Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертонии у пожилых

И. А. Комиссаренко, С. В. Левченко

С егодня все более актуальной становится проблема «старческой» почки, чем и определяются особенности течения и лечения гипертонии у пожилых.

По данным Борисова И. А. с соавт., ангионефросклероз (атеро- и артериолосклеротический) занимает ведущее место в структуре патологии почек у лиц пожилого и старческого возраста. Фактором, способствующим прогрессированию нефросклероза вне зависимости от его нозологической принадлежности, является АГ, ускоряющая развитие блоков почечного кровотока и усиливающая их выраженность, а значит и выраженность гипоксического фактора в морфогенезе нефросклероза. Одним из перспективных направлений лечения пожилых людей и лиц преклонного возраста с АГ является использование ингибиторов АПФ. Целью нашего исследования было изучение гипотензивного эффекта фозиноприла и влияния препарата на функциональное состояние почек у данной категории больных.

Особенностью фозиноприла (моноприл, фирма Bristol-Myers Squibb, США) является наличие в его химической формуле остатков фосфинильной кислоты, чем и определяется двойной сбалансированный путь выведения препарата из организма.

Обследовано 32 пациента (18 женщин и 14 мужчин) в возрасте 63 — 94 лет с мягкой и умеренной АГ по классификации ВОЗ 1999 г. (систолическое артериальное давление (САД) более 140 и менее 180 мм рт. ст. и/или диастолическое (ДАД) более 90 и менее 110 мм рт. ст.) продолжительностью 9,2±6,4 года и нефросклерозом. У всех больных отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации по данным 2-часовой пробы Реберга менее 90 мл/мин, но не ниже 40 мл/мин, снижение концентрационной способности почек по данным пробы Зимницкого. Из исследования исключались больные: с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки; креатинином сыворотки крови выше 140 мкмоль/л; гиперкалиемией (калий сыворотки крови выше 5,5 ммоль/л); инфарктом миокарда в течение трех месяцев до исследования; нестабильной стенокардией или стенокардией напряжения III-IV функционального класса, требующей назначения бетаблокаторов или антагонистов кальция; нарушениями ритма сердца; хроническими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы в стадии обострения; печеночной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; непереносимостью ингибиторов АПФ.

Было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) в течение 24 часов с 15-минутным интервалом в дневное и 30-минутным интервалом в ночное время.

Больным, получавшим гипотензивную терапию, за две недели до исследования отменяли все гипотензивные препараты.

Всем пациентам был назначен фозиноприл в дозе 10 мг/сут. На второй неделе лечения при уровне среднесуточного АД, по данным СМАД, выше 135 и 85 мм рт. ст. дозу удваивали, определяя режим дозирования по уровню средненочного АД (если данный показатель был выше 120 и 80 мм рт. ст., препарат назначался два раза в сутки; если нет, то вдвое увеличивалась утренняя доза фозиноприла).

У тех пациентов, которым потребовалась коррекция дозировки, на четвертой неделе проводилось повторное СМАД. Критерии эффективности были следующими: хороший эффект (снижение АД до 140 и 90 мм рт. ст. или на 15 мм рт. ст. и более от исходного), удовлетворительный (снижение АД на 10-14 мм рт. ст. от исходного), неудовлетворительный (менее 10 мм рт. ст.).

В конце исследования, на 12-й неделе, проводилось контрольное СМАД и повторялись лабораторные исследования.

В первые дни лечения отмена препарата потребовалась у трех больных из-за развития ангионевротического отека (два пациента) и изнуряющего непродуктивного кашля (один больной). Исследование продолжалось у 29 пациентов. Из них у четырех (13%) больных отмечался незначительный сухой кашель.

По данным СМАД, были выделены две группы больных — 11 пациентов с изолированной систолической гипертензией (САД>140 мм рт. ст., ДАД<90 мм рт. ст.) и 18 пациентов с систоло-диастолической гипертензией (ДАД>90 мм рт. ст.). После 12-недельного исследования в обеих группах был выявлен выраженный гипотензивный эффект фозиноприла; САД в первой группе снизилось на 13,7%; достоверного снижения ДАД не отмечено. Также у больных с изолированной систолической гипертензией отмечалось существенное уменьшение среднесуточного индекса времени для САД (на 43%) без достоверного изменения для ДАД.

Во второй группе САД снизилось на 11,9% и ДАД на 9,3%. При этом отмечалось достоверное уменьшение среднесуточного индекса времени у больных с систоло-диастолической гипертензией для САД и ДАД на 33,3 и 36,7% соответственно.

На фоне лечения фозиноприлом отмечались следующие изменения суточного профиля АД. Из 18 больных с суточным индексом (СИ) <10 (non-dipper и night-peaker) по САД шесть пациентов перешли в группу с 10<СИ<20 (dipper) и один пациент перешел в группу с СИ>20 (over-dipper). Из оставшихся 11 больных у пяти отмечалось достоверное увеличение СИ. По ДАД соответственно из 8 больных non-dipper один пациент стал dipper и один — over-dipper. У оставшихся шести пациентов отмечалось достоверное увеличение СИ.

На фоне лечения фозиноприлом отмечено недостоверное снижение скорости КФ в группе больных с СДГ с 73±20 мл/мин до 63±20 мл/мин, и в группе больных с ИСГ с 67±25 до 56±27 мл/мин без существенного изменения уровня креатинина сыворотки крови.

Относительно эффективности монотерапии фозиноприлом в дозе 10-20 мг/сут. мы получили следующие данные: хороший эффект отмечался у 24 пациентов (82,8%), удовлетворительный — у четырех больных (13,8%), неудовлетворительный — у одного больного (3,4%).

Необходимо отметить, что у трех больных с ИСГ (все пациенты старше 78 лет) с исходным уровнем КФ менее 62 мл/мин при избыточном снижении систолического АД (ниже 119 мм рт. ст.) отмечалось значительное снижение клубочковой фильтрации до 28 мл/мин (в 2,5 раза) с тенденцией роста креатинина сыворотки крови. Малое количество наблюдений не позволяет говорить о достоверности полученных результатов, но выявленная тенденция не может не заслуживать внимания и требует прицельного изучения. В литературе нет убедительных данных о том, до какого уровня может быть снижено системное АД у пожилых и старых пациентов с АГ без ущерба для функционирования почек.

Таким образом, выявлено, что фозиноприл обладает хорошим гипотензивным действием в качестве монотерапии как при изолированной систолической, так и при систоло-диастолической гипертензии; оказывает благоприятное влияние на суточный профиль, увеличивая перепад «день-ночь» у больных с недостаточным снижением АД в ночные часы. Еще раз необходимо подчеркнуть важность индивидуального подхода к каждому пожилому больному с АГ и контроля за функциональным состоянием почек на всех этапах лечения.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач