Реалії австрійської медицини.

У час глобалізації та інтернаціоналізації медицини як науки і соціальної функції необхідність ознайомлення зі світовим досвідом стає необхідною та визначальною в підтриманні адекватного рівня конкуренції на ринку послуг у сфері охорони здоровя. Перебування у закордонних клініках, різні форми стажувань і тренінгів, тематичні конференції і конгреси є одним із шляхів, з допомогою котрого здобуваються нова інформація, нові підходи та алгоритми ведення пацієнтів. Хотілося б ознайомити читачів “Медицини світу” зі своїми враженнями від місячного перебування у Кристіан-Допплер-Клінік - одному із найбільших спеціалізованих неврологічних шпиталів Австрії.

Ця клініка належить до мережі муніципальних лікарень міста Зальцбург і концентрується на таких медичних напрямках, як неврологія, психіатрія, геріатрія і нейрохірургія. Вона охоплює понад 15 відділень, включаючи такі вузькі сфери, як підліткова психіатрія, нейрорадіологія чи ангіоневрологія, і обслуговує федеральну землю Зальцбург, а також суміжні регіони Австрії та Німеччини. Зосередження в одному місці всіх функціональних підрозділів, що стосуються діагностики та лікування захворювань нервової системи, дає можливість обслуговувати названих хворих на винятково високому рівні. Лікарня інтегрована у систему державних шпиталів Австрії, тісно повязана зі службою швидкої допомоги і санітарної авіації, завдяки чому громадяни навіть із віддалених теренів країни мають повний доступ до послуг цього медичного закладу.

Австрійська система охорони здоровя продовжує успішно розвиватися в напрямку превентивної медицини. Безумовно, ефективне впровадження нових методик і підходів залежить від організаторів подібних проектів, однак важлива роль у цьому належить і активності населення. Як свідчить досвід останніх років, ключовим елементом функціонування будь-якої медичної галузі є робота з пацієнтом і формування адекватного ставлення до власного здоровя і бажання його зберегти. З прийняттям у 2005 році Акта про реформування охорони здоровя профільне міністерство впровадило клінічні рекомендації з профілактичної медицини. Одним із ключових моментів такого нововведення стало скринінгове обстеження груп ризику. Такі щорічні огляди оплачуються державними страховими фондами і дозволяють проводити діагностичні процедури відповідно до індивідуальних потреб хворих. Таким чином, хвороби виявляються на ранніх стадіях, що суттєво впливає на їх успішне лікування. Особлива увага звертається на модифікацію стилю життя пацієнтів, зокрема, це стосується зловживання алкоголем і наркотиками, харчування, куріння, інфекційних захворювань. Щорічні медичні огляди проходять усі австрійці віком понад 18 років, ставлення до них дуже серйозне - без відповідного медичного висновку людину не візьмуть на жодну роботу. Нагадують населенню про необхідність своєчасного проходження обстежень спеціальні служби, інтегровані у систему соціального забезпечення.

Характеризуючи витрати на суспільне здоровя, варто сказати, що лише у 2004 році в Австрії вони становили 17 млрд. євро, тобто 7,5% ВНП, що відповідає середнім показникам у ЄС. Останніми роками соціальне медичне страхування є головним джерелом оплати лікувально-діагностичних заходів. Найбільша частка ресурсів витрачається на стаціонарне лікування в госпіталях, друге місце посідають витрати на оплату праці амбулаторних спеціалістів, третє - на закупку ліків. У структурі стаціонарних лікувальних закладів Австрії переважають шпиталі, що фінансуються соціальними фондами. Клініки такого типу становлять приблизно половину їх загальної кількості, охоплюють понад 70% ліжкового фонду і переважно розраховані на пацієнтів із гострими станами. Приблизна вартість перебування одного хворого в них становить близько 440 євро/добу. З цієї суми 57% іде на зарплату медперсоналу і лише 6% - на ліки.

Якщо говорити загалом про систему охорони здоровя у цій невеликій приальпійській країні, то вона є практично цілковито державна зі всіма позитивними і негативними аспектами, що її супроводжують. Кожен громадянин і легальний резидент зобовязані платити податки, котрі є одними з найвищих в Європі (деякі категорії населення сплачують понад 50% з прибутку), і значний відсоток з них іде на медицину. Практично всі жителі (98%) покриті мережею страховок, котрих є кілька: Sozialversicherung der gewerblichen Wirtschaft (стосується всіх підприємців та членів їх сімей), Gebietskrankenkasse (страхує працівників австрійських фірм, непрацюючих членів їх сімей, а також студентів) плюс страховки від приватних компаній. З 2005 року в Австрії впроваджено систему електронного медичного обслуговування. Усі категорії громадян, що живуть тут і мають соціальне і медичне страхування, одержують електронну картку, дійсну лише в цій країні. Вона є електронним документом, містить усі особисті дані людини плюс індивідуальний страховий номер. Останній залишається незмінним протягом усього життя, він присвоюється при народженні чи при вїзді на постійне проживання в Австрію.

У випадку хвороби власник страхового поліса має право звернутися до будь-якого лікаря, що працює із конкретною страховою організацією, що не є особливо складно через регіональний розподіл страхових послуг. У кожній провінції діють 2–3 страхові організації, з якими співпрацюють практично всі медики та шпиталі. Вартість медичних послуг оплачується страховою компанією, додаткова плата розміром 10 євро на рік вимагається лише за вищезгадану електронну картку. Пацієнт також має право звернутися до лікаря, котрий не підписував контракту з регіональним центром соціального забезпечення, у такому разі він одержить компенсацію розміром 80% від вартості візиту до медика, котрий працює за домовленістю із провінційними організаціями. Коли ж кількість певних спеціалістів у визначеному регіоні нижча від конкретного критичного рівня, то хворий має право на повернення всієї витраченої суми.

Одним із важливих питань австрійської медицини є фінансування. Населення цієї країни старіє, працездатна популяція щороку зменшується, а це вимагає відповідних урядових коректив. Незважаючи на такі проблеми, високі стандарти охорони здоровя тут є одними з найліпших в Європі.

Соціальне страхування в Австрії передбачає надання допомоги населенню у вигляді пенсійних виплат, покриття витрат на необхідні діагностичні та терапевтичні процедури, а також при нещасних випадках. Організація соціального страхування контролюється окремими корпоративними структурами, більшість з яких входять у національну асоціацію органів соціального страхування, котра координує співпрацю з федеральним урядом. Фінансування системи соціального страхування здійснюється через внески застрахованого населення, за найманих працівників внески сплачують працедавці. Розмір страхових внесків визначається річним прибутком громадянина лише в тому випадку, коли останній не перевищує певного визначеного рівня, наприклад 3630 євро/місяць для службовців чи 4235 євро/місяць для фермерів і приватних підприємців (дані 2005 року).

Кожен застрахований громадянин має повне право на лікування у стаціонарі, що проводиться за необхідності без будь-яких обмежень. Австрійські лікарні встановлюють два типи оплати такого лікування - загальне і спеціальне. За кожен день, проведений у госпіталі, пацієнт зобовязаний заплатити невелику суму - 8–15 євро, котра є елементом загальної вартості. Важливо зазначити, що максимальна кількість оплачених днів стаціонарного лікування становить 28 на рік, загальна вартість перебування у лікарняних умовах більше цього терміну покривається соціальним фондом. В окремих клінічних ситуаціях, наприклад при народженні дитини, загальна плата за госпіталізацію не береться взагалі. Покриття спеціальних фінансових витрат на лікування держава частково бере на себе, із соціального бюджету вона здійснює оплату послуг із медсестринському догляду (ціна залежить від лікарні), усі інші послуги хворий має оплачувати сам або з допомогою додаткових медичних страховок. Таким чином, обовязкове медичне страхування, забезпечуючи населенню рівномірний доступ до якісних амбулаторних послуг охорони здоровя, все ж фінансово обмежує обсяг стаціонарної допомоги, що цілком відповідає тенденціям більшості західних країн.

Близько 30% населення Австрії має додаткові приватні страховки, котрі дозволяють поліпшити умови перебування в лікарні (напр., в одномісній палаті), самостійно обирати лікаря, вони також передбачають додаткові виплати при захворюванні чи покривають вартість певних рідкісних терапевтичних процедур. Страхові внески у комерційних компаніях встановлюються залежно від стану здоровя клієнта, його роду діяльності, що впливає на можливі ризики. Особливістю приватного сектору у сфері медичного страхування в Австрії є те, що протягом останніх 10 років його частка значно зменшилася і продовжує знижуватися. Така тенденція позитивно характеризує роботу соціальних служб і всієї системи охорони здоровя в цій країні.

Лікувальні засоби, призначені лікарем згідно зі схваленими протоколами щодо застосування медикаментів і медичної апаратури, можуть бути одержані в будь-якій аптеці за рахунок соціальних фондів. Разом з тим за кожну упаковку необхідно заплатити 4,45 євро єдиного податку, за винятком препаратів, що підлягають суворому обліку. Ліки з потенційно серйозними побічними ефектами відпускаються лише за рецептами, хоча директиви ЄС дозволяють державам вирішувати це питання самостійно. Порівняно з іншими європейськими країнами, правила продажу медикаментів в Австрії дуже жорсткі: 10 296 (81,8%) із 12 587 зареєстрованих лікарських засобів продаються виключно за рецептом (дані 2005 року).

Деякі місцеві політики постійно критикують високу вартість національної системи охорони здоровя, оскільки навіть у випадку звичайної застуди пацієнт має звертатися до лікаря за рецептом. Прихильники вільного продажу ліків мотивують це тим, що у країнах із ліберальним режимом у фармацевтичній сфері (Німеччина, Великобританія) рівень безпеки лікування такий же, як і в Австрії. Уряд цю критику загалом ігнорує. Близько 30% зареєстрованих медикаментів можуть бути одержані пацієнтами безплатно лише після предявлення рецепта, не враховуючи вищезгаданого стандартизованого податку в 4,45 євро, котрий не є обовязковим для деяких соціальних груп. Ціни на ліки залишаються предметом постійних переговорів між представниками держави і фармацевтичного бізнесу, оскільки цілком очевидно, що останні передовсім орієнтуються на одержання максимального прибутку. Необхідно зазначити, що залежно від бюджету конкретної фармацевтичної установи, соціальні фонди мають право на скидку до 7,5%. Надання дуже дорогих лікарських засобів потребує індивідуального розгляду і підтвердження медичним консультантом - це означає, що соціальний фонд оплатить покупку конкретного препарату лише тоді, коли це схвалить залучений державний експерт.

Порівняно з громадянами інших європейських країн, австрійці приймають відносно мало ліків: так, якщо у 2005 році у Франції було продано 49,2 упаковки на душу населення, в Італії - 27,6, то в Австрії - всього лиш 21,8. Громадяни віком понад 80 років вживають в середньому у 4,5 разу більше препаратів, ніж середньостатистичний австрієць, а школярі купують лише 4 упаковки на рік. Більшість реалізовуваних у цій країні медикаментів призначені для лікування серцево-судинних захворювань (31,2% від загальної кількості), хвороб шлунково-кишкового тракту (8,7%) і психічних розладів (7,5%).

Виробництво, маркетинг, ціноутворення і застосування фармацевтичних агентів в Австрії чітко регламентовані законодавством, що діє в межах національної і європейської політики охорони здоровя. Це дозволяє суттєво спростити одержання необхідного лікування громадянам різних країн на території ЄС. Тут слід звернути увагу на кілька специфічних моментів. Ліки продаються лише в аптеках. У звичайних магазинах можна придбати лише вітаміни і травяні чаї. Усі аптеки мають бути сертифіковані спеціальною державною комісією і регулярно проходити перевірку. З 1998 року нову аптеку можна відкривати лише в тих муніципалітетах, де є постійно діючий консультативний кабінет лікаря. Відстань від неї до найближчої аптеки має становити не менше 500 метрів, а кількість її потенційних клієнтів після створення нової фармацевтичної установи має бути не менше 5500 осіб. Аптечні послуги згідно з правовими нормами надаються цілодобово й у вихідні дні. Австрійська система поширення ліків ґрунтується на принципі розділення людини, що прописала лікування (медика), і того, хто продає медикаменти (провізора), за винятком ситуації, коли на відстані понад 6 км від офісу лікаря немає аптеки - тоді доктор має право продавати фармацевтичні засоби сам.

Згідно з законами Австрії, практична діяльність у медичній сфері дозволена лише спеціалістам із відповідною освітою. Відповідно, лікування нетрадиційними методами чи кабінети “народних” цілителів повністю заборонені, що значною мірою допомагає регулярно спостерігати за хворими і дисциплінує останніх. У 2004 році в цій країні працювало 38 422 лікарі, із них: 11 716 - сімейні терапевти, 16 426 - вузькі спеціалісти, 4106 - стоматологи, 6174 особи проходили інтернатуру. Порівняно з 1975 роком кількість практикуючих медиків подвоїлася, що ж стосується розвитку різних сегментів охорони здоровя, то тут спостерігається чітка тенденція до спеціалізації. Робота у сфері загальної практики нині не є популярною в лікарському середовищі. За даними статистичних служб, кількість медиків в Австрії становить 2,9 на 1000 населення, що більше, ніж у Великобританії, але менше, ніж в Італії чи Бельгії.

Кілька слів варто сказати про практичні моменти роботи лікарів у Австрії. У відділенні, де я був, робочий день починається о 9:00, а з 9:15 триває коротка 10–20-хвилинна конференція-дискусія з радіологами, де проводиться кореляція між результатами різних томографічних досліджень (КТ, МТР, ПЕТ, ОФЕКТ, МРТ-спектроскопії) і клінічною картиною. Після цього починається обхід хворих черговим лікарем і медсестрою та завідувачем, що може тривати аж до 13:00, що пояснюється тим, що лікарі дуже багато часу приділяють поясненню пацієнтові як суті його хвороби, так і того, що з ним будуть робити. Потім медики оглядають нових хворих і починають на компютері працювати з документацією, надиктовуючи в цифровий диктофон дані анамнезу і фізикального обстеження з подальшою конвертацію в електронну текстову форму історії хвороби та плануючи стратегію діагностики та лікування. Це триває в середньому до 4–5 години дня. Слід зазначити, що рівень бюрократичної паперової роботи у шпиталі не менший, ніж у нас, але раціональна компютеризація багато в чому її спрощує.

В австрійському неврологічному відділенні діапазон пацієнтів набагато ширший, ніж в Україні. Так, наприклад, протягом свого перебування я бачив хворих з карциноматозним спінальним менінгітом, ВІЛ-асоційованим токсоплазмозним енцефалітом, інвалідизуючою алкогольною полінейропатією з епізодами рецидивуючого делірію, багато нейроонкологічних хворих після операцій, котрі проходили хіміотерапію, водночас інколи траплялися пацієнти з дуже незвичними діагнозами типу “неспецифічний цефальгічний синдром” чи “радикулопатія неясного генезу”. Кількість хворих на палату - від 1 до 3, якщо пацієнт важкий (інсульт, часті судомні напади, термінальні стадії нейродегенеративних захворювань), то зазвичай перебуває один у палаті і за ним забезпечують 24-годинний відеомоніторинг з медсестринського поста. Роль медсестри набагато вища, ніж у нас, оскільки на ній лежать не лише проведення маніпуляцій або догляд, а й організаційні моменти - домовленості про діагностичні обстеження, переведення пацієнтів в інше відділення, виклик консультантів. На відділення з кількістю 45–50 ліжок удень виходить на чергування 5 медсестер і 2–3 парамедики. Реабілітологи зазвичай не входять у штат неврологічного відділення, а приходять до конкретних осіб, що потребують їх послуг, і працюють, наприклад, із паралізованими пацієнтами принаймні 1,5–2 години на день, у деяких важких випадках до однієї людини протягом дня приходить по два реабілітологи, котрі розпрацьовують різні уражені частини тіла.

Кількість лікарів у функціональному підрозділі дуже невелика. Відділення, де я був, обслуговували 3 лікарі і 4 інтерни. Багато з них не є австрійцями - у лікарні працюють греки, поляки, болгари, серби, турки, серед молодшого медичного персоналу - багато російськомовних німців, що виїхали з Радянського Союзу. Середня місячна зарплата невролога в Австрії після виплати всіх податків досить скромна - на рівні інтерна 2000 євро, на рівні початкуючого лікаря - 2500 євро, після 7–10 років практики вона сягає 4000–4500 євро. Клінічний професор має приблизно 6500 євро, не рахуючи бонусів від фармацевтичних фірм чи за тематичні лекції, але такі люди - виняток. Враховуючи ціни на основні товари чи послуги в цій країні, життя в якій, наприклад, дорожче від тієї ж Німеччини або Італії, можна сказати, що порівняно з Америкою австрійські медики живуть доволі скромно, купують житло на тривалий кредит, їздять на дешевих європейських чи японських автомобілях. Навіть стиль одягу на робочому місці дуже функціональний - кросівки, білі джинси, футболка або легка сорочка, поверх якої - халат.

У неврологічних і загалом терапевтичних відділеннях немає класичного поняття “лікар, що веде хворого”. Медик лише приймає його на своєму чергуванні і під кінець лікування оформлює виписну документацію. Система щоденних обходів власне і розрахована на те, що кожен лікар знає все про всіх пацієнтів і може адекватно контролювати їх терапію, навіть коли графік його роботи ротаційний. Аналогічно і з завідувачами. Це лише репрезентативна посада, котра дає мало фінансових преференцій, і, кажучи теоретично, якщо ви працюєте медиком довгий час, то маєте можливість певний період ним побути. Окремо слід сказати про медикаментозне лікування в австрійській неврології. Звісно, тутешні лікарі намагаються йти в ногу з доказовою медициною, однак, на відміну від, наприклад, США чи Канади, рівень поліпрагмазії в Австрії дуже високий. Не є рідкістю, коли пацієнт одномоментно одержує 7–15 препаратів. Дуже багато австрійських стратегій лікування не завжди корелюють із міжнародними рекомендаціями, а більше залежать від того, що покриває страхова компанія. Наприклад, хворий з інсомнією практично завжди для поліпшення сну одержує не гіпнотик або бензодіазепін короткої дії, а атиповий антидепресант тразодон. Абсолютній більшості пацієнтів у гострій стадії ішемічного інсульту прописують пентоксифілін, але майже не застосовують церебролізин, котрий має кращу доказову базу і фірма-виробник якого, до речі, має свої виробничі потужності в австрійських Альпах. У хворих із радикулярним синдромом чи легким помірним болем голови препаратом вибору є парацетамол, диклофенак чи ібупрофен у комбінації з інгібітором протонної помпи, а не інгібітори ЦОГ-2. Серед антиконвульсантів другого покоління найпопулярнішим препаратом чомусь залишається леветирацетам або ламотриджин, а не топірамат, хоч останній має ширший терапевтичний спектр.

Перебуваючи тиждень в інсультному відділенні, я жодного разу не бачив, як проводили тромболітичну терапію при гострій мозковій ішемії, що, ймовірно, може пояснюватися тим, що дуже часто таких хворих привозять із запізненням. Після стабілізації загального стану (свідомість, вітальні показники, адекватна профілактика соматичних ускладнень), що займає від сили 3–5 днів, хворий із гострою цереброваскулярною катастрофою переводиться в загальну неврологію. На жаль, через недостатню кількість вузьких лікарів пацієнти (навіть прикуті до інвалідного візка), котрі прибули самостійно чи за скеруванням сімейних терапевтів на консультацію, мають чекати по 2–5 годин. Цього не скажеш про ургентні випадки. Якщо, наприклад, пацієнт із політравмою внаслідок автомобільної аварії не може бути доправлений машиною швидкої допомоги до шпиталю в інтервалі 1 години, то за ним вилітає санітарний гелікоптер із хірургічною бригадою на борту, щоб, за показаннями, почати оперувати його вже в польоті.

Як правило, хворий не затримується довго в лікарні. Як тільки йому стало легше або він пройшов реабілітаційний курс, його зразу відправляють під нагляд сімейного лікаря з відповідними рекомендаціями. Ситуації, коли пацієнт може лежати у відділенні півтора місяця, тому що родичі кажуть “А що ми робитимемо з ним удома, або якщо лікар хоче, щоб він “ще тиждень поприймав масаж”, просто неможливі, оскільки всі аспекти перебування у лікарняному закладі розраховані до євроцента. Держава готова заплатити за медичні послуги, надані конкретному громадянину, але аж ніяк не робитиме якихось преференцій у сенсі екстравитрат. Конфліктні ситуації, що виникають досить рідко, відразу ж розглядає лікарняний юрист, котрий спеціалізується з медичного права.

Кілька слів варто сказати про психологічну службу. Від початку 1990-х років психотерапія проводилася безплатно всім власникам державного страхового поліса. Після певних законодавчих змін за рахунок соціальних фондів проводяться лише психодіагностичні процедури. Стосовно власне психотерапії, то цей напрямок лікування частково оплачується самим пацієнтом, котрий має заплатити 21,8 євро за один сеанс, незалежно від того, де від проводиться - у стаціонарі чи вдома.

В Австрії кількість приватних лікарських кабінетів (навіть стоматологів) дуже невелика, порівняно, наприклад, із Німеччиною чи східноєвропейськими країнами. Це можуть собі дозволити люди зі статусом на рівні доцента або професора чи досвідчені клініцисти вузькохірургічного профілю з доволі високою оплатою праці. За відкриття власного кабінету необхідно платити доволі значний податок, тому для рядових медиків ліпше просто працювати і консультувати у державній лікарні. До речі, консультації на рівні відділення просто заборонені (тому у стаціонарі немає натовпу сторонніх людей), а якщо виникає необхідність когось оглянути приватно, то це робиться у конкретні години у спеціальному відділі шпиталю (Ambulanz), котрий поєднує функції консультаційної поліклініки й ургентного приймального покою і де можна оперативно домовитися за певні обстеження чи провести їх, а потім вирішувати, що робити з пацієнтом далі. Оплату за діагностичні обстеження покриває страхова компанія, ціни досить гетерогенні - починаючи від 70 євро за рутинну ЕЕГ і закінчуючи 1000 євро за сеанс позитронно-емісійної томографії.

Слід окремо сказати про регулярну роботу лікарів над собою в сенсі вдосконалення професійних знань, чому постійно сприяє й адміністрація. Бібліотека госпіталю охоплює два великі зали, де можна знайти практично всі серйозні книги зі свого фаху різними мовами, починаючи від фундаментальних монографій корифеїв психіатрії і неврології типу Шарко, Оппенгайма або Креппеліна кінця 19 століття і закінчуючи найостаннішими німецькими або американськими виданнями зимових і весняних місяців 2009 року, наприклад, з динамічної нейровізуалізації когнітивних функцій чи рецепторного модулювання терапевтичних ефектів нейролептиків. Комплекти деяких вузькопрофесійних і загальних (напр., “Lancet”) журналів зі спеціальності зберігаються від 1930-х років дотепер. Існує доступ до швидкісного інтернету, і, ввівши в компютер пароль лікарні, можна отримати доступ до закритих електронних архівів провідних світових і європейських журналів і медичних баз даних. Я був вражений, коли австрійські колеги запросили мене в суміжний шпиталь на оглядову півторагодинну лекцію професора з Відня на тему “Чи слід вважати геронтологію за окрему медичну спеціальність, котра починалася о 8 (sic!!!) годині вечора, і її слухали понад 150 лікарів різного профілю. Тобто, незважаючи пізній час, а також втому і виснаження, у людей було бажання одержати інформацію про нові факти, інтерпретації та підходи.

Згідно з чинним законодавством, вивчення медицини на рівні австрійського вищого навчального закладу складається з університетського курсу і практичного вивчення спеціальності, що відповідає міжнародним стандартам. У країні існують лише 3 державні медичні факультети, котрі з 2002 року набули статусу окремих спеціалізованих університетів. Тоді ж у 2002 році в м. Зальцбург був заснований перший приватний медичний університет імені Парацельса, в якому мені теж довелося побувати. Мінімальна тривалість навчання, що дозволяє захистити дипломну роботу й одержати лікарський атестат, 6 років, а середня тривалість - 7,5–8 років. Потім починається інтернатура, котра в ділянці загальної медицини займає 3 роки, а для одержання сертифіката вузького спеціаліста необхідно вчитися ще 3 роки. Наприклад, щоб бути допущеним до ліцензійного екзамену з неврології, котра вважається вузьким фахом, інтерн має пройти 1 рік інтернатури з загальної медицини, 1 - з психіатрії і 4 - з неврології. Обовязковим елементом навчання є робота в поліклінічних умовах принаймні протягом одного семестру. По закінченні інтернатури майбутні лікарі мають скласти дуже складний і комплексний ліцензійний екзамен, після якого вони мають право працювати у медичних закладах. Випускники медичних вузів з-поза меж ЄС також інколи допускаються до проходження інтернатури, хоча часто цей процес займає багато часу, а остаточної відповіді треба чекати понад 1 рік.

Студії у медичних університетах зорієнтовані на максимально самостійну роботу, причому не за одним-двома підручниками сумнівної якості, як в Україні. Наприклад, неврологію австрійські студенти вчать за відомим швейцарським посібником під авторством М. Мументалера і Х. Маттле, котрий має лише 350 сторінок і є суто ознайомчим чи “освіжаючим” при підготовці до екзамену. З кожної вузької теми додається список літератури з 10–20 позицій, і не лише німецькою мовою, котру необхідно використовувати, щоб поглиблено вникнути у проблему. Приблизно 50% навчального часу проводиться у клініці - доцент-викладач бере всю студентську групу (котра складається з 4–5 осіб) з собою у відділення чи на поліклінічний прийом і активно залучає їх до спілкування з пацієнтом чи його обстеження.

Кількість лекцій дуже невелика, у межах однієї з них, що триває півтора години, викладається кілька різнопланових тематик, наприклад, факоматози, патофізіологія нейротравми й основи нейроонкології. Перед лекцією кожен студент одержує її презентаційну версію в електронному форматі і може ознайомитися з нею заздалегідь, щоб протягом викладу матеріалу запитати викладача про незрозумілі моменти. Запитання можна ставити відразу, і лектор зобовязаний перервати викладання, щоб прояснити складні аспекти. Екзамен з клінічного предмета зазвичай усний і складається з двох частин - спочатку студента відправляють на 1,5 години до хворого, щоб зібрати анамнез, обстежити і визначитися з діагностично-лікувальною тактикою, після чого між ним і викладачем іде дискусія тривалістю до 1 години спочатку про конкретний клінічний випадок, а потім вона поступово переходить в обговорення інших підтем зі спеціальності. Навчальна програма з мого фаху досить складна і охоплює дуже багато суміжних тем, наприклад, із нейроонкології, геронтології чи нейропсихіатрії. Вимоги до знань високі, і якщо би лікарі-неврологи, що є читачами “Медицини світу”, змогли би відразу відповісти на такі запитання, як:

• 1) Поясніть діагностичні критерії розсіяного склерозу за МакДональдом?

• 2) Проведіть диференціальну діагностику між центральним і периферичним запамороченням, беручи до уваги структуру ністагму?

• 3) Поясніть детально патофізіологію нейрогенного сечового міхура?

• 4) Розкажіть про молекулярні мішені для дії різних класів антидепресантів?

• 5) Назвіть усі класи протипаркінсонічних препаратів із особливим акцентом на спектр їх побічних ефектів?

• 6) Поясніть етапність лікування невропатичного болю? –

то, мабуть, вони могли б оцінити рівень того, що потрібно знати австрійському студенту-медику 5-го курсу. Більшість із них, до речі, знала відповіді на ці екзаменаційні питання дуже добре.

У державних медичних університетах плата за навчання дуже невелика - 300–340 євро за семестр, у приватних вона може сягати аж до 7000 євро за навчальний рік. Водночас в останніх немає відбою від охочих вступити, тому що в них інтенсивніша програма, менша кількість студентів у групі, частіше запрошуються лектори з-за кордону і є кращі можливості для стажування в закордонних лікарнях. Наприклад, у приватному медичному університеті імені Парацельса, де я провів кілька тижнів, уся система навчання побудована на принципах роботи з резидентами у відомій клініці Мейо (штат Міннесота), і від студентів вимагається, окрім добрих знань англійської мови, на 3-му курсі скласти 1-й крок USMLE (Американського медичного ліцензійного екзамену), що надалі дає їм право за бажання продовжувати навчання в США. Кількість викладачів невелика, у вищеназваному університеті курс неврології викладають один клінічний професор (працює з резидентами) і чотири приват-доценти (працюють зі студентами).

Отже, можна сказати, що глобальні виклики сьогодення (старіння населення, поява нових хвороб, соціальні стреси, брак лікарів) ставлять усе нові і нові запитання перед системою охорони здоров’я в Австрії, але, беручи до уваги її виняткову раціональність (котра інколи й межує з надмірною бюрократичністю і педантичністю), є підстави сподіватися, що вона зможе дати на них належну відповідь, про що може свідчити її досвід розв’язання різних проблем протягом останніх років. Наскільки такі підходи характерні для системи охорони здоров’я України - судити читачам.

Враження українського лікаря.

Юрій Матвієнко, кафедра неврології Львівського Національного медичного університету ім. Данила Галицького.