Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии (ВБП) остается одной из актуальных проблем современной терапии. В желании оптимизировать перечень диагностических исследований и подходы к антибактериальной терапии ВБП с начала 90-х годов стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации по ведению пациентов с ВБП – Канадского общества инфекционных болезней – КОИБ (1993) [1], Американского торакального общества (1993) [2], Британского торакального общества (1993) [3], Американского общества инфекционных болезней – АОИБ (1998) [4], Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) [5] и др.

Поначалу подобные рекомендации вызвали оживленные дискуссии о роли и месте самих рекомендаций в практической деятельности врача. Однако со временем споры уступили место убежденности в том, что приверженность рекомендациям минимизирует стоимость лечения, сокращает сроки госпитального лечения и сопровождается снижением летальности.

Очевидно, что подобные рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу, которую предлагалось понимать лишь как разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных, хорошо организованных контролируемых исследований. В этом контексте особый интерес представляют недавно опубликованные рекомендации АОИБ (2000) [6] и КОИБ/Канадского торакального общества – КОИБ/КТО (2000) [7], обосновывающие тактику ведения ВБП у взрослых иммунокомпетентных больных. На краткой характеристике этих рекомендаций мы и остановимся. Если попытаться выделить два ключевых вопроса, обсуждаемых на страницах цитируемых рекомендаций, то это – "Где лечить пациента?" и "Как лечить пациента?".

Принципиально важным признается разделение пациентов на амбулаторных, то есть тех, которых следует лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, то есть тех, которые в силу тяжести основного заболевания или социальных условий требуют госпитализации. Сообразно этому разделению разнятся объем диагностических исследований, а с учетом своеобразия прогнозируемой этиологии "легкой/среднетяжелой" и "тяжелой" пневмонии – и тактика антимикробной химиотерапии.

Ответ на первый вопрос "Где лечить пациента?" американские и канадские эксперты находят в исследовании M.J. Fine et al.,1,2 изучавших факторы риска возможного летального исхода с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, результаты лабораторных анализов, данные физического обследования, наличие сопутствующих заболеваний.

В этом исследовании ретроспективно был дан анализ более 38 000 случаев ВБП. Пациентов с пневмонией, развившейся на фоне иммунодефицитного состояния, в это исследование не включали. В соответствии с меньшей или большей вероятностью смертельного исхода были выделены 5 классов риска пациентов с ВБП. Авторы пришли к выводу, что пациенты, соответствующие I–II классам риска, то есть характеризующиеся минимальной вероятностью летального исхода, могут лечиться в амбулаторных условиях. Пациенты, входящие в III класс риска, нуждаются в непродолжительном госпитальном лечении. Те же, у кого суммарная балльная оценка соответствует IV и V классам риска, безусловно, требуют госпитализации.

Прогностические критерии M.J. Fine et al., к сожалению, оставляют без внимания ряд важных аспектов, в частности социальный (возможность адекватной терапии и ухода в домашних условиях) и медицинский (наличие сопутствующих заболеваний). Между тем значительное число пациентов с ВБП оказывается в стационаре именно в связи с обострением клинических проявлений сопутствующей патологии (25–50% от числа всех госпитализируемых).

Авторы рекомендаций учитывают, что категории риска летальности при ВБП не разрабатывались специально как инструмент для ведения пациентов. Поэтому они могут быть использованы для решения вопроса о госпитализации пациентов, поступающих в приемное отделение, поскольку для расчета класса риска требуется определение таких лабораторных показателей, как рН и насыщение кислородом артериальной крови, содержание азота мочевины, натрия и др. Последнее обстоятельство существенно ограничивает возможность использования классов риска в отечественных стационарах ввиду часто неудовлетворительного уровня возможностей лабораторной службы.

Диагностика

В обеих рекомендациях объем и направления обследования больного основываются на тяжести течения пневмонии и соответственно месте лечения – на дому или в стационаре. Клиническое обследование позволяет выделить факторы риска, детали эпидемиологического анамнеза и оценить исходное состояние пациента. Вместе с тем подчеркивается, что значение клинического обследования в диагностике пневмонии и тем более в этиологической диагностике ограниченно.

Рентгенография органов грудной полости. Американские и канадские эксперты признают необходимость рентгенографии органов грудной полости в заднепередней и боковой проекциях, хотя и оговаривают ситуации, где это может оказаться невыполнимым. В идеале всем пациентам (амбулаторным, стационарным) с подозрением на наличие ВБП должно проводиться рентгенологическое исследование, помогающее не только обнаружить пневмоническую инфильтрацию, но и оценить распространенность процесса, выявить возможные предрасполагающие факторы – бронхогенную карциному, бронхоэктазию и др.

В канадском руководстве привлекает внимание анализ материалов, касающихся точности интерпретации рентгенограмм, расхождений между заключениями рентгенологов в оценках снимков. Авторы приводят данные о том, что чувствительность выявления легочных инфильтратов в заключениях рентгенологов колеблется от 56 до 87%. Однако их обучение способствует повышению точности оценок. Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении инфильтратов нижней и верхней долей. Однако пока не установлено, как это влияет на результаты терапии ВБП.

Бактериоскопия мокроты, микробиологическое исследование мокроты/крови. Авторы обеих рекомендаций согласованно подходят к трактованию роли и места микробиологических исследований у больных пневмонией. Пациентам, которым показана госпитализация, необходимо проведение микробиологического исследования с изучением культур, выделенных из мокроты, получаемой при глубоком откашливании, и из крови. Взятие образцов мокроты и крови должно предшествовать началу антибактериальной терапии. Однако затруднения в полноценном микробиологическом исследовании не должны задерживать введение антибиотика.

У госпитализированного пациента необходимо взять 2 образца венозной крови из разных вен с интервалом в 10 мин и более. Образцы мокроты, взятые после глубокого откашливания, должны быть быстро, в течение 1–2 ч, переданы в лабораторию. Обязательно проводится бактериоскопия окрашенных по Граму мазка и культуры, выделенной при посеве мокроты.

Признавая ограниченную диагностическую ценность бактериоскопии мокроты, эксперты тем не менее рекомендуют этот относительно простой и недорогой метод исследования в качестве ориентира антибактериальной терапии. Посев мокроты производится лишь в тех случаях, когда полученные образцы удовлетворяют известным цитологическим критериям: более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток (рекомендации АОИБ) или менее 25 эпителиальных клеток (рекомендации КОИБ/КТО) в поле зрения при малом увеличении. Только посев ее в целях выделения представителей родов Legionella и Mycobacteria, целесообразность которого диктуется конкретной клинической ситуацией, не требует соблюдения указанных цитологических критериев.

В целом бактериологическое исследование мокроты имеет низкую чувствительность и специфичность в большинстве лабораторий, что связано с рядом причин. Даже у пациентов с пневмококковой пневмонией, которая сопровождается бактериемией, Streptococcus pneumoniae удается изолировать из мокроты только в 40–50% случаев.

При ВБП, не требующей госпитализации больных, только в руководстве АОИБ рекомендуются бактериоскопия и выделение культуры из мокроты.

Серологическая диагностика. Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и бактериями рода Legionella, не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции, через несколько недель от начала заболевания – это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.

Определение антигенов. Американские и канадские эксперты единодушно рекомендуют использование теста с определением антигена Legionella pneumophila (1-й серотип) в моче при тяжелом течении ВБП. Как перспективный дополнительный метод рассматривается определение антигена S.pneumoniae в моче. Однако имеющихся данных недостаточно, чтобы дать однозначные рекомендации.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод развивается весьма быстро, и в свете обсуждаемой проблемы представляется перспективным для диагностики таких возбудителей, как C.pneumoniaeи M.pneumoniae. Однако место ПЦР еще не определено и она не может быть рекомендована для широкой клинической практики.

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала ("защищенная" браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) резервируются для таких случаев, как пневмония у иммуносупрессивных больных, подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивный пневмонит на почве рака легкого, аспирированного инородного тела бронха и т. д.

Этиология

Эксперты АОИБ и КОИБ/ КТО единодушны в том, что получить данные об этиологии ВБП, основывающиеся на доказательствах, весьма сложно. Безусловным свидетельством причинной роли микроорганизма в развитии пневмонии является его выделение из легочной ткани. Однако в повседневных клинических условиях подобный диагностический подход неприемлем. В связи с этим клиницисту приходится доверяться результатам микробиологических исследований крови (но они оказываются положительными в 6–10% случаев), плевральной жидкости (лишь при достаточном количестве плеврального экссудата – толщина слоя свободносмещаемой жидкости на латерограмме больше 1 см), мокроты (здесь необходимо учитывать возможную контаминацию бронхиального секрета при его прохождении через ротоглотку) или иммуносерологическим тестам (являющихся скорее не клиническим, а эпидемиологическим уровнем диагностики), а также анамнестическим и эпидемиологическим данным.

Согласно данной рубрикации в абсолютном большинстве исследований этиологический диагноз ВБП устанавливался на уровне "вероятного" или "возможного". Отсюда чрезвычайно сложно оценивать их результаты (использование различных диагностических подходов или, напротив, недоступность ряда из них в более ранних исследованиях, например, в отношении хламидий).

В этом контексте показательны результаты мета-анализа M.J. Fine et al.3 (на него ссылаются эксперты КОИБ/КТО), включавшего 33 148 пациентов. Наиболее частыми возбудителями заболеваний оказались S.pneumoniae (13,3%) и H.influenzae (2,5%); далее – M.pneumoniae (1,5%), смешанная инфекция (0,91%), Сoxiella burnetii (0,5%) и S.aureus (0,47%). Примечательно, что, по результатам представленного мета-анализа, в абсолютном большинстве случаев этиология ВБП не была установлена.

Сходной точки зрения придерживаются и эксперты АОИБ, указывающие на то, что этиологию заболевания не удается установить в 40–60% случаев, а в 2–5% выделяются 2 и более возбудителей. При этом наиболее важным возбудителем ВБП остается S.рneumoniae. По крайней мере 2/3 случаев ВБП с вторичной бактериемией вызываются этим микроорганизмом.

В ряду других, реже встречающихся возбудителей, фигурируют H.influenzae (в большинстве своем нетипируемые штаммы), M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.aureus, M.catarrhalis, K.pneumoniae и другие грамотрицательные бактерии, Legionella spp., вирусы. Частота отдельных возбудителей рассматривается с учетом особенностей конкретной эпидемиологической ситуации – Chlamydophila psittaci (пситтакоз), Coxiella burnetii (Ку лихорадка), Francisella tularensis (туляремия) и др.

Для эмпирической химиотерапии чрезвычайно актуальными представляются данные об этиологии нетяжелой (то есть легкой/среднетяжелой) и тяжелой ВБП. Этот вопрос более подробно освещен на страницах рекомендаций КОИБ/КТО. Исходя из того, что более 80% пациентов с ВБП лечится в амбулаторных условиях, то есть с формальной точки зрения речь идет о нетяжелой пневмонии, канадские эксперты указывают на недостаточную изученность этиологии заболевания у этих больных. Они ссылаются на результаты 4 хорошо организованных проспективных исследований4, согласно которым наиболее частыми возбудителями легкой/среднетяжелой ВП являлись M. pneumoniae (17,4–37,0%), S.pneumoniae (9–11%), C.pneumoniae (5,3–10,7%) и H.influenzae (2–12%), а частота пневмонии неустановленной этиологии составляла от 41 до 55%. Здесь необходимо подчеркнуть, что у большинства обследованных пациентов мокрота не исследовалась вовсе.

Что же касается этиологии ВБП, требующей госпитализации, то есть с формальной точки зрения являющейся тяжелой, то этому вопросу посвящено несравненно большее число исследований. В настоящее время не вызывает сомнений уникальный статус пневмококка как возбудителя №1 "стационарной" ВБП, хотя объективно частота его выделения у данной категории пациентов с годами уменьшается. Весьма показательны сопоставления (в хронологическом аспекте) частоты выделения S.pneumoniae у пациентов, госпитализированных по поводу ВБП в госпиталь Johns Hopkins (Балтимор, США). В 1965–1966 гг. она составляла 62%, в 1971–1972 гг. – 42%, в 1979–1980 гг. – 34%, а в середине 90-х годов – 15,1%. Подтверждением доминирующего положения S.pneumoniae в этиологической структуре ВБП у больных, нуждающихся в госпитализации, является и тот факт, что пневмококк оказывается самым частым возбудителем пневмонии, осложненной вторичной бактериемией, – до 60%.

В ряду других потенциальных возбудителей "стационарной" ВБП фигурируют С.pneumoniae (3,4–43,0%), H.influenzae (4,5–9,5%), L.pneumophila (2–6%). Аэробные грамотрицательные бациллы, прежде всего Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, – относительно редко встречающиеся возбудители ВБП, требующей госпитализации. Но их этиологическое значение возрастает у тяжелобольных, нуждающихся в помещении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) – 6,3–11,0%. Менее вероятны в качестве возбудителя тяжелой ВБП M.pneumoniae и M.catarrhalis.

Несмотря на проведение более интенсивного обследования (транстрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж или "защищенная" браш-биопсия с количественной оценкой микробной обсемененности, трансторакальная аспирация), этиологию тяжелой ВБП у больных, госпитализированных в ОИТ, удается установить примерно в 60% случаев.

И хотя в принципе любой из пневмотропных возбудителей может вызывать жизнеугрожающую пневмонию, чаще всего наряду с пневмококковой диагностируются легионеллезная и стафилококковая инфекции, выделяются гемофильная палочка или грамотрицательные аэробные энтеробактерии.

Антибактериальная терапия

Переходя к рассмотрению вопросов антимикробной химиотерапии ВБП, обсуждаемым на страницах североамериканских рекомендаций, необходимо прежде всего подчеркнуть единодушие экспертов в необходимости начинать без промедления лечение после установления диагноза заболевания (после рентгенографии органов грудной полости и бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты). Для пациентов с ВБП, нуждающихся в госпитализации, этот тезис еще более актуален.

Признается абсолютно неприемлемым у тяжелобольных отказ от срочного назначения антибиотиков в ожидании результатов бактериоскопии и посева мокроты. Аргументируя это положение, эксперты ссылаются на результаты исследования T.P. Meehan et al.5, показавших, что задержка на 8 ч и более с началом введения первой дозы антибиотика обусловливает рост летальности.

Выбор того или иного направления антибактериальной терапии в рекомендациях основывается главным образом на имеющемся клиническом опыте и данных микробиологической активности препаратов в отношении ведущих возбудителей ВБП. Особое значение приобретают локальные данные о распространенности антибиотикорезистентных штаммов респираторных патогенов, прежде всего пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae. Последнее объясняется тем обстоятельством, что пенициллинорезистентность является своего рода лакмусовой бумагой мультирезистентности пневмококка.

Из практических соображений в рекомендациях АОИБ и КОИБ/КТО выделяются антибактериальная терапия ВБП известной этиологии и эмпирическая терапия (при неизвестной этиологии заболевания).

Признавая тот факт, что в реальных условиях антибактериальная терапия практически всегда будет эмпирической, по крайней мере в первые дни болезни, эксперты рассматривают антибиотики выбора для лечения ВБП известной этиологии, что с методической точки зрения представляется целесообразным. Что же касается эмпирической терапии, то она должна быть ориентирована на наиболее вероятные возбудители заболевания с учетом знания локальной эпидемиологии резистентности.

В тех случаях, когда антибиотик назначается эмпирически, последующие результаты микробиологического исследования и определения чувствительности выделенного возбудителя могут обосновать изменение тактики лечения, но только в "кооперации" с клиническими данными.

Антибактериальная терапия ВБП известной этиологии. Средства выбора для лечения ВБП известной этиологии, рекомендуемые экспертами АОИБ и КОИБ/КТО.

1. В рекомендациях КОИБ/КТО в отличие от рекомендаций АОИБ указаны только антибиотики выбора.
2. В рекомендациях АОИБ выделены только пенициллиночувствительные (МПК < 2 мкг/мл) и пенициллинорезистентные (МПК > 2 мкг/мл) S.pneumoniae. В рекомендациях КОИБ/КТО выделены пенициллиночувствительные (МПК < 0,1 мкг/мл), умеренно резистентные к пенициллину (МПК > 1 мкг/мл) и пенициллинорезистентные (МПК > 2 мкг/мл) S.pneumoniae.
3. Макролиды: эритромицин, кларитромицин и азитромицин (в рекомендациях АОИБ указан и диритромицин).
4. Фторхинолоны: левофлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин.

Эмпирическая антибактериальная терапия ВБП. Выбор эмпирической антибактериальной терапии, когда результаты бактериоскопии и посева недоступны или отсутствуют, основывается на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательное действие антибиотиков, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и медикаментозная терапия, эпидемиологический анамнез, стоимость препарата.

Принципиальным, по мнению и американских, и канадских экспертов, является обсуждение рациональной эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от места лечения – в амбулаторных условиях или в стационаре. При лечении больных нетяжелой (легкой/среднетяжелой) ВБП, не требующей госпитализации (суммарная оценка по прогностической шкале M.J. Fine et al. менее 90 баллов), американские эксперты отдают предпочтение макролидам – эритромицину, кларитромицину или азитромицину (последние два антибиотика имеют преимущество при подозрении на H.influenzae-инфекцию), доксициклину или "респираторным" фторхинолонам (ФХ) с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.).

В качестве альтернативного направления терапии рекомендуется назначение амоксициллина/клавуланата или цефалоспоринов II поколения (цефуроксим, цефподоксим, цефпрозил). Эти антибиотики обладают высокой активностью против S.pneumoniae и H.influenzae, но не воздействуют на атипичные возбудители. В рекомендациях АОИБ указывается также на предпочтительность назначения макролидов или доксициклина пациентам моложе 50 лет без сопутствующих заболеваний и "респираторных" ФХ с повышенной антипневмококковой активностью – больным старше 50 лет или при наличии сопутствующих заболеваний.

Сходной точки зрения придерживаются и канадские эксперты. В качестве антибиотиков выбора у пациентов с нетяжелой пневмонией (без влияния модифицирующих факторов) рассматриваются макролиды (эритромицин, азитромицин или кларитромицин), а альтернативных – доксициклин.

У пациентов с нетяжелой пневмонией, развившейся на фоне сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но не принимавших в течение последних 3 мес антибиотики или системные глюкокортикоиды, преимущество отдается "новым" макролидам – азитромицину или кларитромицину, а в качестве альтернативы – назначение доксициклина.

В тех же случаях, когда пневмония развивается на фоне сопутствующей ХОБЛ, но пациенты принимали в последние 3 мес антибиотики или системные глюкокортикоиды, рекомендуется назначать "респираторные" ФХ (левофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин), а в качестве альтернативной терапии – амоксициллин/клавуланат + макролиды или цефалоспорины II поколения + макролиды.

При подозрении на макроаспирацию, когда становится реальным этиологическое значение анаэробов ротоглотки, в качестве терапии выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат ± макролиды, а альтернативной "респираторные" ФХ (например, левофлоксацин) + клиндамицин или метронидазол.

Обсуждая вопросы эмпирической антибактериальной терапии ВБП, требующей госпитализации (суммарная оценка по прогностической шкале M.J. Fine et al. больше 90 баллов), североамериканские эксперты считают необходимым выделить соответствующие направления лечения пациентов, находящихся в отделениях общего профиля, и пациентов, госпитализированных в ОИТ.

Так, говоря об антимикробной химиотерапии ВБП в отделениях общего профиля, в рекомендациях АОИБ признаются равноположенными цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинациии с макролидами или b-лактамы/ингибиторы b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) в комбинации с макролидами, или монотерапия "респираторными" ФХ. В канадских же рекомендациях при лечении больных ВБП, находящихся в отделении общего профиля, преимущество отдается "респираторным" ФХ, а в качестве их приемлемой альтернативы указываются цефалоспорины II (цефуроксим), III (цефотаксим или цефтриаксон) или IV (цефепим) поколения в комбинации с макролидами.

Что же касается эмпирической антибактериальной терапии тяжелой ВБП в ОИТ, то здесь взгляды также совпадают. В обеих рекомендациях указывается на предпочтительность назначения цефалоспоринов III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или b-лактамаз в комбинации с "респираторными" ФХ или макролидами. При подозрении на Pseudomonas aeruginosa-инфекцию рекомендуются антисинегнойные ФХ (ципрофлоксацин) в комбинации с антисинегнойными b-лактамами (например, цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, имипенем или меропенем) или аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин или амикацин).

В качестве альтернативной схемы комбинированной антибактериальной терапии тяжелой ВБП, вероятно связываемой с синегнойной инфекцией, эксперты КОИБ/КТО предлагают "тройную" схему: антисинегнойные b-лактамы + аминогликозиды + макролиды.

Отдельно следует отметить роль ФХ в антибактериальной терапии ВБП. В настоящее время является очевидным, что новые ФХ являются приемлемой альтернативой макролидам, амоксициллин/клавуланату, пероральным цефалоспоринам. Возможность использования ступенчатой терапии и приема один раз в сутки являются несомненными достоинствами данной группы препаратов. В то же время характерные для некоторых ФХ серьезные нежелательные реакции являются их существенным недостатком.

Источник информации: http://www.pharmacoepidemiology.ru

Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru