Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в вопросах и ответах

1. В чем заключается разница между диагностической и лечебной ЭРХПГ?

Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования.

Диагностическую холангиопанкреатографию должен выполнять опытный эндоскопист, умеющий проводить премедикацию и манипулировать эндоскопом, поскольку завести катетер в сосочек двенадцатиперстной кишки иногда бывает достаточно сложно.

Лечебная ЭРХПГ включает в себя все элементы диагностической ЭРХПГ; кроме того, при необходимости производятся различные лечебные манипуляции, радикальные и/или паллиативные. Такими лечебными манипуляциями являются эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных протоков, установка пластикового или металлического стента.

2. Что должен знать и уметь специалист, выполняющий ЭРХПГ?

В последнее время обсуждается вопрос о необходимости иметь опыт терапевтической практики каждому специалисту, выполняющему ЭРХПГ. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опубликовало список основных стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической ЭРХПГ относятся 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ — 25. Все лечебные манипуляции выполняются во время диагностической ЭРХПГ в тех случаях, когда патологическое образование находится в пределах досягаемости. В настоящее время создано много обучающих программ, которые помогают приобрести опыт проведения диагностической ЭРХПГ. Что же касается опыта выполнения лечебной ЭРХПГ, то он приобретается в процессе самостоятельной работы. В сложных случаях ЭРХПГ следует выполнять только специалистам, имеющим опыт проведения лечебных эндоскопических вмешательств.

Так как постоянно совершенствуется техника неинвазивных методов визуализации, таких как компьютерная томография, необходимость в проведении диагностической ЭРХПГ при подозрении на наличие у пациентов доброкачественных или злокачественных опухолей постепенно отпадает. В настоящее время показания к лечебной ретроградной холангиографии, напротив, постоянно расширяются; чаще всего она применяется в качестве дополнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Диагностирование холедохолитиаза эндоскопи-стом, не имеющим опыта выполнения папиллотомий и удаления камней из протоков, предполагает проведение повторной ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск развития осложнений, связанных с применением седативных препаратов и с лучевой нагрузкой, и увеличивает стоимость лечения. При введении контрастного вещества выше места расположения стриктуры желчного протока эндоскопист не может обеспечить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск развития холангита.

3. Существуют ли какие-либо специфические особенности применения седативных и аналгезирующих средств во время выполнения ЭРХПГ?

Да, существуют. Большинство стандартных эндоскопических исследований выполняются с участием одного ассистента, что является достаточным для обеспечения контроля за состоянием пациента и выполнения исследования в адекватном объеме. При выполнении ЭРХПГ первый ассистент, находящийся у головного конца кровати, на которой лежит пациент, должен производить манипуляции с катетерами, проводниками и другими дополнительными инструментами, которые используются в ходе выполнения эндоскопии. Поэтому в данном случае необходим и второй ассистент, основной задачей которого является контроль за состоянием пациента.

В то время как диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется быстро, проведение ЭРХПГ занимает довольно много времени. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста с холедохолитиазом или стриктурами желчных протоков, а также у пациентов с хроническим панкреатитом, ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности болевого синдрома. В большинстве случаев эндоскопические исследования не представляют опасности для жизни пациентов, при их проведении стандартные седативные препараты и аналгетики вводит сам эндоскопист.

При этом необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента, который во всех случаях должен включать пульсовую оксиметрию и, при наличии в анамнезе пациента тяжелого заболевания сердца, мониторирование сердечной деятельности. Ингаляции кислорода во время выполнения ЭРХПГ не следует назначать всем пациентам, но они могут потребоваться при развитии в ходе исследования относительной гипоксемии. Иногда появляется необходимость во введении антагонистов наркотических аналгетиков и бензодиазепинов; следует иметь под рукой все необходимое оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения основных реанимационных мероприятий.

Врач всегда должен быть готов немедленно принять экстренные меры по поддержанию функций жизненно важных органов пациента. В особых случаях, при выполнении ЭРХПГ пациентам пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков, ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым невозможно провести исследование под местной анестезией, может потребоваться консультация анестезиолога.

4. Каковы наиболее распространенные показания к ретроградной холангиографии?

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков.

Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.).

Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются.

Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик.

Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков. При этом можно либо произвести их дилатацию, либо провести стент. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков.

5. Как часто ретроградная холангиография выполняется успешно? С помощью каких методик можно увеличить количество успешно выполненных исследований?

Если хирург имеет достаточно большой опыт, доля успешно выполненных ретроградных холангиографий составляет 85-90 %. В большинстве случаев адекватное контрастирование и/или катетеризация желчных протоков обеспечивается при использовании стандартных катетеров, но в сложных ситуациях целесообразно применять специальные катетеры и приспособления. Стандартные катетеры с проволочными проводниками, покрытыми специальной оболочкой, как бы скользят внутри желчных протоков, что облегчает выполнение катетеризации. Введение контрастных веществ через эти катетеры с проводниками возможно, но не всегда удобно. В настоящее время разработаны и с успехом используются катетеры с отдельными каналами для проводника и для введения контрастных веществ, но недостатками этих катетеров являются их больший диаметр и жесткость.

Данные недостатки обуславливают определенные трудности в работе ассистентов, которые пытаются провести эти катетеры через инструментальный канал эндоскопа, имеющий небольшой диаметр. Эффективной методикой является использование однопросветного катетера с проволочным проводником для выполнения свободной катетеризации протока, последующего удаления проводника и свободного введения контрастного вещества. Ассистент может для введения контрастного вещества использовать шприц, с помощью которого также аспирируется воздух из катетера до введения контрастного вещества; эта манипуляция уменьшает риск попадания в желчные протоки пузырьков воздуха.

Некоторые выпускаемые промышленностью катетеры имеют сужающийся наконечник, небольшой диаметр и жесткость, сравнимую с жесткостью стандартных катетеров. Этими современными катетерами удобно манипулировать, они легко вводятся в протоки. Многие из этих катетеров нельзя применять в сочетании со стандартными 0,035 дюймовыми (0,9 мм) проводниками. Однако такие катетеры имеют и свои недостатки. Раньше, если после катетеризации желчных протоков и выполнения холангиографий выяснялось, что пациенту необходимо произвести эндоскопическую папиллотомию, приходилось менять катетер на папиллотом с проволочным проводником диаметром 0,018 дюймов (0,49 мм), что технически достаточно сложно.

С недавнего времени в клинической практике стали использоваться проводники диаметром 0,021 дюймов и 0,025 дюймов (0,53 мм и 0,64 мм), обладающие жесткостью, достаточной для смены катетеров и проведения стентов. Эти проводники совместимы с катетерами, имеющими конические наконечники. Некоторые эндоскописты в сложных случаях используют папиллотомы при катетеризации желчных протоков. При этом следует прикладывать различное давление к режущей проволоке, для того чтобы ввести катетер точно в проток. Для катетеризации протоков можно использовать последние модели папиллотомов с покрытыми специальной оболочкой проволочными проводниками. Следует отметить, что для одновременного произведения манипуляций наконечником эндоскопа, катетером, папиллотомом и проводником необходима очень опытная бригада, состоящая из эндоскописта и его ассистентов.

В тех случаях, когда имеются показания к холангиографий и вышеперечисленные мероприятия оказались неэффективными, рентгенолог часто бывает вынужден выполнять чрескожную чреспеченочную холангиографию. Если у пациента диагностирован холедохолитиаз, рентгенолог может провести в двенадцатиперстную кишку проволочный проводник, который затем может быть использован эндоскопистом для выполнения папиллотомии и удаления камней. Если нарушение проходимости протоков вызвано разрастанием злокачественных опухолей, можно выполнить реканализацию протока и провести стент под контролем рентгенографии или эндоскопии, а также комбинируя эти методы.

6. Что такое "предварительная" папиллотомия? Необходимо ли выполнять ее при проведении диагностической холангиографий?

"Предварительная" папиллотомия представляет собой выполнение разреза с помощью специального катетера в области фатерова соска. Без такого разреза невозможно проведение свободной селективной катетеризации общего желчного протока. "Предварительная" папиллотомия может выполняться с помощью специального проволочного папил-лотома (ножа, имеющего вид иглы) или обычного папиллотома, режущая петля в котором достигает верхушки катетера. Описана техника введения этих катетеров в отверстие большого дуоденального сосочка и последующего выполнения разреза в направлении желчного протока для определения его местонахождения и произведения катетеризации.

Хотя использование данной техники способствует увеличению числа успешно проведенных ретроградных холангиографий, частота развития осложнений при применении этой техники даже при выполнении исследования опытным эндоскопистом в 2-3 раза выше, чем при выполнении традиционной папиллотомии. Установка стента в панкреатический проток до выполнения "предварительной" папиллотомии снижает риск развития постпапиллотомического панкреатита. "Предварительная" папиллотомия должна производиться только опытным эндоскопистом и только пациентам, которым абсолютно показана холангиография и/или эндоскопическая папиллотомия.

Относительным показанием к "предварительной" папиллотомии является фиксация камня на уровне фатерова сосочка, когда невозможно выполнить обычную катетеризацию желчных протоков. Однако даже в этом случае следует предпринять попытку произвести обычную катетеризацию общего желчного протока, используя специальные проводники и различные техники, позволяющие избежать "предварительной" папиллотомии.

7. Каковы основные показания к диагностической эндоскопической ретроградной панкреатографии?

Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Когда данные, полученные при ультразвуковом сканировании или при проведении компьютерной томографии брюшной полости, заставляют врачей предположить наличие злокачественного новообразования, диагноз необходимо подтвердить с помощью гистологического исследования. Забор образцов ткани можно произвести во время лапаротомии.

Лапаротомия является методом выбора в том случае, когда рост опухоли приводит к возникновению различных механических нарушений, например закупорки опухолью выходного отдела желудка. Рост новообразования, расположенного в головке поджелудочной железы, может приводить к образованию стриктур или к закупорке как панкреатического протока, так и дистальной части общего желчного протока, что приводит к появлению так называемого симптома двойного протока (см. рисунок). ЭРХПГ позволяет устанавливать цитологический диагноз и производить паллиативные вмешательства для восстановления проходимости желчных протоков. По мере совершенствования рентгенологической техники стало возможным произведение аспирации и биопсии тканей под контролем рентгеноскопии, вследствие чего необходимость в выполнении ретроградной панкреатографии исключительно с целью забора образца ткани опухоли, локализующейся в теле или хвосте поджелудочной железы, возникает все реже.

Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом. Для успешного выполнения хирургического вмешательства важно предварительно выявить наличие или отсутствие расширения протоков, их закупорки камнями и/или стриктуры, а также возможное сообщение протоков с ложной кистой поджелудочной железы.

Пациентам с острым и рецидивирующим панкреатитом часто выполняют ретроградную панкреатографию для исключения анатомических аномалий, таких как удвоение поджелудочной железы, для выявления закупорки панкреатических протоков злокачественными опухолями или хронического панкреатита (аналогично для исключения холедохолитиаза выполняется холангиография). Ретроградная панкреатография играет очень незначительную роль в обследовании пациентов с болями в животе неясного генеза, когда при использовании неинвазивных методов визуализации в поджелудочной железе не выявляются какие-либо изменения.

Стриктура главного протока поджелудочной железы в области головки железы с расширением про-ксимальной части протока у пациента с хроническим алкогольным панкреатитом. Обратите внимание на относительно равномерное коническое сужение дистальной части общего желчного протока. Когда рост инфильтративных образований), расположенных в головке поджелудочной железы (неопластических или воспалительных, приводит к возникновению стриктур или к закупорке главного протока поджелудочной железы в области головки, а также к сужению или закупорке внутрипанкреати-ческой части общего желчного протока, это описывается как "симптом двойного протока"

8. Перечислите 5 правил, которые должен соблюдать начинающий эндоскопист, чтобы успешно выполнять папиллотомию и не допускать развития осложнений.

Помните, что даже самый опытный эндоскопист иногда терпит неудачу и не всегда может выполнить папиллотомию. Начинающие эндоскописты обычно стремятся продемонстрировать высокий уровень своей профессиональной подготовки и приобрести хорошую репутацию. Однако это стремление не должно приводить к продолжению неудачно начатой манипуляции в течение длительного времени (при этом возрастает риск развития осложнений, связанных с применением седативных и обезболивающих препаратов), к настойчивому повторению попыток заполнить контрастным веществом желчные протоки, а также к повторению попыток выполнить "предварительную" папиллотомию. В таких ситуациях следует обратиться за помощью к более опытному коллеге, рентгенологу или выполнить хирургическую операцию.

Выполняйте папиллотомию только после введения катетера в общий желчный проток. Опытный эндоскопист чаще начинает лечебное эндоскопическое вмешательство с папиллотомии, чем с введения в общий желчный проток стандартного диагностического катетера. У менее опытного специалиста могут возникнуть трудности при использовании этой методики. Начинающим эндоскопистам следует использовать стандартные катетеры или катетеры с конически сужающимися наконечниками, заменяя их в последующем на папиллотом.

Используйте какую-то одну модель папиллотома, но знайте все ее особенности. Опытные эндоскописты предпочитают, чтобы режущая петля находилась на расстоянии от Уз до У2 своей длины до сосочка, что позволяет надежно контролировать направление и глубину разреза. Они осуществляют контроль как визуальным, так и тактильным способом. Альтернативным методом является запоминание всех опознавательных точек на папиллотоме, особенно тех, которые расположены на дистальном и прокси-мальном концах режущей петли, а также точки, расположенной посередине между ними. Применяя этот метод, эндоскопист может свободно маневрировать катетером, будучи уверенным в том, что режущая петля находится в нужном положении.

Используйте проводники, которые можно оставлять на месте во время проведения папиллотомии. Многие проводники необходимо удалять перед выполнением папиллотомии. Однако недавно стали выпускаться специальные так называемые защищенные проводники, которые можно оставлять на месте во время выполнения папиллотомии, не опасаясь развития каких-либо осложнений. Применение этой методики позволяет эндоскописту чувствовать себя уверенно при подтягивании папиллотома, так как в этом случае эндоскописту не нужно бояться, что катетер выйдет из общего желчного протока.

Необходимо правильно ориентировать режущую петлю папиллотома. Папиллотомия выполняется вдоль границы максимального вдавления интрадуоденального сегмента общего желчного протока. Это описывается как разрез от положения на 10 ч к положению на 1 ч. Иногда режущая петля папиллотома ориентируется иначе. В таких случаях эндоскопист должен удалить катетер из канала эндоскопа и попытаться ввести его повторно таким образом, чтобы режущая петля папиллотома находилась слева, поскольку при подтягивании проводника катетер изгибается. Однако если повторно не удается правильно установить режущую петлю папиллотома, больше пытаться не следует. Необходимо взять другой папиллотом. Если же попытка оказывается неудачной и при использовании другого папиллотома, особенно если режущая петля этого папиллотома относительно коротка, следует взять папиллотом с более длинной режущей петлей. Иногда это позволяет установить папиллотом в правильное положение.

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru