Реалізація Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.

У середині минулого століття в розвинених країнах проблема артеріальної гіпертензії (АГ) набула соціального значення, а хворобу стали називати "мовчазним вбивцею". У 1959 р. експерти ВООЗ публікують перші рекомендації з діагностики, класифікації та лікування АГ. З 1993 р. такі рекомендації почали готуватися спільно експертами ВООЗ і Міжнародної спілки з гіпертензії. Наступні рекомендації, переглянуті і доповнені, вийшли в лютому 1999 р. Вони були довгий час зразковими для багатьох країн, зокрема і для країн Європи. З 2003 р. і далі в 2007 і 2009 рр. рекомендації з лікування АГ почали виходити під егідою Європейського товариства гіпертензії і Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC). Об’єднаний національний комітет (JNC) США з профілактики, виявлення, оцінки і лікування АГ готував низку своїх документів, зокрема JNC VI (1997), JNC VII (2003). Національні рекомендації і керівництва з АГ почали розробляти в Канаді (1989), Великобританії (1993) Австралії (1991), Російській Федерації (2001) та інших країнах. Перша редакція Рекомендацій Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії вийшла в 2002 р., друга - в 2004 р., третя - в 2008 р.

У клінічну практику запроваджуються низка антигіпертензивних препаратів різних класів: діуретики, бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину II. Частина із них, переважно оригінальні препарати, проходили багатоцентрові контрольовані клінічні дослідження, на базі яких розроблялися безпечні і надійні технології лікування. Фактично, за відносно короткий період вдалося розробити нову концепцію лікування, засновану на засадах доказової медицини. Саме на таких принципах і було доведено можливість впливу на перебіг АГ та її наслідки за такими жорсткими кінцевими точками, як загальна смертність, смертність від хвороб системи кровообігу (ХСК) та церебро-васкулярної патології (ЦВП).

Одночасно в кардіології формувалася нова концепція - концепція факторів ризику, розуміння якої дало можливість закласти підвалини інтегрованого підходу в боротьбі з неінфекційною патологією, зокрема з ХСК. У першу чергу, йдеться про ішемічну хворобу серця (ІХС), АГ, хвороби периферійних артерій та ЦВП. Фактори ризику класифікували на модифіковані - ті, що піддаються корекції, і немодифіковані (немодульовані) - ті, що не піддаються впливу.

Соціальні аспекти зміцнення і збереження здоров’я полягають у проведенні на популяційному рівні первинної профілактики виникнення і розвитку хвороб шляхом запровадження концепції здорового способу життя (боротьба з факторами ризику та шкідливими для здоров’я звичками), медичні - у проведенні вторинної профілактики, спрямованої на попередження обтяжливого перебігу хвороб, розвиток передчасних ускладнень та смертності.

Концепцію боротьби з факторами ризику і стратегію зміцнення здорового способу життя покладено в основу цільових загальноосвітніх програм з боротьби з ІХС, АГ різних країн. Інтегральною основою втілення таких програм було визначення сумарного (глобального, абсолютного) ризику розвитку хвороби чи ускладнення від неї. Спочатку було розроблено (1998) систему оцінки ризику в пацієнтів з ІХС на підставі результатів Фремінгемських досліджень (США). 31 серпня 2003 р. на Конгресі Європейського товариства кардіологів були представлені Європейські рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці, в яких запропоновано систему оцінки 10-річного індивідуального фатального сумарного ризику (звичайний, низький, середній, високий і дуже високий) серцево-судинних захворювань (ССЗ), яка враховує стать, вік, систолічний артеріальний тиск (АТ), статус паління і рівень загального холестерину (таблиця SCORE - Systemic Coronary Evaluation). Таблиця SCORE розроблена на підставі результатів 12 епідеміологічних досліджень, проведених у країнах Європи з участю 205 178 осіб з високим і низьким ризиком розвитку ССЗ. За таблицями SCORE при оцінці загального ризику (у відсотках) враховували лише смертельні випадки, що значно підвищує об’єктивність оцінки 10-річного ризику. Ризик вважається дуже високим при показнику > 10 %, високий - у межах 5-9 %, помірний - 1-4 % і низький при < 1 %. Нагадаємо, що таблицю SCORE використовують для оцінки ризику лише у осіб без клінічних проявів і інших ССЗ.

Доведено, що стан здоров’я населення на 49-53 % залежить від способу життя, на 18-22 % обумовлений генетичними та біологічними факторами людини, ще на 17-20 % - станом навколишнього середовища, тобто, екологічними факторами. Медичні фактори впливу на популяційне здоров’я не перевищують 8-10 %. Саме через призму такого бачення проблем охорони здоров’я населення необхідно якомога активніше привертати увагу всього суспільства до збереження і зміцнення здоров’я через заходи первинної профілактики та затвердження норм здорового способу життя. З огляду на це, в теперішній час у країні як основа профілактичної роботи, зокрема, при проведенні первинної профілактики, задекларовані популяційна стратегія впливу на провідні чинники розвитку ХСК та концепція боротьби з факторами ризику.

Важливою передумовою успіху популяційної стратегії впливу та концепції боротьби з інтегральними факторами ризику розвитку хронічної неінфекційної патології став загальнодержавний рівень їх реалізації. У багатьох країнах були розроблені загальноосвітянські довготривалі (строком на 20 і більше років) національні програми боротьби з ХСК і неінфекційною патологією взагалі. Як правило, виконання таких програм з ІХС, АГ, атеросклерозу, цукрового діабету тощо виходило за рамки галузевого впливу. Здебільшого вони мали і мають міжсекторальний, загальнодержавний характер. У країнах, де розроблялися і впроваджувалися в практику названі новітні технології, стрімко змінювалася структура смертності населення.

Наприклад, у США (1968) на федеральному рівні були розроблені та проведені цілеспрямовані заходи для боротьби з АГ, які через 20 років дали феноменальні результати - смертність від мозкових інсультів зменшилася вдвічі, від інфаркту міокарда - на 40 %. У структурі загальної смертності ХСК становили в 1968 р. 66,9 % (242 на 100 тис. населення), цереброваскулярні хвороби (ЦВХ) - 19,1 % (71 на 100 тис. населення). За наступні 14 років (1968-1982) показники загальної смертності зменшилися на 25,5 % (з 744 до 554 на 100 тис. населення), при ХСК - на 34,2 % (з 362 до 238), при ІХС - на 42,6 % (з 242 до 139), при ЦВП - на 50,7 % (з 71 до 36) і ревматизму - на 71,4 % (з 7 до 2).

Пізніше аналогічні програми були запроваджені в інших країнах. Починаючи з 70-х років, подібне зменшення смертності від ХСК, у тому числі і від ІХС та АГ, спостерігали в Англії, Фінляндії, Шотландії та інших країнах. В Японії за цей час смертність від мозкових інсультів скоротилася в чотири (!) рази, в ФРН - вдвічі.

Стало цілком очевидним, що успішна боротьба з АГ не тільки можлива, а й необхідна. Проте найголовніший висновок, на нашу думку, полягає в тому, що реально було доведено можливість запобігати передчасному розвитку ХСК (АГ, ІХС, атеросклерозу периферійних судин, прецеребральних та церебральних артерій), суттєво впливати на їх перебіг, відстрочувати розвиток ускладнень, змінювати їх тяжкість.

Підсумовуючи попередні досягнення, експерти в першому десятилітті ХХI ст. визначили, що зменшення ССЗ у цілому на 40 % відбулося, в першу, за рахунок контролю АТ, зменшення рівня холестерину шляхом широкого застосування ліпіднормалізуючої терапії, особливо статинів, зменшення паління та покращання якості харчування.

Кінцевим результатом впровадження таких технологій у медичну практику стало стрімке зростання тривалості життя населення в розвинених країнах. Вважається, що тривалість життя населення віддзеркалює стан його здоров’я. За визначенням ВООЗ, здоров’я населення будь-якої країни розглядається як найважливіший чинник її національної безпеки.

Тривалість життя чоловіків в Україні нижча за середню в Італії на 12,4 року, жінок порівняно з Францією - на 8,5 року. При цьому збитки, за нашими розрахунками, в результаті передчасної смертності населення України (смертності в працездатному віці) від ХСК у 2008 р. становили 529 822 (!) потенційно не прожитих, втрачених років життя, що становить 21,5 % від загальних втрат (2 461 195). Втрати при ХСК серед чоловіків становили 454 204 потенційно не прожитих років життя (85,7 %), серед жінок - 75 168 (14,3 %).

На тривалість життя впливають багато соціальних та медичних факторів. Серед них найважливішим є такий соціальний чинник, як відсоток валового внутрішнього продукту (ВВП), що виділяється на охорону здоров’я населення. В Україні він один із найнижчих. Країна - в середині сьомого десятка із 126 країн світу, включаючи слабкорозвинені країни. В Німеччині цей показник становить 10,5 %, у Франції - 9,9 %, в Швеції - 8,6 %, в Австрії - 7,9 %, у Фінляндії - 7,3 %, у США - 14,0 %.

Згідно з розрахунками ВООЗ виходить, що коли частка ВВП на потреби системи охорони здоров’я населення становить менше 6 %, то галузь не може успішно розвиватися, бути ефективною чи рентабельною.

Рівень здоров’я населення в цілому віддзеркалює стан і розвиток економіки. Доведена чітка залежність між очікуваною тривалістю життя (ОТЖ) і рівнем ВВП на душу населення. В країнах Західної і Центральної Європи ОТЖ збільшується, в той час як у нових незалежних державах Східної Європи і колишніх республік СРСР має місце тенденція до зниження тривалості життя. В цих країнах населення помирає на 10 років раніше, ніж у країнах Західної Європи, а чоловіки помирають на 11 років раніше, ніж жінки. Драматичне зменшення тривалості життя відбувається в період небувалого для мирного часу зниження рівня життя населення.

За показником ОТЖ Україна посідає серед інших країн світу 54-те місце для чоловіків (62,5 року) і 47-ме для жінок (73,7 року). В Японії такі показники відповідно становлять 75,8 і 81,9 року.

Серед інших факторів виділяють стан довкілля, якість питної води і клімато-географічні умови. Переважаючий помірний клімат в Україні вважається сприятливим природним фактором здоров’я. Генетичні фактори - обтяжлива спадковість, вік, стать - вважаються немодульованими. Пацієнтів з обтяжливою спадковістю відносять до груп підвищеного ризику, у яких доцільно заздалегідь проводити індивідуальні профілактичні заходи. Дуже важливим, на наш погляд, є мотивація населення країни до збереження свого здоров’я та його зміцнення.

Враховуючи названі медико-соціальні складові збереження та зміцнення здоров’я населення, накопичений досвід закріплення на популяційному рівні норм здорового способу життя, розробки і втілення загальноосвітянських програм типу "Здоров’я", наша країна пішла саме таким шляхом. У державі започатковані і виконуються "Програма профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні", затверджена Указом Президента України від 4 лютого 1999 р. № 117/99, міжгалузева програма "Здоров’я нації", підставою для виконання якої була Постанова Кабінету Міністрів України від 10 січня 2002 р. № 14, "Державна програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки", затверджена постановою Кабінету Міністрів від 31 травня 2006 р. № 761. Замовником названих програм виступає Міністерство охорони здоров’я України.

Зупинимося більш детально на шляхах реалізації і результатах виконання саме "Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні" (далі Програма). З часу запровадження Програми минуло 10 років. Передбачалося, що через 10-12 років цілеспрямованих зусиль можна буде очікувати зменшення смертності від мозкових інсультів на 20 - 30 %, від ІХС - на 10 %, що в цілому приведе до збільшення загальної тривалості життя.

Початковий етап виконання Програми був спрямований на активне виявлення пацієнтів з АГ та широке інформування населення про хворобу і її наслідки, стратифікацію груп ризику розвитку ускладнень, втілення нових технологій лікування, навчання і підвищення кваліфікації медичних працівників тощо.

Поширеність ХСК за цей період серед дорослого населення збільшилася в 1,6 разу, захворюваність - в 1,3 разу. Аналогічні показники мають місце і серед працездатної частини населення. Збільшення показника поширеності означає, що збільшилася кількість пацієнтів з раніше зареєстрованими хворобами, а збільшення показника захворюваності свідчить про покращання діагностики та виявлення хвороб. Поширеність усіх форм АГ зросла в 1,8 разу, а виявлення хворих - в 1,4 разу. Майже вдвічі збільшилася поширеність асоційованих станів АГ і ІХС та АГ і ЦВХ, що, безумовно, свідчить про якість діагностики такої патології.

Хочемо звернути увагу на показники поширеності і захворюваності мозкових інсультів, які зменшилися на 13,7 і 1,4 %. Оскільки головним чинником розвитку мозкових інсультів виступає АГ, то можна припустити, що саме реалізація Програми боротьби з гіпертензією привела до зменшення розвитку цереброваскулярних ускладнень, особливо серед пацієнтів з раніше встановленим діагнозом ЦВХ.

Запроваджені заходи для реалізації Програми дозволили практично досягти контрольних показників поширеності всіх форм АГ: 24,3 % - серед дорослого населення країни (24339,4 на 100 тисяч населення) і 19,4 % - серед працездатного (15048,2 на 100 тисяч населення) з певними коливаннями по регіонах. Серед вперше виявлених з підвищеним АТ переважали пацієнти працездатного віку (61,8 %).

У структурі поширеності серед дорослого населення в 2003 р. АГ становила 39,2 %, АГ у поєднанні з ІХС - 43,2 %, АГ у поєднанні з ЦВП - 17,6 %. За п’ять останніх років проведення моніторингу названих показників спостерігали тенденцію до зменшення поширеності АГ і до відповідного зростання АГ у поєднанні із супутньою патологією на 3,9 %. Збільшення виявлення (захворюваності) АГ на фоні супутньої патології за цей період досягало 8,8 %.

Динаміка цих показників свідчить про те, що якість діагностики АГ поступово зростає і своєчасно виявляються пацієнти з тяжким перебігом хвороби.

Підсумовуючи цю частину реалізації Програми, можна стверджувати, що було досягнуто нормативних показників захворюваності на АГ та її поширеності за зверненнями самих пацієнтів у лікувально-профілактичні заклади.

Дані епідеміологічних досліджень, проведених у нашій країні та за кордоном, свідчать про те, що АГ виявляється частіше при активному обстеженні, ніж при "пасивній" реєстрації за зверненнями. Проведені нами з цього приводу відповідні розрахунки наведено. Розрахункові дані табл. 3 свідчать про те, що в країні щонайменше 2-3 млн осіб можуть мати недіагностовану гіпертензію. Виявлення нових випадків АГ серед дорослих останнім часом дещо сповільнилося і становить 0,3 % за 2005-2006 рр., +0,4 % за 2006-2007 рр. і +2,7 % за 2007-2008 рр.

Звичайно, що виявлення пацієнтів з АГ - це лише початок справи. Наступним кроком має бути диспансеризація і тривале контрольоване лікування відповідно до існуючих рекомендацій і стандартів. У цих питаннях на початку реалізації Програми виникали проблеми.

На початкових етапах виконання Програми серед всіх виявлених пацієнтів з ХСК диспансерним наглядом було охоплено 51,5 % пацієнтів, з усіма формами АГ - 36,1 % (!), серед працездатних - 62,6 %. Такі темпи диспансеризації не можна було оцінювати позитивно.

Міністерство охорони здоров’я України від 03.05.2001 р. видало наказ № 168 "Про оптимізацію диспансеризації населення на етапі реформування системи охорони здоров’я в Україні". В ньому йшлося про поетапне відновлення диспансеризації, проведення медичних профілактичних оглядів як окремих контингентів, так і всього населення, відновлення роботи відділень та кабінетів профілактики, звітності з питань диспансеризації та запровадження системи моніторингу. У листопаді 2003 р. на засіданні Верховної Ради України заслухано доповідь Кабінету Міністрів України "Про заходи щодо попередження смертності та інвалідності населення внаслідок серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань".

У п. 3 Постанови Верховної Ради України за № 1350-ІV від 27.12.2003 р. вказувалося на необхідність вжиття "невідкладних заходів щодо поновлення практики регулярних комплексних медичних обстежень (диспансеризації) громадян та запровадження ефективного моніторингу стану здоров’я населення".

На теперішній час порівняно з 1999 р. обсяги диспансерного нагляду при ХСК суттєво не змінилися, хоча дещо покращилися при АГ, інсультах, у тому числі на фоні АГ.

Сутність проблеми диспансеризації полягає в тому, щоб охопити якомога більше пацієнтів з АГ кваліфікованим наглядом. Вирішення цієї проблеми бачиться через удосконалення самої системи та створення регіональних "Фондів диспансеризації", які б стали для виконавців стимулом досягнення цільового результату і сприяли підвищенню контролю за ефективністю призначеної терапії. Якщо АГ матиме неконтрольований перебіг, позитивних результатів досягти не вдасться.

Оцінюючи ефективність виконання Програми за такими жорсткими кінцевими точками, як смертність і тривалість життя у пацієнтів з АГ, ми вибрали для моніторингу серед показників смертності на фоні АГ динаміку смертності залежно від вікових категорій з інтервалом 20 років.

За перші шість років виконання Програми збільшилася середня очікувана тривалість життя пацієнтів на фоні АГ на 2,133 року (чоловіки на 2,455 року, жінки на 2,058 року). За приблизними розрахунками, це дало можливість прожити пацієнтам у 2004 р. порівняно з 1999 р. 61 219 додаткових років життя (чоловіки - 28 547, жінки - 35 128). Крім цього, смертність населення з гіпертензією перемістилася на старші вікові групи, особливо на вік після 80 років (див. табл. 6). У чоловіків відсоток померлих почав збільшуватися після 60 років, у жінок - значно пізніше.

Ми розрахували такі показники лише за 1999-2004 рр. З 2005 р. дані про смертність, асоційовану з АГ, чомусь виключені з державної статистичної звітності.

За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб (МКХ-10) цереброваскулярні хвороби (шифр I60-I69) віднесені до ХСК (шифр I00-I99, клас IX). До ЦВХ включені всі стани, асоційовані з АГ. Такий підхід стосується і ІХС (I20-I25), до якої включаються всі стани зі згадкою про гіпертензію (I10-I15). Відповідно до МКХ-10, у статистичній звітності про смертність тепер шифруються тільки хвороби, що характеризуються підвищеним кров’яним тиском (шифри I10-I15).

Отже, якщо ЦВХ чи ІХС перебігають на фоні АГ або без неї, то в офіційній статистиці про смертність, починаючи з 2005 р., диференційовані дані відсутні, що не дає можливості провести аналіз смертності від ЦВХ чи ІХС окремо, на фоні АГ і без супутньої АГ. На наш погляд, такий формальний перехід статистичної звітності про смертність відповідно до МКХ-10 завдає шкоди суспільству і державі в цілому. Адже йдеться про гіпертонічну хворобу, на яку страждає офіційно зареєстрованих 11,7 млн наших громадян. Необхідно враховувати і той факт, що АГ є одним із головних компонентів серцево-судинного континууму та асоційованих станів при багатьох внутрішніх хворобах. Дані аналізу показників смертності при хворобах, що характеризуються підвищеним АТ, жодним чином не характеризують смертність на тлі асоційованих з АГ станів - ІХС, ЦВХ. Ми вважаємо, що відновлення попередньої форми статистичної звітності, яка була розроблена і запропонована в 60-х роках минулого століття вченими колишнього СРСР, сьогодні вкрай доцільно і на часі. Вона не тільки не втратила свого значення, а і набула ще більшої медико-соціальної ваги.

Серед показників, про які йшлося вище, особливе значення, на наш погляд, мають показники смертності на догоспітальному етапі. Незважаючи на те, що забезпеченість ліжками у нас значно вища, ніж в інших розвинених країнах, померлі в наших стаціонарах від всіх причин становлять лише 15 %. В Японії цей показник становить 80-85 %. Зрозуміло, що якість медичної допомоги на догоспітальному етапі значно поступається тій, що в стаціонарах, особливо в спеціалізованих стаціонарах. Найнижчий рівень померлих у стаціонарі саме при хворобах, що характеризуються підвищеним кров’яним тиском.

Високий рівень догоспітальної летальності має місце при інсультах не уточнених, як крововилив чи інфаркт, тобто, в тих випадках, коли діагностика має вирішальне значення, але вона не була проведена.

Серед заходів у межах реалізації Програми хотілося б назвати доповнення до Наказу МОЗ № 247 щодо механізмів реалізації Програми. Запропонована і затверджена в Наказі МОЗ № 54 від 14.02.2002 р. термінологія, номенклатура і класифікація ХСК, у тому числі АГ і гіпертонічних кризів, видано цілу низку монографій, посібників, методичних рекомендацій і інформаційних матеріалів. Паралельно проводилися заплановані наукові заходи (конгреси, пленуми, з’їзди, конференції) і дослідження (8 науково-дослідних робіт в 7 інститутах АМН України і в 8 установах МОЗ України).

Контроль за виконанням наукової частини Програми проводиться АМН України, за практичними показниками - МОЗ України на щорічних апаратних нарадах. У Національному науковому центрі "Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України запроваджено моніторинг базових показників здоров’я, зокрема поширеності АГ, захворюваності, ускладнення від АГ, мозкових інсультів та інфаркту міокарда, смертності та тривалості життя. Результати такого аналізу дають можливість своєчасно визначати тенденції розвитку і динаміки базових показників та своєчасно на них відповідати адекватними рішеннями та діями.

Таким чином, накопичений досвід боротьби з АГ та її наслідками, наявність сучасних результатів метааналізу обсерваційних та контрольованих клінічних досліджень на засадах доказової медицини, впровадження нової популяційної стратегії боротьби з ХСК та інтегрований підхід до корекції факторів ризику, перенесення акцентів зі спрощеної оцінки гіпертонічної хвороби за одним симптомом - ступенем підвищеного АТ - до інтегрованої оцінки глобального ризику розвитку ускладнень дає можливість об’єктивно оцінити кроки, які були зроблені для реалізації програми боротьби з АГ в Україні. По-перше, вдалося вийти на нормативні показники поширеності та виявлення пацієнтів з АГ, хоча, за даними епідеміологічних розрахунків, оптимального результату ще не досягнуто. Знизилися показники смертності від судинних уражень мозку, у тому числі у населення працездатного віку, збільшилася тривалість життя пацієнтів на фоні АГ. Пікові показники смертності на фоні АГ перемістилися на більш старші вікові категорії. В результаті, можна констатувати позитивні зрушення на медико-соціальному рівні.

Успіху при продовженні виконання Програми сприятимуть подальше всебічне вивчення міжнародного досвіду лікування АГ та адаптації рекомендацій з цього приводу відповідно до особливостей нашої країни і системи охорони здоров’я.

В.М. Коваленко, Ю.М. Сіренко, А.П. Дорогой.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.