Рак полового члена. Возможно ли сохранение органа?

А. Д. Каприн, доктор медицинских наук, О. А. Замятин, доктор медицинских наук, профессор, А. В. Подшивалов, А. П. Ананьев

Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва

Рак полового члена — довольно редкое заболевание. В России в 1998 году было зафиксировано 384 новых случая, что составило 0,09% всех злокачественных онкологических заболеваний. Поэтому опытом лечения большой группы больных не располагает практически ни одно лечебное учреждение.

Так как процент заболеваемости невелик, снизилась онкологическая настороженность врачей. Урологи редко встречаются с этой категорией больных, а порой заболевание выявляют лишь после амбулаторных операций по поводу фимоза. Судя по литературным данным, эта локализация рака протекает злокачественно и в результате позднего обращения или неадекватного лечения больные быстро погибают. К тому же далеко не многие лечебные учреждения располагают всеми возможностями лечения рака полового члена.

В Российском научном центре рентгенорадиологии наблюдались 22 пациента, страдающие раком полового члена. Возраст больных колебался от 42 до 65 лет. У всех больных опухоль располагалась на головке полового члена, в области венечной борозды или на внутреннем листке крайней плоти и в дальнейшем распространялась на смежные структуры. Как правило, опухолевому процессу сопутствовал рубцовый фимоз или хронический баланопостит. Размеры опухоли колебались от 5 мм до 7см в наибольшем измерении. В 50% случаев до лечения определяли увеличенные паховые лимфатические узлы с одной или обеих сторон.

При поступлении больных раком полового члена в РНЦ РР одной из основных задач, которые совместно решают урологи, радиологи, химиотерапевты, помимо радикальности лечения, является сохранение органа. В арсенале врача — оперативное лечение, внутритканевая лучевая терапия, близкофокусная рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, химиотерапия. Наш опыт сделал нас сторонниками органосохраняющей сочетанной или комбинированной терапии.

Рак полового члена требует высокой техники лучевой терапии и хирургического лечения.

В большинстве случаев лечение начинается с дистанционной гамма-терапии. Облучению подвергается половой член и подвздошно-бедренные зоны. Половой член для облучения помещается в «кроватку» из пенополиуретана, которая позволяет облучать головку полового члена спереди или сзади, с одного переднего или с двух встречных полей размерами 4х4, 4х5, 4х6 см. «Кроватка» выводит 100-процентную изодозу на кожу (опухоли, как правило, поверхностные или экзофитные), а также позволяет отграничить зону облучения от бедер и мошонки. Мошонка дополнительно прикрывается свинцовым защитным блоком. Разовая доза составляет 2 Гр, суммарная доза облучения — 20 Гр. Дозу выше 20 Гр подводить не следует из-за развития тяжелой местной лучевой реакции. Одновременно проводится облучение зон регионарного метастазирования обычным фракционированием до суммарных очаговых доз 36-46 Гр. При небольших поверхностных или экзофитных опухолях без инфильтрации подлежащих тканей такую же дозу можно подвести за счет близкофокусной рентгенотерапии.

На втором этапе проводится внутритканевая гамма-терапия штырьковыми источниками Со60 с повышенной активностью на концах способом ручного последовательного введения. При внутритканевой гамма-терапии мы также используем защитные прокладки из пенополиуретана, которые служат для компенсации наклонных поверхностей. При этом часть активной длины источников может оказаться в тканеэквивалентном материале. Мощность дозы 0,6-1,0 Гр в час. Очаговая доза ~40 Гр. В дальнейшем развивается местная лучевая реакция, которая исчезает через 1-1,5 месяца. По истечении этого срока можно установить, излечена ли первичная опухоль. Под нашим наблюдением находятся больные, которым проводилась сочетанная лучевая терапия и у которых сроки безрецидивного течения превышают 5-10 лет.

В случае если сохраняется остаток опухоли или опухоль первоначально была таких размеров и имела такую степень распространения, что после дистанционной гамма-терапии (СОД не должна быть >36 Гр) оказалось технически невозможно провести внутритканевую гамма-терапию (стадии опухоли Т3-4), показана ампутация полового члена. В случае наличия подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов регионарных областей (по данным УЗИ) показана двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия — операция типа Дюкена. Мы являемся сторонниками обязательной двусторонней паховой лимфаденэктомии при сочетанной лучевой терапии или комбинированном лечении рака пениса, так как, по нашим наблюдениям, почти у 1/3 больных во время операции были выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

При наличии неподвижных, «вколоченных» метастатических лимфоузлов в паховых областях, когда оперативное вмешательство не представляется возможным, лучевая терапия может быть продолжена с локальных полей до СОД ~60-65 Гр на глубине 3 см. Если после этого метастатические узлы приобретают подвижность, мы проводим операцию. В противном случае прибегаем к химиотерапии. Химиотерапию назначаем также при наличии отдаленных метастазов.

Рак пениса подчас требует неординарных решений. Так, одному пациенту с запущенным процессом произвели экстирпацию полового члена с выведением уретры на промежность в виде «бутоньерки» и с мочеиспусканием по женскому типу.

В заключение хочется сказать, что сочетанная лучевая терапия и комбинированное лечение позволяют провести радикальное лечение больных раком пениса. Органосохраняющая сочетанная лучевая терапия и комбинированное лечение с ампутацией полового члена и последующим пластическим восстановлением, по нашим наблюдениям, не только позволяют излечить больных, но и являются основным фактором психологического положительного воздействия на них.

Так можно ли сохранить орган при раке полового члена? Можно, если подходить к решению этого вопроса комплексно и технически грамотно использовать все современные возможности лечения.

Литература:

1. Бырзу И., Григореску Шт. Рак пениса // Радиотерапия в клинике. Бухарест: Мед. изд-во, 1981, с. 646-648.
2. Матвеев Б. П., Гоцадзе Д. Т. Химиотерапия рака полового члена // Урол. и нефрол. 1981. № 4. С. 39-42.
3. Е. С. Киселева, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаева и др. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. 464 с.
4. Оперативная урология / Под ред. А. Н. Лопаткина, И. П. Шевцова. Л.: Медицина, 1986.
5. Руководство по урологии / Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.
6. Potter R., Muller R.-P., Luttke G. Behandlungsergebnisse bei chirurgisch radiologischer Therapie des Peniskarzinoms. Strahlenther // Oncology. 1988. Vol. 164. № 5. P. 260-265.
7. Talyancic B., Konstantinovic M., Rosin A. Et al. Modificirana metoda zracenja karcinoma penica // Med. an. 1986. Vol. 12. № 2. P. 193-196.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач