Ферментные препараты в лечении функциональной диспепсии

М.С. Львова

Одними из самых частых жалоб у больных с патологией желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) являются диспепсические жалобы, что объясняет возросший интерес специалистов к способам их устранения. Проведенные во многих странах мира клинические исследования показывают, что синдром диспепсии присутствует у 25% населения.

В настоящее время выделяют органическую и функциональную (неязвенную, эссенциальную) диспепсию (НФД), для которой характерно отсутствие каких–либо заметных желудочно–кишечных, включая и пищевод, поражений.

Понятие функциональной диспепсии (согласно Римским критериям II) включает:

– ощущение боли (субъективно воспринимаемой пациентом, как неприятные ощущения в подложечной области по срединной линии либо даже чувство «повреждения тканей») или дискомфорта, также локализованное в подложечной области по срединной линии (субъективно неприятное ощущение, которое не интерпретируется пациентом как боль и при более детальной оценке может включать в себя симптомы, указанные далее);

– чувство переполнения (неприятное ощущение зедержки пищи в желудке, связанное или не связанное с приемом пищи);

– раннее насыщение (чувство, что желудок переполняется сразу после начала еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен);

– вздутие в эпигастральной области (чувство распирания в подложечной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота);

– тошноту (ощущение дурноты и приближающейся рвоты).

В НФД входят следующие виды диспепсий:

– язвенноподобная;

– рефлюксоподобная;

– диспепсия, подобная дисмоторике;

– неспецифическая диспепсия.

При язвенноподобном варианте ведущим симптомом являются боли в подложечной области, которые беспокоят натощак, иногда во сне и проходят после приема пищи. При дискинетическом варианте жалобы свидетельствуют о нарушении моторики желудка (чувство переполнения или раннего насыщения). Рефлюксоподобная диспепсия характеризуется преобладанием рефлюксных симптомов (а именно – изжоги, отрыжки и срыгивания) над диспепсическими при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита, при этом она рассматривается как часть симптоматического комплекса гастрозофагеальной рефлюксной болезни. Исходя из практики точное определение варианта НФД представляется сложным.

Сейчас все еще не совсем ясны причины возникновения НФД , в отличие от органической диспепсии, в основе которой лежит органическое поражение ЖКТ (панкреатит, желчно–каменная болезнь, холециститы, злокачественные поражения пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени и др. и, конечно, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь – ГЭРБ). Диспепсические нарушения при НДФ могут встречаться у пациентов с гиперпродукцией соляной кислоты, с кишечно–желудочным рефлюксом, повышенной висцеральной гиперчувствительностью желудка, с психологическими нарушениями или принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, у больных с хроническим гастритом, причем уделяется внимание наличию инфицированности слизистой желудка Helicobacter pylori (Нр), значение которого в развитии симптомов НФД остается на сегодняшний день спорным.

Единственным доказанным фактором, принимающим участие в патогенезе НФД , является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагноз НФД может быть поставлен при соблюдении 3 обязательных условий (по Римским критериям II): 1. Наличие у больного постоянных или рецидивирующих симптомов диспепсии (боли или ощущение дискомфорта, локализованные в зпигастрии по срединной линии), превышающие по своей продолжительности 12 недель в течение года. 2. При обследовании больного (включающем эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ) не выявляется органических заболеваний, способных объяснить имеющиеся у него симптомы. 3. Отсутствие указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же связаны с изменением частоты и характера стула (то есть нет признаков симптома раздраженного кишечника – СРК).

Симптомы диспепсии наиболее часто встречаются у больных с доброкачественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, СРК, ГЭРБ, раком желудка, что следует помнить при проведении дифференциального диагноза НФД с органической диспепсией. Безусловно, наряду с тщательным изучением жалоб пациента и сбором анамнеза важную роль играют результаты объективных методов исследования (клинические и биохимические анализы крови, общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, в сомнительных случаях – эндоскопическое, рентгенологическое исследование, ультрасонография, при необходимости – компьютерная томография).

При выборе тактики лечения необходимо в первую очередь обращать внимание на симптомы диспепсии, которые более всего беспокоят пациентов и снижают качество их жизни. Таким образом, целью лечения является улучшение объективного и субъективного состояния больных. Последнее достигается путем устранения или уменьшения интенсивности, продолжительности и частоты появления клинических симптомов НФД. Лечебная программа при НФД включает устранение нервно–психических факторов и стрессовых ситуаций, нормализацию отношений в семье и на работе, рациональный режим труда и отдыха, в ряде случаев и рациональную психотерапию. Необходимо частое, дробное и необильное питание с исключением трудноперевариваемой и жирной пищи, прекращение курения, употребления спиртных напитков и, по возможности, нестероидных противовоспалительных препаратов. Существует большое количество вариантов медикаментозной терапии больных с НФД, включающих как монотерапию, так и различные комбинации препаратов.

Выбор того или иного сочетания зависит от вида диспепсии. Так, при язвенноподобном варианте рекомендуется назначение антисекреторных препаратов (Н 2 –блокаторы и блокаторы протонного насоса), прокинетиков и эрадикационная антихеликобактерная терапия. При неспецифическом варианте используются прокинетики и антациды, при рефлюксоподобной форме – антациды и антисекреторные препараты, а при дискинетическом – преимущественно прокинетики. В качестве дополнительной терапии используются ферментные препараты. Антацидные препараты используются очень часто для устранения симптомов диспепсии, причем зачастую пациенты принимают их без назначения врача. Такая популярность обусловлена способностью антацидных препаратов нейтрализовывать кислоту, выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки в полость желудка, вследствие чего быстро устраняются или уменьшаются боли в эпигастральной области, изжога и другие диспепсические симптомы. Антисекреторные препараты довольно быстро устраняют боль и изжогу, возможно, в связи с их способностью ингибировать кислотообразование в желудке. Прокинетики нормализуют моторику пищеварительного тракта, что важно, так как у большинства больных с НФД симптомы диспепсии связаны с нарушением двигательной функции желудка и гастродуоденальной координации. К прокинетикам относятся блокаторы допаминовых рецепторов – метоклопрамид, домперидон (последний имеет преимущество перед метоклопрамидом, поскольку не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает у больных сонливость, усталость, беспокойство).

Прокинетик цизаприд действует через холинергическую систему (оказывает холинергическое действие), одновременноактивируя 5–НТ 4 –тип серотониновых рецепторов, вследствие чего более эффективно повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику пищевода, уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс, повышает сократительную способность желудка, тонкой кишки, в то же время не оказывая влияния на центральную нервную систему. Вопрос о целесообразности проведения эрадикационной антихеликобактерной терапии остается спорным в связи с тем, что по результатам одних клинических исследований отмечено уменьшение частоты и интенсивности симптомов НФД после эрадикации Нр, в то время как другие специалисты подчеркивают незначительный положительный эффект от данной терапии, особенно учитывая отдаленные результаты лечения.

Ферментные препараты (группа фармакологических средств, способствующих улучшению процесса пищеварения) очень часто используются в гастроэнтерологии. Применение их широко: от пациентов с основным показанием – синдромом мальдигестии/мальабсорбции (возникающим наиболее часто при хроническом гастрите с пониженной кислотообразующей функцией желудка, желчно–каменной болезни и дискенезии желчевыводящих путей, хроническом панкреатите, после хирургических вмешательств на желудочно–кишечном тракте) в качестве заместительной терапии, до здоровых лиц – при переедании и погрешностях в диете. Используются ферментные препараты и при НФД – в качестве вспомогательной терапии. В зависимости от состава выделяют панкреатические энзимы (представленные амилазой, липазой и трипсином), экстракты слизистой оболочки желудка (основное вещество – пепсин), растительные энзимы (папаин, грибковая амилаза, протеаза и др.), комбинированные препараты (панкреатин в сочетании с компонентами желчи, гемицеллюлазой либо с растительными энзимами, витаминами), дисахаридазы. Ферментные препараты, в состав которых дополнительно входят адсорбенты (симетикон или диметикон), более эффективно устраняют метеоризм, что значительно повышает качество жизни пациентов и успешно используется у больных с НФД. Отмечено, что основные составляющие препаратов животного происхождения– трипсин и липаза – инактивируются в кислой среде, и как следствие до попадания в двенадцатиперстную кишку может разрушиться до 92% липазы. Одновременное же назначение антацидных или антисекреторных препаратов может ослабить действие ферментного препарата. Поэтому привлекают внимание растительные и фунгальные энзимы, обладающие повышенной устойчивостью к кислой и щелочной средам. Кроме того, каждый отдел желудочно–кишечного тракта имеет свой уровень кислотности, и сочетание нескольких энзимов, действующих в разных диапазонах рН, обеспечивает пролонгированное комплексное действие препарата.

Так, комбинированный полиферментный препарат Юниэнзим с метилполисилоксаном (МПС) в 1 таблетке содержит грибковую диастазу (a–амилазу) (20 мг), папаин (30 мг) в сочетании с симетиконом (50 мг), активированным углем (75 мг) и никотинамидом (25 мг). Грибковая диастаза представляет собой фермент, полученный из культуры гриба Aspergillus oryzae , содержащий два типа амилаз: a–амилазу и b–амилазу, которые расщепляют крахмал, гидролизуют пептидные связи и глицериновые эфиры высокомолекулярных жирных кислот. Установлено, что она проявляет достаточно высокую активность в диапазоне рН от 3,5 до 7,0, а наивысшую – при 5. Папаин – это протеолитический фермент, полученный из сока плодов дынного дерева ( Carica Papaya ). Он способствует расщеплению белков, сходен по действию с ферментом пепсином, активен как в кислотной, так и в щелочной средах, наибольшую эффективность проявляет при рН 5–8. Интересно отметить, что полиферментные препараты, содержащие грибковую диастазу и папаин, действуют в диапазоне рН около 5 и изменяющаяся желудочная среда не влияет на их функции. Эти два фермента улучшают пищеварение, усиливая действие друг друга. Поскольку кислотность желудка после приема пищи приблизительно равна 5, полиферментные препараты будут особенно эффективны, если принимать их после еды. Никотинамид, витамин РР, действует как коэнзим при обмене углеводов, усиливает поток свободного и общего желудочного сока и нормализует двигательную функцию желудочно–кишечного тракта. Симетикон, иначе именуемый метилполисилоксаном (МПС), является пеногасителем (ослабляет поверхностное натяжение пузырьков газа в желудочно–кишечном тракте и способствует их объединению и выведению). Симетикон нейтрален, он не всасывается в ЖКТ, не влияет на желудочную секрецию и усвоение питательных веществ. Применение симетикона способствует устранению метеоризма, вздутия живота и отрыжки. Активированный уголь поглощает газ и слаборастворимые вещества. Он уменьшает объем кишечного газа, выделяющегося при ферментации поступающих с пищей углеводов, и таким образом устраняет метеоризм и вздутие живота. Противопоказаниями к применению комплексного ферментного препарата Юниэнзим с МПС являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата, острый панкреатит, другие острые заболевания желудочно–кишечного тракта.

С целью оценки эффективности и переносимости препарата Юниэнзим с МПС у пациентов с функциональной диспепсией было проведено исследование . Включенных в исследование больных опрашивали о частоте и выраженности восьми основных симптомов: метеоризм, вздутие живота, отрыжка, боль в подложечной области, дискомфорт в животе, чувство переполнения живота, недомогание после еды, изжога. Из 100 пациентов полностью прошли исследование 91 человек. Пациенты получали препарат Юниэнзим с МПС по 1 таблетке 3 раза в день в течение двух недель. На 7–й и 14–й дни лечения пациентов повторно обследовали. Частотность и выраженность основных симптомов достоверно снизились в течение первой недели, а именно: метеоризма – на 50%, вздутия живота – 43,3%, отрыжки – 50%, боли в подложечной области – 70%, дискомфорта в животе – 70%, чувства переполнения живота – 55,6%, недомогания после еды – 60%. По окончании второй недели частотность и выраженность данных симптомов уменьшились еще больше (на 80–90% от первоначальных значений). Боль и тяжесть в подложечной области также продолжали уменьшаться, однако это уменьшение не было статистически значимым. На изжогу жаловалось незначительное количество пациентов, симптом был слабовыраженным. Тем не менее у этих пациентов отмечалось уменьшение изжоги к 7–му и 14–му дню. Общая оценка врачом эффективности лечения показала, что у 67% пациентов получены отличные результаты, у 28,6% – хорошие. 94,5% испытуемых переносили препарат хорошо и отлично. Плохой переносимости не наблюдалось. Нежелательные реакции наблюдались редко и были слабовыраженными. Полученные данные подтверждают высокую эффективность и хорошую переносимость полиферментного препарата Юниэнзим с МПС у пациентов с функциональной диспепсией, что позволяет рекомендовать его для лечения данной группы больных.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.