Методики термометрии в педиатрии

1. ВВЕДЕНИЕ

Лихорадка - это одна из наиболее частых причин обращения к врачу. В то же время, более чем века после введения Carl Wunderlich ртутного термометра, сохраняется множество неопределенностей касающихся методов измерения температуры. Измерение ректальной температуры с помощью ртутного термометра длительное время оставалось референтным методом. Но риски нозокомикальной инфекции и ртутного загрязнения явились поводом для его запрещения с 1996 года после Доклада Высшего Совета общественной гигиены Франции (официальный бюллетень от 28 марта 1996 года). Эта статья рассматривает различные типы термометрии, существующие сегодня во Франции.

2. НОРМАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА И ЛИХОРАДКА

2.1. Центр терморегуляции

Человек существо гомеотермическое, то есть его центральная температура остается стабильной какой бы ни была температура окружающей среды. У здорового человека температура тела регулируется в узком пределе 37оС +1оС, в соответствие с циркадным ритмом, амплитуда которого у ребенка составляет 0,5 до 0,6оС. Этот ритм не существует у новорожденного, но проявляется в течение первых недель жизни. Равновесие между термогенезом (вырботкой тепла с помощью биохимических реакций на уровне коричневого жира и мышц) и термолизом (потеря тепла через кожу и дыхание) обеспечивается терморегулирующим центром. Он расположен в преоптической области передней доли гипоталамуса является настоящим термостатом, который обеспечивает температурное равновесие установленное в пределах 37оС. Его разрушение в эксперименте приводит к нестабильности внутренней температуры, которая отражает при этом внешнюю температуру. Вазомотрисите регулирует кожный обмен температуры через кожу в зависимости от температуры окружающей среды в пределах от 20 до 30о С (выделение тепла при вазодилатации и экономия тепла при вазоконстрикции). Потение возникает при нарушении испарения, когда температура окружающей среды оказывается выше 35оС. И наоборот, усиление мышечного тонуса затем дрожжание увеличивают выработку тепла. Многочисленные факторы поднимают температуру тела, такие как питание, стресс, гнев или физические нагрузки.

Среднее значение 37оС нормальной температуры тела, установленное C. Wunderlich в XIX веке на основании более, чем одного миллиона измерений в подмышечной впадине, проведенных у более, чем 25 000 лиц, ставится под сомнение. Mackowiak et al. установили среднее значение 36,8оС + 0,4оС при экстремальных значениях 36,8оС и 37,7оС исходя из электронного измерения буккальной температуры у 148 студентов в возрасте от 18 до 40 лет (700 измерений проведенных в течение семестра). Те же самые авторы установили, что температура не изменяется в зависимости от возраста.

2. 2. Гипертермия и лихорадка

Гипертермия связана с невозможностью организма регулировать свой калорический баланс, чаще всего при недостаточности термолиза, например, по причине очень высокой температуры окружающей среды или при очень влажном атмосферном воздухе, делающим потение не эфективным. В этом случае точка термической эквилибровки не меняется.

При лихорадке же, в отличие от этого, термостат центра терморегуляции дерегулируется и точка термической эквилибровки смещается вверх. Это заставляет переднюю долю гипоталамуса выдавать нервные импульсы, направленные на увеличение выработки тепла, чтобы поднять центральную температуру на новый уровень эквилибровки. Отсюда возникает вазоконстрикция, направленная на уменьшение термолиза и дрожжание, увеличивающее термогенез. Чаще всего при этом речь можно вести об адаптационной реакции организма к патологической ситуации.

К 2004 году определение лихорадки, в частности у детей, остается еще не уточненным из-за отсутствия больших всеохватывающих исследований. Darowski et al. полагают, что пациент считается фебрильным, если его ректальная температура утром оказывается выше 37,5оС или его аксиллярная утренняя температуры выше 37,9оС. По Mackowiak, верхняя граница нормальной буккальной температуры или аксиллярной утром не должна превышать 37,2о С 37,7о С после обеда. Petersdorf определяет лихорадку по температуре тела выше или равной 38,3о С. У грудного ребенка и ребенка говорят о лихорадке при температуре выше 37,8о С и о гипертермии при температуре выше 41о С.

3. МЕСТА ИЗМЕРЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Всякий диагностический подход при лихорадке ребенка предполагает достоверное, точное и репродуктивное измерение температуры. В идеале следовало бы измерять температуру на уровне гипоталамуса, где находятся центры терморегуляции. Эта центральная температура лучше всего определяется инвазивно на уровне пульмональной артерии или нижнего отдела пищевода. Температура мочевого пузыря в значительной степени зависящая от дебита мочи, представляется менее надежной. Измерение температуры крови пульмональной артерии рассматривается как наиболее репрезентативная центральной температуры, но это можно рассматривать серьезно только в контексте реанимации или хирургического вмешательства. Для того, чтобы измерение было надежным, необходимо чтобы место измерения хорошо васкуляризировалось и было изолировано от внешней среды, и не представляло никакого риска для пациента. Такие сайты как буккальный, ректальный и тимпанический отвечают этим критериям.

3.1. Аксиллярная температура

Надежность аксиллярного измерения противоречива. Необходимое условие надежности это обязательность нахождения термометра на месте по меньшей мере в течение двух минут, продолжительность, которая на практике никогда не соблюдается. Кроме того, речь идет о сайте измерения наиболее подверженного влиянию внешней температуры, особенно у лиц очень худых или, когда плотное закрытие аксиллярной впадины невозможно или, наоборот, и у лиц с ожирением из-за наличия жировой прокладки. Это объясняет ее плохую корреляцию с ректальным сайтом с разницей приближающейся к 1о С и предрасположенность к риску фальшь-негативных результатов. Получаемые значения более низкие, чем в других местах измерения и на практике приходится добавлять 0,5о С, чтобы сравнивать с температурой ректальной. В сравнительном анализе ректального сайта Craig выявил среднюю разницу значений составляющую 0,92о С у детей, но только 0,17о С у новорожденных. Это может быть связано с более строгими требованиями к измерению температуры в отделениях неонаталогии.

3.2. Ректальная температура

Это сайт измерения, где температура наиболее повышена. Как и во всем пищеварительном инфрагастральном (расположенном ниже желудка) тракте она оказывается выше на 0,2о С температуры крови пульмоанльной аретрии у апиретических индивидуумов. Это возможно связано с локальным термогенезом и с существенными вариациями местного кровотока, которые могут вызывать вариации более чем на 0,5о С ректальной температуры. Основным недостатком является ее термическая инерция, связанная с тем, что прямая кишка это орган заполненный воздухом и иногда материалом, что может приводить к запаздыванию выравнивания с разницей, которая может доходить аж до 2,4о С от температуры крови пульмональной артерии в момент температурных вариаций. В состоянии шока падение дебита кровоснабжения прямой кишки сопровождается определенной степенью исключения и в некоторых наблюдениях разница может доходить почти до 3о С (38,7о С в ректуме и 41,6о С в пульмональной артерии). Более того, ректум отражает вариации центральной температуры с запаздыванием на 30-45 минут по причине своей удаленности от центра терморегуляции.

Для точного измерения необходимо соблюдать определенные условия. Температура стабильна только при условии ее измерения на глубине более 8 см от анального края. При положении зонда обычно на расстоянии 1 см и 2, 5 см от анального края, температура может варьировать в пределах 0,8о С в зависимости от положения термометра, и скорее речь идет об измерении анальной, а не ректальной температуры. Минимальная продолжительность процесса должна быть не менее трех минут. Немногочисленные исследования, посвященные времени измерения, убедительно показывают, что ректальная температура реально эквилибрируется только через девять минут у апиретических пациентов и через шесть минут у таковых с фебрилитетом.

3.3. Буккальная температура

Буккальный путь - это наиболее легко достижимый сайт измерения. Однако, он может применяться только у детей с наличием комплианса из-за потенциального риска ингаляции прибора. Получаемые значения оказываются ниже на 0,1о С - 0,4о С измерений, проведенных в пищеводе, аорте или прямой кишке. На практике добавляется 0,5о С чтобы получить измерение соотносимое с таковым, полученным в прямой кишке. Измерение буккальной температуры требует тщательной методологии : термометрический зонд находится сублингвально и постеролатерально от уздечки в контакте с лингвальной артерией, губы сомкнуты во избежание обмена с внешней средой в течение минуты. Несмотря на эти предосторожности, это измерение сопряжено с многочисленными источниками погрешностей измерения. Буккальная температура гетерогенна с термическими карманами, создаваемыми между глубокой лин-гвальной артерией и артерией сублингвальной, что объясняет снижение на 1 - 0,5о С от результата в идеальной точки измерения, находящейся в плотном контакте с сублингвальной артерией. Буккальная температура модифицируется температурой окружающей среды под влиянием вдыхаемого воздуха и изменения температуры внутренней каротиды. Она также варьирует в зависимости от частоты дыхания и предшествующей выпивки холодных или горячих напитков, с возвращением исходной температуры в течение нескольких десятков ми-нут. Отсюда возникает недооценка фебрильных состояний, что может составлять 15% случаев, то есть один пациент из каждых шести диагносцируется как нефебрильный, при том что в реальности его температура выше 38о С.

3.4. Тимпаническая температура

Ее определение прекрасно отражает центральную температуру, так как тимпан имеет ту же васкуляризацию что и гипоталамус. Вариации свершаются также быстро, как и на уровне центральных регуляторов. Измерение в течение секунды позволяет его проводить у спящих, седированных или возбужденных и не кооперирующих пациентов. Для оптимального измерения требуется, чтобы термометрический зонд располагался непосредственно у тимпанической мембраны, то есть лучше всего, чтобы зонд виделся под прямым углом над тимпаниче-ской мембраной по прохождении широкого слухового наружного прохода. Но эти условия определяются многочисленными анатомическими вариациями при расположенном под углом 60о наружном слуховом проходе на перепонкой. У новорожденных этот угол очень острый и становится относительно открытым только к семи девяти годам. Эти анатомические вариации вероятно объясняют, почему это измерение только в среднем коррелирует с температурой крови легочной артерии.

И в заключение, из исследований посвященных этим различным сайтам измерения температуры следует, что измерение в ректальном сайте наиболее коррелирует с сайтом пульмональной артерии, при том, что чрезвычайно значительные несоответствия могут встречаться в аксиллярном, буккальном или тимпаническом сайтах.

4. ИМЕЮЩИЕСЯ МЕТОДЫ ТЕРМОМЕТРИИ

В настоящее время их четыре : жидко-кристаллический, химический и прежде всего электронный и инфракрасный.

4.1. Жидко-кристаллический термометр

Жидко-кристаллический термометр, который обычно прикладывают ко лбу прост в примене-нии и безопасен. Он состоит обычно из шести наборов жидких кристаллов калиброванных на проявление цвета в зависимости от соответствующей температуры : 35, 36, 37, 38, 39, 40оС. Чувствительность этого термометра слабая в пределах 89%, а специфичность 78%. Кроме того, предиктивное положительное значение или способность диагностировать температуру менее 38оС составляет 57% при значительном риске фальшь-негативных результатов.

Эти результаты вызывают проблемы уточнения кожной температуры, измеренные не досто-верно, что в значительной степени зависит от местных условия циркуляции, транскрипции и температуры окружающей среды. Величина фальшь негативных или фальшь-позитивных результатов оценивается в 47%, что связано с риском ошибки 1 из 2.

4.2. Термометр изменения фазы или matrice de point

Термометр изменения фазы предназначен для индивидуального применения в форме браслета из пластика, на котором зафиксированы 50 термочувствительных точек покрытых вещест-вом окрашивающимся от синего к белому с интервалами 0,1о С в интервале температур от 35,5о С до 40,4о С. Считывание температуры довольно просто путем подсчета окрашенных точек. Этот термометр применялся для измерения оральной температуры, но его результаты измерения отличались по меньшей мере на 0,4оС от показаний выдаваемых электронным термометром. Он также может применяться и для аксиллярного сайта. По сравнению с ртутным аксиллярным термометром он обладает лучшими характеристиками с чувствительностью 92% и специфичностью 85% и, прежде всего, хорошими предиктивными положительными значениями 83% . Это вероятно лучший метод для определения аксиллярной температуры благодаря его плоской форме. «К сожалению, этот метод не получил соответствующей оценки, хотя он мог бы стать ценным инструментом в определенных ситуациях, в частности, в отделениях неотложной помощи» (Комиссия по безопасности потребителей, доклад относительно токсичности ртутных термометров и альтернативных подходов к измерению температуры тела, 9 сентября 1998 г.).

4.3. Электронный термометр

Электронный термометр вытеснил таковой ртутный, который был связан с немалым риском нозокомикальных инфекций, ульцераций или перфораций прямой кишки, ртутным перитони-том и, прежде всего, ртутной поллюцией и потенциальными ее осложнениями для человека. Электронный термометр устраняет этот последний риск. Применение профилактики путем использования индивидуального зонда делает ничтожным риск нозокомикальной инфекции, но не исключает рисков термометрической ульцерации. Этот прибор позволяет определять температуру в пределах 32 и 43,9о С с точностью до 0,1о С. Результат получают или путем непрерывного измерения до эквилибровки (непрерывный тип), или путем экстраполяции по наклону кривой термического роста (предиктивный тип), что позволяет сократить время измерения с трех минут до 30 секунд. В то же время измерения по непрерывному типу более надежны, чем таковые экстраполятивные, которые дают значения выше на 0,2 - 0,3о С. Это несоответствие не представляет проблемы клинической практики.

Электронный термометр можно применять подмышечно, буккально и ректально. Мета-анализ Craig, который сравнивал измерения температуры электронным термометром в аксил-лярном сайте с ректальным сайтом, обнаружил среднюю разницу составляющую 0,85о С с экстремальными значениями -0,19 и 1,9о С , что очевидно выше, чем в результатах, полученных при использовании ртутного термометра (0,25о С в среднем с экстримами между -0,15 и 0,5оС). Измерение в аксиллярном сайте электронным термометром ненадежно. Также в бук-кальном сайте референтное измерение орально ртутным термометром недооценивало температуры выше 38оС, при этом переоценивало температуры низкие в пределах 36о С.

Термометр sucette (соска) (Pacifier в англо-саксонской литературе) является модификацией электронного термометра. Объединяя соску и термометр он получил разрешение на определение буккальной температуры у маленьких детей. Следует подчеркнуть, что этот прибор не измеряет референтной буккальной температуры находящейся сублингвально, но определяет сублингвальную температуру. Этот новый метод изучался на небольшом количестве научных работ. Было бы преждевременным рекомендовать этот тип инструмента, тем более, что существуют противоречия в области нормализции и реглементации между требованиями к медицинским приборам и таковым соскам пуерикультуры.

Электронный термометр остается референтным прибором измерения ректальной температуры. Большинство исследований сообщает о прекрасной корреляции с ртутным термометром. Средняя разница между двумя этими термометрами составляет -0,05о С с вариациями от -0,3 до 0,4о С. Недавно проведенные исследования однако подчеркивают существенное несоответствие в среднем 0,36о С с экстремальными значениями от -0,516 до 1,234 о С и тенденцию к переоценке температуры у новорожденных. Кроме того, измерение представляется средне репродуцируемым. Согласно исследованиям от 9 до 23% повторных измерений дают разницу по меньшей мере в 0,5о С. Эти результаты вероятно связаны с использованием типа предик-тивной экстраполяции данных, что позволяло сократить время измерения за счет ее некоторой неточности. Лучше было бы применять непрерывный тип, который регистрирует температуру вплоть до стабилизации, но необходимое время измерения при этом увеличивается до трех минут.

4.4. Тимпанический термометр инфракрасный

Принцип измерения этим термометром основан на выявлении инфракрасного излучения. В основном он применяется в тимпаническом сайте благодаря своему удобству обращения и соблюдения гигиены. Тимпан (барабанная перепонка) как и все тела, температуры которых выше абсолютного нуля, излучает инфракрасные лучи, количественный анализ которых с помощью интегрированного микропроцессора, позволяет определять температуру тимпанической мембраны без непосредственного контакта с ней, при том, что слуховой проход имеет более низкую температуру, нежели мембрана. Замер осуществляется за одну секунду, что позволяет применять его у некооперирующих детей или спящих. Этот тип термометра любим родителями и детьми и принят в широкую практику.

Имеющиеся в продаже термометры (не исчерпывающий список представлен на таблице 1) могут использоваться в зависимости от температурного сайта, который желают оценить. В действительности, эти термометры поддаются программированию с целью сближения с центральной температуры (центральный тип), оральной (оральный тип), ректальной (ректальный тип) или тимпанической. В зависимости от типа измерение может быть различным. Факти-чески при центральном типе значения выдаваемые инфракрасным термометром приблизи-тельно на 0,3о С выше референтной ректальной температуры, при том, что при ректальном типе она ниже. Например, если запрограммировать тимпанический термометр на ректальный тип, то температурный порог, определяющий лихорадку, должен быть понижен до 37,7 оС по отношению к референтному значению 38оС в прямой кишке, определяемому ртутным термометром.

Оральный тип даст измерения наиболее коррелирующие с ректальной температурой. Также со всей тщательностью клиницисты должны модифицировать свои критерии определения лихорадки в зависимости от применяемого типа, деликатная задача при отсут-ствие четких рекомендаций изготовителей. К этой методологической проблеме добавляется тот факт, что все исследования были проведены с термометрами для профессионального применения. Надежность инструментов, предназначенных для публики, не была продемонст-рирована.

Результаты, опубликованные изготовителями, гарантируют точность измерений между 34 и 42о С в 0,1о С. Измерение хорошо коррелирует с центральной температурой, определяемой на уровне пищевода и пульмональной артерии. Многочисленные исследования, опубликован-ные за 1990 год, указывают на прекрасную корреляцию с измерениями ректальной темпера-туры цифровым термометром. Разница ректум-тимпан минимальна и в среднем составляет 0,08оС с ничтожными отклонениями от 0,05 до 0,11о С и в случае лихорадки -0,04 с отклонениями между 0,12 и +0,04оС. Результаты полученные из двух ушей не существенно разнятся, но исследование указывает на среднюю разницу 0,6оС от -0,8 до 0,4оС.

Но эти исследования в большинстве своем недостаточны в методологическом плане, из-за пониженной эффективности и неточностей касающихся применяемой технике и типу. Дру-гие подчеркивают недостаточную корреляцию измерения в отношении ректальной температуры. Эти научные работы в основном проводимые проспективно на больших когортах уста-новили чувствительность варьирующую от 57% до 85% и специфичность в пределах 31 и 94% . Расхождение между температурой тимпан и ректальной температурой может дости-гать, по меньшей мере, 0,3оС у 62% детей и, по крайней мере, 0,6о С у 35% детей. В общем же температура тимпаническая более низкая в среднем на 0,3+0.5о С и разница может дости-гать 0,5 и 0,9о С , соответственно, у, 41 и 12% индивидуумов.

Мета-анализ 4441 ребенка показал среднюю разницу в 0,29 о С (в смысле величина ректаль-ная минус величина тимпаническая) Это относительно умеренное расхождение относится к доверительному интервалу 95% от -0,74 до 1,32. На практике при ректальной температуре 38оС тимпаническая температура измеренная с помощью инфракрасного термометра может вариировать от 37,1 и 39,2оС. Это приводит к недопустимому числу невыявлений фебрильных пациентов, что прекрасно иллюстрирует исследование Brennan. Из лиц, имеющих умеренную лихорадку по ректальной температура (от 38 до 39оС), 30% не были отнесены к фебрильным при измерении тимпанической температуры. Среди таковых с температурой выше 39оС ректально 41% при тимпаническом измерении дали 38 и 39оС, и 3% были классифицированы как апиретические.

Некоторые исследования пытаются показать, что смысл ошибки измерения вариирует в зависимости от температуры. Тимпаническая температура в среднем оказывается выше ректаль-ной температуры у не фебрильного ребенка, тогда как она скорее ниже у фебрильного ребен-ка. Чувствительность становится все более и более меньше по мере подъема температуры, достигая 76% при лихорадке менее 39оС и 57% для таковых выше 39оС. Отсюда некоторые авторы рекомендуют постоянно приплюсовывать 0,5о С к тимпаническому измерению.

Это тем более справедливо для новорожденных и детей менее трех месяцев, когда диагно-стика лихорадки влечет значительные терапевтические мероприятия и, когда неточность из-мерения максимальная. Недавно проведенное исследование у детей от 3 до 36 месяцев подтверждает, что неточность измерения достигает максимума у детей в возрасте от года до трех лет в среднем -0,16о С. Это могло бы быть связано с несоответствием величины наконечника к узости наружного слухового прохода, термометр, определяющий дополнительно к тимпанической температуре таковую слухового прохода, что искажает результаты. В то же время, в мета-анализе Craig не выявили разницы и, вероятно, что у ребенка не возраст является фактором вариации.

Методика измерения должна строго соблюдаться (табл. 2). Источники ошибок - это в основном плохая методика измерения : недооценка в случае неполной окклюзии наружного слухо-вого прохода, использование грязного и непроницаемого для инфракрасных лучей зонда, жевание во время измерения ; переоценка в случае экспозиции во время измерения к более высокой температуре окружающей среды, чем таковая тимпан. Наличие серной пробки не повлияет на измерение температуры : в одном из исследований однако описывается ее пониже-ние на 0,3оС. Хирургия на барабанной перепонке типа мириноготомии или плач не изменяют результаты измерения. Ни в одном исследовании нет указаний на увеличение температуры в контексте гнойного отита.

Из многочисленных литературных данных следует, что измерение температуры инфракрас-ным тимпаническим термометром может быть неточным, и тем более, если ребенок младше трех лет. Это заставляет подчеркнуть, что тимпаническая термометрия это хороший инстру-мент в выявлении фебрильных состояний, но диагноз лихорадки должен быть подтвержден измерением ректальной температуры. Эта полемика в то же время далека от окончания : не-которые авторы подчеркивают, что плохая корреляция между тимпанической термометрией и ректальной термометрией дискредитирует тимпаническое измерение ; другие считают, что ректальная температура не может более рассматриваться как референтная.

4.5. Галлиевый термометр

Галлий - это металл жидкий при температуре окружающей среды, обладающий теми же свойствами термочувствительности, что и ртуть, то есть он расширяется по мере увеличения температуры, что на практике поднимает уровень в стеклянной трубке. Металл находящийся в стекляной трубке фактически галинстан, смеь галлия, индиума и олова. Следует избегать всяческого контакта с металлами не железного рядка, а именно аллюминиумом, который он делает хрупким, и золотом, серебром и медью, с которыми он образует соединения. В отли-чие от ртути он не токсичен для окружения и человека будь при контакте с кожой, при заглатывании или ингаляции. Этот термометр в стеклянном корпусе представляется как классический ртутный термометр. Его можно стерилизовать не нарушая целостности, в отличие от электронного термометра, который нельзя погружать в растворы из-за наличия батареек. Его стоимость немного выше таковой ртутного термометра. Поэтому он может применяться ин-дивидуально для каждого госпитализированного больного, что уменьшает риск контамина-ции. Два проведенных исследования выявили прекрасную корреляцию с ртутным термометром. В серии 120 лиц со средним возрастом 61 год средняя разница между двумя приборами составила 0,002 (0.14) о С в ректальном сайте, 0.8 (0.35) о С в ингвинальном сайте, 0,1 (0,2) оС в аксиллярном сайте и 0,09 (0,15) о С в оральном сайте. С учетом этих характеристик и возможностей стерилизации, не предусматриваемых для электронного и тимпанического термометров, галлиевый термометр может получить широкое распространение.

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературы показывает, что измерение ректальной температуры остается наиболее точным отражением температуры тела.

Если ни одно исследование не позволяет уточнить, имеют ли реальное клиническое значение ошибки, связанные с измерением в других сайтах и, особенно, в тимпаническом, то тем не менее, очевидно, что в некоторых случаях они связаны с невыявлением фебрильных пациентов. У детей удобство в применение тимпанической термометрии и краткое время измерения подталкивают к его применению в качестве первой интенции в выявлении фебрильных состояний. В контексте лихорадки или a fortiori субфебрильного состояния, впечатления полученные от измерений делают его применение ненадежным. Следует отдавать предпочтение измерению ректальной температуры или электронным термометром , или галлиевым. Госпитальное применение последнего в госпиталях должно получить должную оценку благодаря возможностям его стерилизации не нарушая его целостности. Было бы интересным проведение исследования у детей с целью уточнения его характеристик в сравнении с электронным термометром.

Источник: I. Sermet-Gaudelus, I. Chadelat, G. Lenoir/ La mesure de la temperature en pratuque pediatrique quotidienne/ Archives de pediatrie 12 (2005)

1292-1300

Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК СГМУ, г.Архангельск

Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru