксенобіотиків (факти, гіпотези, коментарі) // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 1. – С. 14-20.

22.Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. Інфаркт міокарда у хворих молодого віку: предиктори і особливості перебігу // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 4. – С. 89-94.

23.Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Малик О.Р. Раптова смерть внаслідок хвороб системи кровообігу, гострої коронарної недостатності та інфаркту міокарда: вік, стать і професія померлих (аналіз динаміки за 18 років) // Укр. мед. часопис. – 2004. – № 5. – С. 106-109.

Д.Д. Зербино

Львовский национальный медицинский университет имени Данилы Галицкого.

Украинский кардиологический журнал