Профілактика та лікування інфаркту міокарда в Україні.

2009 рік оголошено в Україні роком профілактики та вдосконалення лікування гострого інфаркту міокарда (Постанова Верховної Ради № 873-VI від 15.01.09). Хоча формальним приводом для цього став 100-річний ювілей прижиттєвої діагностики інфаркту міокарда (ІМ) видатними вітчизняними вченими В.П. Образцовим та М.Д. Стражеском, утім, це також привід ще раз привернути увагу до найважливішої проблеми сучасної кардіології, питання її профілактики, вдосконалення діагностики, організації допомоги та впровадження сучасних стандартів лікування ІМ у клінічну практику.

Пріоритет вітчизняних учених у розробці проблеми діагностики ІМ беззаперечний. Вони набагато випередили свій час - важко собі уявити, що у далекому 1909 р. була можлива прижиттєва діагностика ІМ, а з трибуни 1-го з'їзду російських терапевтів з вуст В.П. Образцова можна було почути такі слова: "Розвиток ІМ пов'язаний із закриттям вінцевих судин унаслідок заповнення всього їх просвіту тромбом, що виник на місці, при наявності склерозу вінцевих артерій… Закупорка цих головних стовбурів анатомічно супроводжується виникненням інфаркту з некрозом м'язової тканини серця більшої або меншої протяжності". Сьогодні ці імена вписані золотими літерами в історію світової кардіології - прижиттєва діагностика ІМ В.П. Образцовим та М.Д. Стражеском внесена в 10 найвизначніших відкриттів кардіології минулого сторіччя (Е. Браунвальд). Значний внесок у розробку лікування ІМ було зроблено видатним російським кардіологом, вихідцем з української медичної школи, Є.І. Чазовим, який у 1975 р. уперше в світі застосував тромболітичний препарат у пацієнта з гострим ІМ внутрішньокоронарно.

І в подальшому проблема ІМ була в центрі уваги українських учених. Так, впровадження внутрішньовенного тромболізису в Україні пов'язано з ім'ям чл.-кор. АМН СРСР проф. А.І. Грицюка, а перше внутрішньокоронарне введення тромболітичного препарату в Україні здійснено в Інституті кардіології ім. М.Д. Стражеска Ю.М. Соколовим та В.О. Шумаковим у 1986 р.

Поштовхом до розвитку лікування гострого ІМ стало створення блоку реанімації та інтенсивної терапії в Інституті клінічної медицини в 1962 р. (з 1975 р. - Український НДІ кардіології). Це дало можливість розробити принципово нову систему етапного лікування пацієнтів з гострим ІМ, що привело в подальшому до організації в 60-ті роки XX ст. спеціалізованої догоспітальної та стаціонарної медичної допомоги (з 1962 р. впроваджені спеціалізовані кардіологічні бригади швидкої допомоги та інфарктні відділення), а в 70-ті роки - етапної реабілітації пацієнтів з гострим ІМ. Наслідком стало зниження летальності, тромбоемболічних ускладнень та зменшення трудових втрат при ІМ. За наукову розробку і впровадження методів етапного лікування та реабілітації пацієнтів з гострим ІМ провідним кардіологам України, в тому числі співробітникам Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска професорам Н.А. Гватуа, А.І. Грицюку, І.К. Следзевській і М.К. Фуркало у 1980 р. було присуджено Державну премію УРСР.

Утім, незважаючи на досягнення вітчизняної кардіології, ситуація із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) в Україні залишається складною. У 2008 р. в Україні зареєстровано 25,3 млн хворих на ССЗ (це більш ніж 53 % населення, з них працездатного віку приблизно 9 млн), з яких 11,7 млн - хворі на артеріальну гіпертензію та 8,5 млн - на ішемічну хворобу серця (ІХС). При цьому, з 1995 р. до сьогоднішнього дня в Україні спостерігається прогресивне збільшення смертності від ССЗ, яка досягла у 2008 р. одного з найвищих рівнів у Європі - 63,6 % усіх причин смерті, причому перше місце у структурі смертності від ССЗ посідає ІХС - 66,8 %.

Проте, якщо смертність від ІХС в Україні в 2-3 рази вища, ніж в європейських країнах, смертність від ІМ, основного ускладнення ІХС, нижча в 7-8 разів. Так, в Україні у 2007 р. від ІМ померли 10 125 пацієнтів або 220 осіб на 1 млн населення, в той час як у США цей показник становив 652, в Німеччині - 791, Польщі - 717, Австрії - 684, Іспанії - 621, Хорватії - 961, Чехії - 1000, Данії - 803, Угорщині - 981, Швеції - 1200. Тож виявлення ІМ в Україні вкрай недостатнє. Це підтверджує порівняння показників госпіталізації пацієнтів з гострим ІМ в Україні (109 на 100 000 населення) та США (295 на 100 000). Таким чином, в Україні частота виявлення ІМ має бути, як мінімум, втричі більша, але у 2008 р. його зареєстровано тільки у 50 368 мешканців України.

Летальність при ІМ у стаціонарах України становить у середньому 12,9 %, що зовсім ненабагато вище, ніж у популяційних дослідженнях GRACE (8 %) та Euro Heart Survey (8,4 %). При цьому найбільш дивним є той факт, що найефективніші методи лікування ІМ - медикаментозну або інтервенційну реперфузію - в Україні застосовують лише у 5 % пацієнтів з ІМ, у той час як за даними реєстру GRACE (16 814 хворих на ІМ з елевацією сегмента ST, 113 стаціонарів в 14 країнах) частота первинної ангіопластики становила 52,7 %, а тромболізису - 27,8 %. У цілому реперфузію проводили у 81 % пацієнтів, середня летальність становила 8 %. За рахунок широкого використання найбільш сучасних методів лікування летальність у відділі реанімації Інституту кардіології теж невисока - 7,9 % (в Україні - 12,9 %). Все це свідчить про наявність проблем у лікуванні гострого ІМ в Україні та можливі резерви для його поліпшення.

Національна стратегія, спрямована на зменшення смертності від ССЗ, полягає у ранній первинній профілактиці шляхом інформування населення та збереження здорового стилю життя, виявленні пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком, ефективній вторинній, а також вчасній третинній профілактиці на підставі національних формулярів та протоколів, створених на базі доказової медицини, забезпечення ефективної роботи інфраструктури, яка повинна застосовувати всі необхідні методи втручання, включаючи інтервенційні процедури та аортокоронарне шунтування.

Первинна профілактика ІМ. Первинна профілактика є найбільш ефективним і при цьому найменш дорогим засобом зменшення захворюваності та поширеності ІМ і, як наслідок - зниження смертності від ІМ. Саме з цієї причини перше місце серед стратегічних напрямків у зниженні смертності від ССЗ належить популяційним профілактичним програмам, за ними йдуть спеціалізоване та високоспеціалізоване лікування. Результативність цих підходів можна виразити співвідношенням 100:10:1 - на кожні 100 врятованих життів унаслідок ефективного впровадження програм профілактики припадає 10 врятованих життів у системі спеціалізованого лікування і лише 1 - в системі високоспеціалізованого лікування.

Щоб запобігти ускладненням ССЗ, першочергову увагу необхідно звертати: на осіб з виявленими ССЗ; "безсимптомних" осіб з високим ризиком: а) з багатьма факторами ризику, що підвищує загальний серцево-судинний ризик (ризик смерті вищий ніж 5 % протягом 10 років за шкалою SCORE), б) цукровим діабетом 1-го і 2-го типів з мікроальбмінурією, в) значним підвищенням одного фактора ризику, особливо в поєднанні з ураженням органа-мішені; наявністю близьких родичів з передчасним розвитком ССЗ; осіб з особливо високим ризиком.

Основою профілактичних програм має бути Люксембурзька декларація здорового серця (прийнята в Європі у 2005 р.): не курити, підтримувати рівень холестерину менше 5 ммоль/л, артеріального тиску - менше 140/90 мм рт. ст., нормальну масу тіла, виконувати фізичні навантаження 30 хв 5-7 разів на тиждень, дотримуватися здорового харчування.

З метою розв’язання наявних у країні проблем із ССЗ ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" бере участь у розробленні, впровадженні і виконанні державних програм, спрямованих на покращання стану здоров'я населення. ННЦ є однією з установ, відповідальних за виконання в Україні програми Всесвітньої організації охорони здоров'я з профілактики основних неінфекційних хвороб. У 1999 р. наказом Президента України було затверджено розроблену за участі ННЦ Програму профілактики артеріальної гіпертензії, розраховану до 2010 р. ННЦ також брав участь у розробці Державної програми профілактики та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 рр. З 2004 р. в Україні також реалізується затверджена Асоціацією кардіологів України "Програма профілактики і лікування дисліпідемій як фактора ризику розвитку серцево-судинних захворювань", з метою цього на базі 26 обласних кардіодиспансерів, а також у містах Київ і Севастополь створено мережу ліпідних центрів. Для забезпечення виконання державних програм у ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" були розроблені й затверджені наказом МОЗ України стандарти надання допомоги хворим із ССЗ.

Основним напрямком профілактичної кардіології в Україні є епідеміологічний підхід у вивченні етіології та патогенезу ССЗ. Так, у рамках Міжнародної програми ВООЗ "Інтегральна профілактика хронічних неінфекційних захворювань" здійснюється багатофакторна профілактика ІХС. Вивчена поширеність ІХС і факторів ризику серед міського і сільського населення в широкому віковому діапазоні. При цьому виявлено, що внесок факторів серцево-судинного ризику в рівень смертності від атеросклеротичного ураження судин серця в Україні становить: систолічного артеріального тиску - 50 %, куріння - 48 %, вмісту ліпопротеїдів низької густини - 32 %, холестерину - 21 %, надлишкової маси тіла - 22 %. Дослідження, проведені в Україні, засвідчили широку поширеність у популяції таких факторів ризику, як артеріальна гіпертензія (56,9 %), дисліпідемія (50,6 %), підвищений індекс маси тіла (44,1 %), куріння (37,9 %), ожиріння (17,8 %). Причому, не мають факторів серцево-судинного ризику лише 15,3 % населення. Нерідко спостерігають поєднання кількох факторів ризику. Так, серед населення України один фактор ризику виявлено у 34 %, два - у 28,2 %, три і більше - у 22,6 % осіб.

Поширеність дисліпідемії в Україні, за даними ліпідних центрів (63,6 %) і популяційних досліджень (69,3 %), вища, ніж в Європі (58 %) і США (48,4 %). Причому високий рівень холестерину виявлено у 30,1 % населення, ліпопротеїдів низької густини - у 27,2 %, тригліцеридів - у 19,4 %. У той же час привертає увагу той факт, що, незважаючи на таку високу поширеність гіперхолестеринемії, найбільш ефективний метод її лікування - статини - використовуються вкрай рідко - у 1 % пацієнтів. Це при тому, що частота застосування цих високоефективних препаратів у США становить 92 %, а в Європі - 55 %.

В Україні під егідою ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" проходила Міжнародна антитютюнова кампанія "Quit&Win" ("Кидай курити"). Проте незважаючи на велику кількість учасників (n=23 642) та її високу результативність (28,5 % учасників кинули курити), кількість курців в Україні продовжує зростати. Дані за 2008 р. свідчать, що Україна посідає 7-ме місце в світі за поширеністю куріння. В Україні курить 67 % чоловіків віком понад 15 років і кожна п'ята жінка (20 %). 63 % дітей у віці до 15 років мають досвід куріння, а курять постійно 30 % підлітків у віці 13-15 років. За кількістю сигарет, викурених на душу населення, Україна - на 16-му місці (5,1 сигарети).

У цілому, можна констатувати, що зростання поширеності і захворюваності ССЗ в Україні пов'язане не стільки з покращанням виявлення цієї патології, скільки з високою поширеністю факторів ризику ССЗ (артеріальна гіпертензія, надмірна маса тіла, гіподинамія, порушення ліпідного обміну, куріння та ін.) і низькою прихильністю населення до норм здорового стилю життя. Але незважаючи на те, що первинна профілактика ССЗ в Україні є надзвичайно актуальною, виконання заходів діючих програм не можна назвати задовільним. У той же час про високу ефективність таких програм свідчить досвід розвинених країн, де активно проводиться робота з модифікації факторів ризику ССЗ. Найбільш ефективним серед первинних втручань є відмова від куріння - 41 %, нормалізація рівня холестерину - 9 %, нормалізація артеріального тиску - 9 %. У результаті - зменшення частоти ІМ на 63 %, частоти його ускладнень і витрат на лікування. Шлях покращання полягає в активній роз'яснювальній і профілактичній роботі медиків і держави у створенні умов для формування і стимулювання здорового стилю життя на національному рівні: виховання і освіта населення, посилення боротьби зі шкідливими звичками, розвиток фізичної культури, забезпечення збалансованого харчування населення.

Ідентифікація ІХС у "безсимптомних" осіб. Одним з найважливіших завдань сучасної кардіології є ідентифікація ІХС у пацієнтів без клінічно вираженої симптоматики, але з наявністю факторів серцево-судинного ризику, а значить з високою вірогідністю ураження вінцевих артерій. За даними дослідження Interheart (2004), 90 % усіх випадків ІМ були пов'язані з наявністю таких факторів ризику: порушення ліпідного обміну, артеріальна гіпертензія, недостатня кількість овочів і фруктів у харчуванні, низький рівень фізичних навантажень, абдомінальний тип ожиріння, куріння, зловживання алкоголем, цукровий діабет. При цьому популяційні дослідження (більш ніж 5 млн учасників) свідчать, що 60 % усіх гострих коронарних синдромів виникає в осіб, що не мають в анамнезі клінічних ознак ІХС. У цій ситуації у "безсимптомних" осіб з високим загальним серцево-судинним ризиком за шкалою SCORE (ризик смерті більше 5 % протягом 10 років), цукровим діабетом, значним підвищенням одного фактора ризику необхідно обов'язково виключити атеросклеротичне ураження вінцевих артерій для своєчасного уповільнення його прогресування і зменшення ризику розвитку ускладнень.

Сучасна стратегія діагностики доклінічної ІХС полягає в широкому застосуванні неінвазивних методів дослідження, таких як ЕКГ, холтерівське моніторування, велоергометрія або тредміл-тест з контролем ЕКГ, навантажувальні ехокардіографія або радіонуклідна сцинтиграфія і, особливо, інтервенційні методи. Останніми роками стали доступні також нові, революційні методи ранньої візуалізації коронарного ураження: магнітнорезонансна і комп'ютерна томографія (кількісна оцінка кальцифікатів у вінцевих судинах і виявлення стенозу вінцевих артерій).

У популяційних дослідженнях також виявлено кореляцію між тяжкістю атеросклерозу в одному судинному басейні та ураженням артерій в інших басейнах. Так, виявлення атеросклеротичного ураження сонної артерії є найбільш доступним способом непрямої неінвазивної оцінки ураження вінцевих артерій і предиктором коронарних ускладнень. Менш популярними способами скринінгу доклінічного атеросклерозу є плечо-гомілковий індекс і швидкість поширення пульсової хвилі артеріями.

Виявлення доклінічного ураження вінцевих артерій передбачає обов'язкове застосування методів лікування, які сприяють зменшенню смертності: ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель, статини, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та стентування.

Інтервенційна кардіологія в Україні веде свій початок від 70-х років, коли в Інституті кардіології з'явилася перша ангіографічна установка (яку використовували з метою діагностики професор Г.В. Яновський і д. мед. н. О.Г. Білоножко), а в 1991 р. в інституті вперше в Україні було застосовано ангіопластику і стентування у пацієнтів з гострим ІМ (проф. Ю.М. Соколов). На сьогодні інтервенційне відділення ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" акредитовано за європейскими стандартами.

Ситуація ж в Україні трохи інша - коронарографію і стентування проводять в 17 центрах, кожен рік - 2500 стентувань (54 стентування на 1 000 000 населення). Цього явно недостатньо. В Польщі, що має далеко не найвищу частоту застосування стентування в Європі, проводиться 600 стентувань на 1 000 000 населення. Таким чином, для того щоб досягти рівня Польщі, в Україні необхідно встановлювати 28 000 стентів на рік - в 11 разів більше, ніж зараз. Проте це дуже складне завдання, оскільки необхідно значно збільшити кількість лікарів-інтервенціоналістів (поки що їх тільки 60) і забезпечити державне фінансування стентів.

Стандарти спеціалізованої допомоги пацієнтам з ІМ. Лікування пацієнтів з ІМ забезпечує система ургентної допомоги, що складається з мережі стаціонарів з різним рівнем надання допомоги та ефективно працюючої швидкої допомоги. Така мережа повинна охоплювати конкретну географічну зону, бути адекватно оснащеною і мати висококваліфікований персонал, який повинен керуватися в своїх діях сучасними Національними стандартами лікування ІМ. Завданням системи є своєчасний догоспітальний діагноз, швидке транспортування в межах "терапевтичного вікна" пріоритетно в установи охорони здоров'я з наявністю інтервенційних методів діагностики і лікування. В інших випадках слід провести догоспітальний або госпітальний тромболізис. Робота системи регламентується наказом МОЗ України від 03.07.2006 р. № 436, в якому наведені стандарти спеціалізованої кардіологічної допомоги пацієнтам з ІМ в Україні.

Догоспітальний етап допомоги пацієнтам з ІМ. Догоспітальний етап допомоги пацієнтам з ІМ розподіляється на дві частини: до виклику швидкої допомоги та після приїзду швидкої допомоги. До приїзду швидкої допомоги пацієнт повинен прийняти ацетилсаліцилову кислоту (розжувати), нітрогліцерин (під язик) і терміново викликати швидку допомогу. Завданням швидкої допомоги є знеболювання пацієнта, лікування симптомів ІМ, набряку легенів, підвищеного або зниженого артеріального тиску, реанімаційна допомога у разі зупинки кровообігу, вирішення питання про необхідність проведення догоспітального тромболізису або транспортування пацієнта у стаціонар з наявністю обладнання для проведення ангіографії з подальшим стентуванням інфарктзалежної вінцевої артерії (при тривалості больового синдрому менше ніж 2 год і якщо час транспортування не перевищує 30 хв) чи у стаціонар без лабораторії інтервенційної кардіології.

Стаціонар без лабораторії (відділення) інтервенційної кардіології - районна, обласна лікарня. Завданням стаціонару є невідкладне введення тромболітика за наявності показань і відсутності протипоказань, і якщо він не був введений на догоспітальному етапі, призначення прямих антикоагулянтів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, клопідогрелю, статинів, b-адреноблокаторів. Подальше ведення пацієнта залежить від результатів тромболізису. У разі неуспішного тромболізису (зниження сегмента ST менше ніж на 50 % від висхідного рівня за 90-180 хв від початку тромболізису) проводиться ангіопластика в перші 12 год ІМ. Якщо тромболізис був успішним, - у термін до 24 год (але не раніше ніж за 3 год) проводиться коронарографія, за результатами якої приймається рішення щодо необхідності проведення стентування для усунення резидуального стенозу (перевезення у стаціонар з інтервенційною лабораторією).

Стаціонар з лабораторією (відділенням) інтервенційної кардіології. Відрізняється від попереднього етапу можливістю цілодобового проведення ангіографії та інтервенційних процедур. У теперішній час первинна ангіопластика є "золотим стандартом" лікування ІМ. Однак сучасні стандарти лікування ІМ пропонують проведення первинної ангіопластики в строки до 120 хв після контакту з медперсоналом швидкої допомоги, оскільки пізніше її ефективність порівняно з тромболізисом зменшується. Кожні 30 хв затримки збільшують ризик незадовільних результатів протягом першого року на 7,5 %. Тому переваги первинної ангіопластики повинні бути забезпечені доступністю розгалуженої мережі інтервенційних відділень, які в змозі надавати допомогу протягом 24 год 7 днів на тиждень, і чіткою роботою швидкої допомоги. Крім проведення первинної ангіопластики і стентування, відділення також приймає пацієнтів з інших стаціонарів для проведення невідкладних втручань (після тромболізису, за наявності кардіогенного шоку, післяінфарктної стенокардії).

Алгоритм ранньої тактики лікування ІМ з елевацією сегмента ST. Побудований на якнайшвидшому проведенні реперфузійної терапії. Причому рекомендований час досягнення реперфузії становить 120 хв, але ідеальною є "золота година" - перші 60 хв ІМ. Тому найважливішим для подальшої долі пацієнта є догоспітальний етап, бо саме він визначає як швидко отримає пацієнт допомогу, необхідну для покращання прогнозу. Цього можна досягти лише за рахунок зменшення часу від розвитку симптоматики до виклику швидкої допомоги, часу від виклику швидкої допомоги до її приїзду, часу діагностики ІМ і часу транспортування пацієнта в стаціонар або до проведення догоспітального тромболізису.

Зменшення часу до початку лікування можна досягти за рахунок активної пропаганди зменшення затримок та раннього звертання за допомогою при перших симптомах гострого коронарного синдрому, ранньої діагностики гострих коронарних синдромів з підйомом сегмента ST (забезпеченість апаратами для реєстрації ЕКГ, передача даних ЕКГ по телефону, телеметричні методики), доступністю тромболітика, впровадженням уніфікованого протоколу тромболізису, проведенням догоспітального тромболізису за допомогою кваліфікованого персоналу швидкої допомоги.

На сьогоднішньому етапі в нашій країні в оптимальні строки для надання медичної допомоги (6 год) госпіталізують менш ніж 20 % пацієнтів з гострим ІМ і лише 14 % - протягом 90 хв з моменту виникнення симптомів. Ця ситуація суттєво вливає на частоту використання реперфузійного лікування та його ефективність. Так, якщо за даними реєстру GRACE частота первинної ангіопластики/стентування становить 52,7 %, а тромболізису - 27,8 %, то в Україні

з 49 142 пацієнтів з ІМ у 2007 р. первинна ангіопластика/стентування проведена 251 (0,5 %) пацієнту, а тромболізис - 2211 (4,5 %). Таким чином, реперфузію проведено лише у 5 % пацієнтів з ІМ, що є вкрай недостатнім, оскільки за даними реєстру GRACE і частоти ІМ, в Україні потрібно було провести 25 898 процедур первинної ангіопластики і 13 661 - тромболізису.

Висновки

Покращання роботи системи допомоги пацієнтам з інфарктом міокарда в цілому можливе лише за умови досягнення одночасного прогресу в трьох основних напрямках: впровадження ефективної стратегії первинної профілактики інфаркту міокарда з активізацією роботи системи надання первинної допомоги дільничними терапевтами та сімейними лікарями, реорганізація та вдосконалення надання невідкладної допомоги (догоспітальної та госпітальної) та системи вторинної профілактики інфаркту міокарда.

Програма попередження та вдосконалення лікування інфаркту міокарда в Україні повинна включати: 1) первинну профілактику факторів серцево-судинного ризику, виявлення осіб з факторами ризику та "безсимптомних" пацієнтів, їх диспансеризація і за необхідності - лікування; 2) беззаперечне виконання вимог стандартів діагностики і протоколів лікування серцево-судинних захворювань (наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р.); 3) заходи з вторинної профілактики (ефективне лікування артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, дисліпідемій, цукрового діабету, аритмій серця, серцевої недостатності); 4) вдосконалення невідкладного спеціалізованого і високоспеціалізованого лікування (застосування інтервенційних технологій, електрофізіологічних методів, аортокоронарного шунтування, імплантації кардіостимуляторів, кардіовертерів); 5) адміністративне, політичне, інформаційне, фінансове забезпечення і формування співпраці з суспільними організаціями і населенням.

Для виконання програми необхідні державна підтримка, допомога центральних і місцевих органів влади, координація та послідовність дій між усіма закладами охорони здоров'я, що надають допомогу на підставі сучасних стандартів і протоколів, контроль за якістю надання медичної допомоги на всіх її етапах.

В.М. Коваленко.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.