Лактація та її тривалість: віддалені ефекти для здоровя жінки.

Грудне вигодовування (ГВ) в Україні з давніх-давен традиційне, проте починаючи з 70-х років минулого століття в нас посилилася тенденція до зниження частоти та тривалості ГВ, а кількість дітей, які вигодовувались материнським молоком, почала різко зменшуватися. За даними офіційної статистики Міністерства охорони здоровя, у 80–90-х роках минулого століття в Україні лише близько 50% жінок годували грудьми малюків до тримісячного віку і тільки одна третина - до 6 місяців.

Незважаючи на катастрофічний стан грудного вигодовування в Україні наприкінці минулого століття, його традиції тепер послідовно, хоч і повільно, відроджуються. Запровадження у 1996 році першої, а згодом другої та третьої програм “Підтримка грудного вигодовування дітей в Україні” та ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ “Лікарня, доброзичлива до дитини” створило умови для активного поширення, захисту та підтримки ГВ, а кількість матерів, що годують дітей грудним молоком, почала стабільно зростати. Якщо наприкінці 90-х років до 3-х місяців годували грудьми менше половини матерів, а до 6 місяців - усього 25–30%, то у 2001 році годували грудьми до 6 місяців 38,1% матерів, у 2003 році - 40,7%, а у 2006 році - 45,5%. Водночас збільшилася кількість дітей, які до 6 місяців перебувають на виключно грудному вигодовуванні (ВГВ): з 6% у 2005 році до 18% у 2007. Збільшилася частка дітей, які отримували грудне молоко у віці 12 місяців і більше. Усе частіше матері годують своїх малюків грудьми на другому році життя - до 2–2,5 років і далі, що вважають тепер “золотим стандартом” для ГВ.

Безперечно, основною мотивацією для годування грудьми є турбота про здоровя дитини. Про переваги материнського молока для росту та розвитку малюка, його або її здоровя не тільки в дитинстві, але й у дорослому віці загалом добре відомо. Не викликає сумнівів і користь грудного вигодовування для психологічного розвитку дитини, формування її психо-емоційного звязку з матірю, який є основою для побудови усіх подальших міжлюдських стосунків.

З другого боку, лактація є чинником, який не може не впливати на здоровя матері. Безпосередня користь для жінки від годування грудьми у перші тижні і місяці після народження дитини тепер уже не викликає сумнівів. Добре відомо, що ранній початок грудного вигодовування сприяє відновленню сил жінки після пологів, прискорює інволюцію матки, запобігає інфекційно-септичним ускладненням, зменшує крововтрату та ризик післяпологової кровотечі, що сприяє збереженню гемоглобіну в організмі матері та знижує рівень материнської смертності. Лактаційна аменорея упродовж якогось часу після пологів дає змогу зберегти запаси заліза в організмі жінки. Мати, яка годує грудьми, швидше позбувається надлишку ваги, який виник під час вагітності, а її маса тіла швидше повертається до тієї, яка була на момент зачаття дитини. Гормональні зміни, які супроводжують лактацію, сприяють формуванню у матері привязаності до малюка та допомагають справитися із суттєвим фізичним та емоційним навантаженням, якого потребує догляд за маленькою дитиною. Пролактин, рівень якого суттєво зростає при частому прикладанні дитини до грудей, знімає напруження у матері та викликає сонливість, тому вночі, навіть годуючи малюка, жінка чудово відпочиває. Усе це робить раннє материнство легшим і приємнішим.

І все ж таки ставлення до віддаленого впливу лактації на здоровя матері у нашому суспільстві, та й серед медичної громадськості, дуже неоднорідне, це зумовлено насамперед відсутністю знань і конкретної наукової інформації на цю тему. Часто серед молодих батьків та їхніх родин побутує уявлення, що годування грудьми виснажливе для організму жінки. На жаль, можемо почути навіть від медиків, що лактація знижує імунітет, сприяє туберкульозу, призводить до “виснаження яєчників”, гормональних розладів, втрати кальцію з неминучим остеопорозом, онкологічних захворювань тощо. Особливо неоднозначне ставлення до того, яка тривалість ГВ найдоцільніша. Традиційне для минулого століття уявлення про те, що дитину треба годувати грудьми лише рік, прищепило переконання, що ГВ на другому році життя дитини і далі, як це передбачають сучасні рекомендації ВООЗ та накази МОЗ України № 620, 581, 120, 529/49 та інші, не тільки не доцільне, але й шкідливе. Часто навіть від лікарів чуємо думку, що лактація упродовж більше року несприятливо позначається на здоровї жінки і спричинює небезпечні віддалені наслідки.

Насправді ж чимало досліджень доводять позитивний віддалений вплив лактації на здоровя матері. Донедавна даних про це було справді дуже мало, і більшість із них висловлювалося на рівні гіпотез. У згаданих раніше та інших джерелах зазначено, що лактація (без уточнення її тривалості) знижує ризик раку молочної залози у преклімактеричному періоді, раку яєчників та онкологічних захворювань матки в майбутньому, сприяє профілактиці мастопатій, поліпшенню мінералізації кісткової тканини та зменшенню ризику переломів стегнової кістки у постклімактеричному віці.

А яким же є ще віддалений вплив годування грудьми на здоровя жінки? Треба зазначити, що переважна більшість доказових даних про віддалений вплив лактації на ті чи інші показники здоровя жінок зявилися щойно останніми роками. Вони засвідчують, що лактація, особливо тривала, сприятливо впливає буквально на всі процеси в організмі жінки, модифікує їх у корисному для здоровя напрямку та зменшує ризик серйозних захворювань не тільки у найближчий до пологів період, а й упродовж років і десятиліть після народження дитини.

Лактація і метаболізм

Маса тіла

Під час вагітності у жінки накопичуються додаткові жирові резерви, які повинні служити енергетичним ресурсом на той випадок, якщо харчування матері у післяпологовий період буде недостатнім. Якщо ці ресурси не мобілізуються після пологів, то вони надовго залишаються в організмі і можуть призводити до появи надлишкової ваги.

У переважній більшості досліджень засвідчено, що у тих жінок, які годують грудьми, маса тіла після пологів зменшується швидше порівняно з жінками, які годують дітей сумішами, і приблизно через пів року після пологів досягає показника, який був до вагітності. Можна стверджувати, що у тих випадках, коли маса тіла жінки, яка годує грудьми, збільшується, це зумовлено певними додатковими чинниками, перш за все елементарним переїданням, повязаним із поширеною в деяких культурах традицією годувати молоду матір “за двох”. Треба зауважити, що на початковому етапі лактації зменшення маси тіла відбувається навіть за достатньої енергетичної цінності раціону, проте пізніше при достатньо поживному харчуванні сповільнюється. При переході на змішане або штучне вигодовування зменшення маси тіла у матері також суттєво сповільнюється. Отже, для того, щоб мобілізація жирових запасів відбувалася адекватно, жінка повинна годувати винятково грудьми протягом досить тривалого часу або ж обмежити енергетичну цінність раціону.

Метаболічні зміни під час лактації сприяють тому, що жирові запаси мобілізуються в основному з певних ділянок тіла: живота, стегон та плечового пояса. Зокрема, за даними Gunderson et al., довша тривалість лактації на додаток до більшої втрати ваги супроводжувалася тенденцією до меншої окружності талії жінки. У дослідженнях з використанням тваринних моделей виявлено, що цей феномен можна пояснити локальним підвищенням активності ліпази у названих ділянках тіла. Про відмінність у локальній активності процесів у жировій тканині під час вагітності і лактації у людини свідчать також клінічні дані. Вважають, що такий ефект лактації має значення також у тих випадках, коли маса тіла зменшується мало або взагалі не змінюється. Отже, жінкам, які годують грудьми, легше позбутися додаткових жирових накопичень і уникнути центрального перерозподілу жирової тканини, який підвищує ризик метаболічних та серцево-судинних захворювань.

На відміну від узгодженості даних про динаміку маси тіла матерів, які годують грудьми, у перші місяці після пологів, дані про віддалений вплив лактації на індекс маси тіла (ІМТ) досить суперечливі. Зокрема, у дослідженні SWAN виявили нижчий ІМТ, а також меншу централізацію жирової тканини у жінок преклімактеричного віку, які колись годували грудьми, натомість Sichieri et al., які проаналізували дані набагато більшого дослідження “The Nurses Health Study” (“Дослідження здоровя медсестер”), виявили, що через 10 років після пологів статистично значущої різниці між ІМТ у жінок, які годували грудьми, і тих, які не розпочинали лактацію, не було. Ці дані узгоджуються із низкою результатів інших досліджень. Отже, переважна більшість авторів вважає, що у віддалений від пологів період ІМТ не залежить від лактації та її тривалості. Очевидно, цей показник більше зумовлений іншими чинниками, зокрема особливостями харчування, фізичною активністю тощо.

• У жінок, які годують грудьми, маса тіла після пологів зменшується швидше порівняно з тими жінками, які не розпочинали лактацію, і відновлюється до тієї, яка буда до вагітності, приблизно через 6 місяців після народження дитини
• Зменшення маси тіла відбувається найшвидше при винятково грудному вигодовуванні, при переході на змішане і штучне вигодовування воно сповільнюється
• Жирові запаси у жінок, які годують грудьми, мобілізуються в основному з живота, стегон та плечового пояса, що запобігає центральному перерозподілу жирової тканини та зменшує ризик метаболічних і серцево-судинних захворювань
• Віддаленого впливу на індекс маси тіла жінки лактація та її тривалість не мають

Ліпідний обмін

Під час вагітності ліпідний обмін матері певним чином змінюється, зокрема, підвищуються сироваткові рівні тригліцеридів і холестерину. Ці зміни, корисні для внутрішньоутробного розвитку дитини, для матері є атерогенними, отже, при їх тривалому персистуванні ризик серцево-судинних захворювань може зростати. Після пологів згадані особливості ліпідного обміну поступово регресують, причому набагато швидше це відбувається у жінок, які годують грудьми.

Експериментальні та клінічні дослідження засвідчили, що лактація суттєво впливає на ліпідний обмін у матері, змінюючи його показники в антиатерогенному напрямку. Зокрема, у жінок, які годують грудьми, підвищуються рівні ліпопротеїдів високої густини, натомість знижуються рівні тригліцеридів, холестерину, ліпопротеїдів низької і дуже низької густини. Вираженість змін ліпідного метаболізму залежить від тривалості та інтенсивності грудного вигодовування. Особливо ефективно вони змінюються при винятково грудному вигодовуванні у перші пів року після народження дитини, після чого залишаються на стабільному рівні упродовж усієї лактації і частково утримуються ще упродовж якогось часу після відлучення дитини від грудей. За даними Kallio et al., у жінок, які годували винятково грудьми 6–9 місяців після пологів, рівень холестерину у плазмі достовірно знижувався від 0,80 ммоль/л на момент пологів до 0,55 ммоль/л через 6 місяців після народження дитини, після чого залишався на стабільному рівні, а після відлучення дитини від грудей знову швидко зростав до характерних для невагітних жінок показників. Аналогічну динаміку виявили і для ліпопротеїдів низької і дуже низької густини, тригліцеридів та апопротеїну B. Натомість рівень ліпопротеїдів високої густини, які мають ангіопротекторний ефект, суттєво зростав під час лактації та утримувався ще принаймні 2 місяці після повного її припинення (на момент закінчення дослідження).

Gunderson et al. виявили, що навіть через 13 місяців після відлучення дитини від грудей рівень ліпопротеїдів високої густини у плазмі жінок, які годували протягом 3 місяців і довше, був на 6 мг/дл вищий, ніж у жінок, які годували менше 3 місяців. У цієї ж когорти жінок довша тривалість лактації супроводжувалася тенденцією до нижчих рівнів тригліцеридів та ліпопротеїдів низької густини. Отже, антиатерогенні особливості обміну ліпідів, які супроводжують лактацію, утримуються ще упродовж якогось часу після того, як дитину відлучено від грудей, і можуть впливати на ризик серцево-судинних захворювань у подальшому житті жінки.

• Під час вагітності в організмі жінки підвищуються сироваткові рівні тригліцеридів і холестерину. Ці зміни, корисні для внутрішньоутробного розвитку дитини, для матері є атерогенними, а при їх тривалому персистуванні ризик серцево-судинних захворювань може зростати
• Лактація спричинює низку антиатерогенних змін у ліпідному обміні матері: підвищує рівні ліпопротеїдів високої густини та водночас знижує рівні тригліцеридів, холестерину, ліпопротеїдів низької і дуже низької густини
• Вираженість та тривалість цих змін залежать від тривалості та інтенсивності лактації
• При винятково грудному вигодовуванні протягом 6–9 місяців корисні зміни ліпідного обміну досягають максимуму через пів року після пологів, залишаються на стабільному рівні упродовж усієї лактації та частково персистують ще якийсь час після відлучення дитини від грудей

Вуглеводний обмін

Лактація створює вагоме метаболічне навантаження на організм матері, вимагаючи щоденно додатково близько 500 ккал. Подібно до ліпідного обміну, у метаболізмі вуглеводів під впливом годування грудьми також відбуваються корисні зміни.

У післяпологовому періоді лактація зменшує резистентність до інсуліну та рівень глюкози у крові матері. На експериментальній моделі Burnol et al. довели, що на 12-день лактації рівень глюкози у самок щурів зменшувався на 20%, а резистентність до інсуліну зменшувалася на 35% порівняно з тими тваринами, які не годували потомство. Звязування інсуліну відповідними рецепторами залозистої тканини молочної залози зростає при лактації у 12 разів, що призводить до інтенсивної екстракції глюкози молочними залозами та, відповідно, зниження її рівня у крові. Період півжиття інсуліну при цьому знижується майже удвічі, а його біологічний кліренс суттєво зростає.

Аналогічні дані отримано і в клінічних дослідженнях. У здорових жінок, які годували грудьми, та породіль, які не розпочинали лактацію, метаболічні параметри на 3 і 6 місяці лактації суттєво відрізнялися. У групі матерів, які годували грудьми, рівень інсуліну і співвідношення інсулін-глюкоза були значуще нижчими, а утилізація вуглеводів набагато інтенсивнішою. Загальні енергетичні витрати у групі лактації були також вищими, причому ці зміни не залежали від ІМТ матері. Отже, сприятливий метаболічний ефект лактації - це самостійний механізм, не опосередкований через вплив на масу тіла.

Особливо сприятливо впливає на вуглеводний обмін тривала лактація. У жінок, які годували грудьми через 12–18 місяців після пологів, площа під кривою концентрації інсуліну була меншою, що інтерпретують як довготривалий протекторний ефект для секреції інсуліну в майбутньому. У згаданому вже раніше дослідженні Gunderson et al. виявили тенденцію до зменшення рівня глюкози у жінок, які годували грудьми, навіть через 13 місяців після відлучення дитини від грудей, причому такий гіпоглікемічний ефект автори виявили лише за умови, що лактація тривала не менше 6 місяців.

Корисні зміни вуглеводного метаболізму виявили і в тих жінок, які перенесли гестаційний діабет. Зокрема, Kjos et al. у дослідженні за участю 809 жінок із гестаційним діабетом, яких спостерігали на 4–12 тиждень післяпологового періоду, виявили, що лактація поліпшує толерантність до глюкози та знижує рівень глюкози натще. Ця закономірність зберігалася також при стратифікації досліджуваних за застосуванням інсуліну під час вагітності. В іншому дослідженні отримано дані, які засвідчували ліпшу функцію бета-клітин острівців підшлункової залози у породіль з перенесеним гестаційним діабетом, які годували грудьми.

З другого боку, відомо, що у жінок із надлишковою масою тіла та порушеним обміном вуглеводів становлення лактації відбувається важче. Отже, коротка тривалість лактації може бути маркером порушення толерантності до глюкози або засвідчувати наявність інших чинників, які сприяють розвитку цукрового діабету. Важливо знайти відповідь на питання, чи може лактація вплинути на ризик метаболічних розладів саме у цієї когорти жінок, у яких він особливо високий.

• Лактація спричинює суттєве метаболічне навантаження на організм, що становить близько 500 ккал на добу
• Лактація викликає низку змін в організмі матері, які сприятливо впливають на вуглеводний обмін: знижується рівень глюкози у крові, зменшується резистентність до інсуліну, зменшується співвідношення інсулін-глюкоза
• Такі метаболічні зміни є самостійним ефектом лактації, не опосередкованим через вплив на масу тіла
• Тривала лактація (упродовж 12–18 місяців і довше) створює протекторний ефект на секрецію інсуліну, який проявляється упродовж тривалого часу після пологів
• Корисні зміни вуглеводного обміну персистують ще якийсь час після відлучення дитини від грудей за умови, що лактація триває достатньо довго (не менше 6 місяців)
• У жінок із недавнім гестаційним діабетом лактація сприятливо впливає на вуглеводний обмін у післяпологовому періоді

Реакція на стрес

Крім охарактеризованих змін метаболізму, лактація змінює реакцію організму на стрес. У дослідженнях на експериментальних моделях виявлено, що окситоцин, який відповідає за рефлекс виведення молока, ослаблює вегетативну реакцію організму матері на стресову ситуацію. Зокрема, це стосується регуляції артеріального тиску. Petersson et al. виявили, що введення окситоцину експериментальним тваринам (щурам) супроводжується стійким зменшенням артеріального тиску, яке утримується упродовж кількох тижнів після припинення введення окситоцину, незважаючи на короткий період півжиття цього препарату. Автори припускають, що окситоцин спричинює довготривалі зміни у центральних механізмах регуляції АТ.

Клінічні дані також вказують на те, що у годуючих матерів відповідь вегетативної системи на стресові фактори є слабшою. Зокрема, Light et al. виявили, що вже у перші дні після пологів підвищення АТ у відповідь на емоційну реакцію матері, спрямовану на дитину на початку годування, було меншим у жінок, які годували грудьми, а АТ у матерів, які годували грудьми, у проміжках між годуваннями був нижчим, ніж у жінок, які годували дітей штучно. Крім того, під час лактації змінюються й інші показники гемодинаміки, зокрема, зростає серцевий викид та зменшується частота серцебиття. Вважають, що одним із можливих механізмів такого ефекту є стабільне підвищення в організмі жінки рівня окситоцину, яке настає при частому прикладанні дитини до грудей, що спричинює виражений вплив на центри регуляції АТ.

Недавнє дослідження засвідчило, що такий протекторний ефект лактації може зберігатися упродовж багатьох років та залежить від тривалості лактації. Виявили, що у жінок, які годували дитину грудьми принаймні 6 місяців, ризик гіпертензії у пременопаузі був дещо нижчим, ніж у тих, які народжували, проте не розпочинали лактацію.

• У жінок, які годують грудьми, ослаблюються вегетативні реакції організму на стрес, що пояснюють впливом на вегетативну систему високого рівня окситоцину
• Ці зміни виражаються, зокрема, у стабільному зниженні АТ та помірнішому його підвищенні у відповідь на стресову ситуацію
• Такий антистресовий ефект лактації може проявлятися упродовж тривалого часу після пологів, а його тривалість та вираженість залежать від тривалості годування грудьми

Метаболічний синдром

Метаболічний синдром (МС) - це сукупність метаболічних розладів (резистентність до інсуліну, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, надмірна маса тіла), які підвищують ризик цукрового діабету, серйозних серцево-судинних подій та смерті від різних причин. Лактація, особливо тривала, згладжує метаболічні зміни, які відбуваються в організмі жінки під час вагітності, причому, як уже було сказано раніше, цей ефект триває ще упродовж якогось часу після відлучення дитини від грудей. Відомо також, що лактація дещо знижує ризик артеріальної гіпертензії у перименопаузі.

Дані про залежність МС та лактації вивчали, зокрема, у великому багатоцентровому дослідженні SWAN, у якому брали участь 3302 жінки різного етнічного походження, які досягли пременопаузального віку. Як виявилося, лактація та її тривалість обернено повязані з ризиком МС у жінок у віддалений від пологів період. Зокрема, співвідношення шансів МС у жінок, які годували грудьми хоч би короткий час (порівняно з тими, які не розпочинали лактацію), було нижчим, а після корекції за низкою характеристик (віком, курінням, кількістю пологів, соціально-економічним статусом тощо) становило 0,77 (95% ДІ 0,62–0,96). У жінок, які годували грудьми хоч би короткий час, рідше траплялися підвищення рівня глюкози у крові натще (P < 0,01), підвищений АТ (P < 0,048) та надмірне відкладання жиру в ділянці живота (P < 0,01). Виявлено також значущий звязок між тривалістю лактації та МС: скориговане за названими факторами співвідношення шансів МС на кожен рік сумарної лактації упродовж життя становило 0,88 (95% ДІ 0,77–0,99).

Отже, лактація суттєво впливає на низку чинників, повязаних із ризиком метаболічних та серцево-судинних розладів. Відповідно, це привело до думки, що ризик певних захворювань у жінок, які годували грудьми, може змінюватися. Дослідження, які підтвердили цю гіпотезу, зявилися зовсім недавно.

• Лактація суттєво впливає на низку чинників, повязаних із ризиком метаболічних та серцево-судинних захворювань
• Можливими механізмами такого ефекту є корисна модифікація процесів ліпідного та вуглеводного обміну, а також довготривалий вплив на центральні механізми регуляції артеріального тиску
• Ризик метаболічного синдрому знижується зі збільшенням сумарної тривалості лактації упродовж життя

Дослідження залежності лактація-захворювання

Прикладом вивчення впливу лактації на захворюваність жінок упродовж життя є два великі та довготривалі епідеміологічні дослідження: “Nurses Health Study” (NHS) (“Дослідження здоровя медсестер”) та “Nurses Health Study ІІ” (NHS ІІ). Вони належать до найбільших досліджень факторів ризику найпоширеніших хронічних захворювань у жінок, які колись проводили і які були сплановані з метою вивчення факторів ризику злоякісних новотворів та серцево-судинних захворювань у жінок старшого віку.

У дослідженні NHS, яке розпочали в 1976 році під керівництвом F. Speizer, брали участь 121 700 жінок-медсестер із 11 штатів США. На момент початку дослідження жінкам було по 30–55 років. Через кожні 2 роки учасниці дослідження заповнювали детальний питальник щодо захворювань та усіх подій, які стосувалися стану здоровя, зокрема, занотовували дані про вагітності, особливості харчування, фізичне навантаження, куріння, приймання аспірину, замісну гормональну терапію тощо. Час від часу питальник поповнювали.

У 1989 році під керівництвом W. Willett розпочали набір другої когорти цього дослідження (NHS ІІ), у яку увійшли 116 671 жінка з 14 штатів. Вік учасниць був від 25 до 42 років, вони відповідали на такі ж запитання, як і в попередній когорті.

Саме на основі даних про ці дві великі когорти жінок вивчали залежність ризику цукрового діабету 2 типу та інфаркту міокарда від сумарної тривалості лактації упродовж життя жінки.

Оцінка анамнезу лактації

У дослідженні NHS анамнез лактації вивчали лише раз: у 1986 році усіх жінок просили відмітити сумарну тривалість лактації упродовж життя, для усіх вагітностей загалом. У дослідженні NHS ІІ анамнез лактації вивчали тричі: учасниці повідомляли про загальну тривалість лактації для усіх вагітностей (1993 р.), детальний анамнез лактації для перших 4 вагітностей (1997 р.), а в 2003 році додатково опитували жінок, які народили після 1997 року. Оскільки через кожні 2 роки надходили додаткові дані, то інформацію про лактацію упродовж дослідження постійно оновлювали. Загальну тривалість лактації визначали як кількість місяців після народження дитини до повного відлучення її від грудей. На основі даних про час введення молочних сумішей або немолочної їжі визначали також тривалість винятково грудного вигодовування.

У когорті NHS отримано дані про лактацію у 83 585 жінок, із яких 64% повідомляли, що в принципі годували грудьми. Із цієї когорти в 1% жінок сумарна тривалість лактації становила 48 місяців і більше, що було найдовшою з досліджуваних категорій.

У когорті NHS ІІ отримано дані про лактацію у 73 418 жінок, із них повідомляли про годування грудьми 85%. Як і можна було сподіватися, про довшу тривалість лактації повідомляли ті жінки, які народили більше дітей, отже, довша тривалість лактації була зумовлена більшою сумою коротших проміжків лактації після кожної вагітності.

Треба зауважити, що у цьому дослідженні, учасницями якого були медсестри, показники ГВ були такими ж, як загалом у США для жінок із середнім та вищим рівнем освіти.

Інфаркт міокарда

Хоча залежність факторів серцевого ризику від лактації вивчають уже давно, докази про вплив тривалості лактації на ризик серцево-судинних захворювань зявилися зовсім недавно. У лютому 2009 року вперше опубліковано дані великого проспективного дослідження Stuebe1 et al., які засвідчили обернений звязок між сумарною тривалістю лактації упродовж життя та ризиком серцево-судинних подій у жінок у пострепродуктивному віці.

Для того, щоб вивчити цю залежність, із загальної когорти NHS було відібрано 89 326 жінок, які перенесли нефатальний інфаркт міокарда (ІМ) у часовий проміжок від 1986 до 2002 року. Їхню медичну документацію перевіряли сліпим методом для уточнення діагнозу. Наявність ІМ підтверджували за критеріями ВООЗ: відповідні зміни на ЕКГ та підвищення рівнів кардіальних ферментів. Відібрані за цими критеріями учасниці дослідження додатково заповнювали питальник, у якому деталізували дані про перебіг цукрового діабету (якщо він був у жінки). Інформацію про інші фактори серцевого ризику (гіпертензію, гіперхолестеринемію, особливості дієти, фізичне навантаження, ІМТ, куріння, сімейний анамнез, соціально-економічний та сімейний статус) брали із загальної бази даних.

Після корекції даних за віком, кількістю пологів та мертвонародженнями виявили, що загальна тривалість лактації упродовж життя більш ніж 23 місяці асоціювалася із суттєвим зниженням ризику інфаркту міокарда порівняно з жінками, які ніколи не годували грудьми (співвідношення ризиків2 0,63, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,51–0,77, P < 0,001). При корекції за факторами коронарного ризику, повязаними зі стилем життя, співвідношення ризиків ІМ у цієї групи жінок становило 0,77 (95% ДІ 0,62–0,94, P < 0,02). При корекції за соціально-економічним статусом у дитинстві і в дорослому віці цей звязок залишався незмінним.

Для жінок, які сумарно годували грудьми більше року, співвідношення ризиків появи ІМ, скориговане за факторами коронарного ризику, становило 0,87 (95% ДІ 0,62–0,96) порівняно з жінками, які не розпочинали лактацію. Взаємозвязок між тривалістю лактації і кількістю пологів був незначущий (P = 0,21). Невелика кількість спостережень в аналізі, які були стратифіковані за кількістю пологів, не давала змоги розрізнити ефект тривалої лактації після народження однієї дитини і такий же ефект з урахуванням загальної тривалості сумарної лактації після народження кількох дітей.

Стратифікація популяції за часовим проміжком від останніх пологів дала змогу виявити сильнішу асоціацію між лактацією та ІМ протягом 30 років після того, як жінка народжувала востаннє. Для жінок, які не народжували у минулі 30 років, асоціації між лактацією упродовж року або більше та ІМ не було (співвідношення ризиків 0,93, 95% ДІ 0,79–1,11 порівняно з жінками, які ніколи не годували). Для жінок, які народжували за останні 30 років, у групі із загальною тривалістю лактації понад 1 рік скоригований за козмінними відносний ризик становив 0,80 (95% ДІ 0,79–1,11) порівняно з жінками, які ніколи не годували грудьми. Для жінок, які народжували за останні 30 років і годували грудьми більш ніж 23 місяці, скориговане за козмінними співвідношення ризиків ІМ або коронарної серцевої смерті становило 0,66 (95% ДІ 0,49–1,89) порівняно з жінками, які не розпочинали лактацію.

Отже, у цьому великому проспективному дослідженні виявили обернений звязок між загальною тривалістю лактації упродовж життя та інфарктом міокарда: порівняно з жінками, які ніколи не годували грудьми, у жінок, у яких загальна тривалість лактації упродовж життя досягала двох років і більше, ризик ІМ протягом кількох десятиліть після останніх пологів знижувався на 23%. Ця цифра була незалежна від відомих факторів серцевого ризику, зокрема, надлишкової ваги у віці 18 років, наявності ІМ у батьків, куріння, фізичного навантаження, дієти, застосування аспірину, вживання алкоголю, застосування замісної гормональної терапії у менопаузі та менопаузального статусу. Треба зазначити, що такий кардіопротекторний ефект лактації було виявлено для жінок віком 50 років і більше, які народжували протягом останніх 30 років (категорія жінок, які увійшли в дослідження). Він характеризувався радше пороговим ефектом лактації тривалістю 24 місяці, а не поступовим зниженням серцевого ризику при збільшенні тривалості лактації.

Хоча 60% із цієї когорти жінок народили трьох і більше дітей, у 70% із них лактація тривала загалом менше 6 місяців. Таким чином, тривалість лактації у жінок, які народили лише одну або дві дитини, не могла перевищувати 2 років. Отже, у цьому дослідженні встановлено серцевий ризик для жінок, які мали багато пологів і годували кожну дитину упродовж коротшого часу. Важливе питання, на яке це дослідження не змогло відповісти, полягає в тому, чи створює тривала лактація після 1 або 2 пологів такий же протекторний ефект, як і кілька коротших періодів лактації після народження кількох дітей. Можна припускати, що це цілком можливо, якщо врахувати подібні дані для цукрового діабету, представлені далі.

Експериментальні та клінічні дослідження засвідчили звязок надлишкової маси тіла і резистентності до інсуліну із коротшою тривалістю лактації, отже, годування грудьми упродовж коротшого часу могло бути також маркером аберантного метаболічного профілю, що саме по собі підвищує серцевий ризик. І все ж таки незмінність отриманих даних при корекції за такими козмінними, як ІМТ у віці 18 років та сімейний анамнез цукрового діабету, змушує вважати, що виявлений кардіопротекторний ефект лактації не був залежним від них.

Ще одним невирішеним питанням є відсутність у цьому дослідженні оцінки факторів серцевого ризику до вагітності, а також класифікації за ускладненнями вагітності. Через обєктивні причини визначити це було неможливо. Відомо, проте, що прееклампсія, мертвонародження та інші перинатальні втрати повязані зі зростанням серцевого ризику, натомість дані про вплив кількості пологів на серцевий ризик неоднорідні, хоч у переважній більшості досліджень виявили, що кількість пологів безпосереднього впливу на серцевий ризик жінки не має.

Подальші дослідження повинні уточнити механізми, за якими лактація впливає на кардіометаболічне здоровя жінки, а також визначити, чи впливає лактація на здоровя жінок із вагітністю високого ризику (наприклад, жінок з гестаційним діабетом чи прееклампсією). Водночас невідомо, чи може вплинути лактація на серцевий ризик у тих жінок, у яких він через генетичні чи інші чинники дуже високий. Залишається також зясувати значення інтенсивності лактації, тобто тривалості винятково грудного вигодовування (як сумарної, так і в перерахунку на одну вагітність), для серцевого ризику жінки упродовж життя.

• Загальна тривалість лактації упродовж життя 2 роки і більше знижує ризик ІМ у жінок пострепродуктивного віку на 23%
• Ця залежність спостерігається протягом 30 років після останніх пологів, після чого не простежується
• Кардіопротекторний ефект лактації виникає при її сумарній тривалості більше 23 місяців і має радше пороговий характер, оскільки поступового зниження серцевого ризику зі збільшенням тривалості лактації не виявлено
• Асоціація між тривалістю лактації і ризиком ІМ є незалежною від інших відомих факторів серцевого ризику (сімейного анамнезу, стилю життя, куріння, приймання аспірину, ЗГТ у менопаузі тощо)

Цукровий діабет 2 типу

Вплив тривалості лактації на ризик цукрового діабету 2 типу (далі - діабету) вивчали на основі даних про дві великі когорти жінок: NHS та NHS ІІ. Із усіх учасниць дослідження відбирали тих, хто в якомусь із опитувань інформував про діабет. Цих жінок просили заповнити додатковий питальник для уточнення симптоматики захворювання, діагностичних заходів та лікування. Діагноз діабету підтверджували в тих випадках, коли жінка повідомляла про наявність хоча б одного з діагностичних критеріїв згідно з вимогами Національної групи з вивчення діабету. Після цього у групи жінок, відібраних випадково, переглядали медичну документацію, що дало можливість підтвердити наявність діабету в 61 з 62 випадків.

Жінок із дослідження NHS ІІ опитували також про наявність гестаційного діабету (ГД). Ці жінки отримали спеціальний питальник, на основі якого було підтверджено ГД у 92% жінок, що повідомляли про нього. У цих 120 жінок переглядали медичну документацію, що дало змогу підтвердити ГД або високу ймовірність його наявності у 94% учасниць. Загалом для статистичного аналізу було відібрано дані про 5145 жінок із когорти NHS та 1132 жінки із когорти NHS ІІ.

У всіх відібраних жінок із обох когорт визначали наявність факторів ризику діабету (особливості дієти, фізична активність, маса тіла та індекс маси тіла (ІМТ) у віці 18 років та упродовж дослідження, куріння, сімейний анамнез діабету).

Як виявилося, жінки із довшою сумарною тривалістю лактації рідше повідомляли про діабет у сімейному анамнезі та куріння. У когорті NHS ІІ довша тривалість лактації також асоціювалася із харчуванням низького ризику, більшою частотою приймання полівітамінів та дещо нижчим ІМТ у віці 18 років.

У когорті NHS скориговане за козмінними співвідношення ризиків діабету в жінок, які годували грудьми, становило 0,97 (95% ДІ 0,91–1,02) порівняно з жінками, які народжували і ніколи не розпочинали лактацію. Для когорти NHS ІІ цей показник становив 0,90 (95% ДІ 0,77–1,04). Виявлено помірну, але статистично достовірну зворотну асоціацію між тривалістю лактації та ризиком діабету. У моделі з багатофакторною корекцією, яка враховувала ІМТ, кожен додатковий рік лактації для когорти NHS асоціювався зі зменшенням співвідношення ризиків діабету до 0,96 (95% ДІ 0,92–0,99). Для когорти NHS ІІ цей показник дорівнював 0,88 (95% ДІ 0,82–0,94).

Далі порівнювали групи жінок, які годували грудьми менше року та більше року, причому враховували також наявність незалежних факторів ризику діабету. У когорті NHS скориговане за козмінними співвідношення ризиків для жінок, які годували грудьми більше року, становило 0,92 (95% ДІ 0,85–0,99), з урахуванням незалежних факторів ризику діабету цей показник зменшувався до 0,87 (95% ДІ 0,79–0,95). У когорті NHS ІІ скориговане за козмінними співвідношення ризиків діабету для жінок, які годували грудьми більше року, становило 0,78 (95% ДІ 0,68–0,90), з урахуванням незалежних факторів ризику діабету цей показник становив 0,80 (95% ДІ 0,68–0,93). Щоб виявити, чи могли вплинути на цю залежність похибки у згадуванні тривалості лактації, окремо провели проспективний аналіз для випадків діабету, діагностованого у 1993–2003 роках, із використанням даних про лактацію, отриманих у 1993 році. Цей аналіз засвідчив таку ж закономірність.

Протекторний ефект лактації щодо появи діабету суттєво залежав від проміжку часу від останніх пологів. Для жінок, які народжували за останні 15 років, скориговане за козмінними співвідношення ризиків діабету порівняно з жінками, які не розпочинали лактацію, знижувалося до 0,85 (95% ДІ 0,73–0,99) у когорті NHS та до 0,86 (95% ДІ 0,79–0,93) у когорті NHS ІІ. Натомість для жінок, які народжували більше ніж 15 років тому, залежності між тривалістю лактації та ризиком діабету не виявлено. Дослідити цей показник при поділі часу від останніх пологів на менші часові проміжки в цьому дослідженні було неможливо через недостатню статистичну силу.

Скоригований за віком ризик діабету на кожен рік лактації зменшувався зі зростанням кількості пологів: співвідношення ризиків становило 0,56 (95% ДІ 0,41–0,77) для жінок із однією дитиною, для жінок із двома дітьми цей показник зростав до 0,76 (95% ДІ 0,68–0,85) і при подальшому збільшенні кількості дітей майже не змінювався. Отже, з точки зору зниження ризику діабету годувати довше одну дитину було “вигідніше”, ніж протягом такого ж сумарного проміжку часу двох чи більше дітей.

Аналіз даних про жінок, які народили лише одну дитину, засвідчив, що позитивний ефект лактації починає проявлятися щойно при годуванні не менше 6 місяців, інакше кажучи, для того, щоб вплинути на ризик діабету в майбутньому, треба дати лактації час для створення корисних метаболічних змін. Для жінок із однією дитиною, які годували грудьми менше 6 місяців, залежності між діабетом та лактацією не виявлено, натомість при тривалості лактації 6–11 місяців була статистично значуща обернена залежність із співвідношенням ризиків 0,68 (95% ДІ 0,46–0,99), а при тривалості лактації 11–23 місяці на одну вагітність цей показник становив 0,56 (95% ДІ 0,34–0,93).

У жінок, які народили лише одну дитину, протекторний ефект лактації починав проявлятися при годуванні грудьми не менше 6 місяців. При тривалості лактації 6–11 місяців ризик діабету зменшувався на 38%, натомість якщо годування грудьми продовжувалося до 11–23 місяців, цей ризик знижувався аж на 44%

Кожен рік сумарної тривалості ВГВ супроводжувався зниженням ризику діабету на 37%, натомість для кожного року тривалості лактації загалом цей показник становив лише 24%

Детальніші дані про лактацію для когорти NHS ІІ дали змогу порівняти ефекти тривалості винятково грудного вигодовування (ВГВ) та лактації загалом. У моделі, скоригованій за віком і кількістю пологів, кожен рік від сумарної тривалості ВГВ супроводжувався зниженням співвідношення ризиків діабету до 0,63 (95% ДІ 0,54–0,73), тоді як для кожного року сумарної лактації цей показник дорівнював 0,76 (95% ДІ 0,71–0,81). Це може бути відображенням того факту, що ВГВ створює суттєвіше метаболічне навантаження на організм матері зі сприятливішим віддаленим ефектом. Отже, тривалість та інтенсивність лактації для кожної вагітності суттєво впливали на ризик діабету у матері.

Кожен рік сумарної тривалості ВГВ супроводжувався зниженням ризику діабету на 37%, натомість для кожного року тривалості лактації загалом цей показник становив лише 24%

Застосування медикаментів, які пригнічують лактацію, супроводжувалося зростанням ризику діабету порівняно з жінками, які ніколи не народжували і не приймали таких медикаментів (ВР 1,46, 95% ДІ 1,06–2,01). Це наводить на думку, що втручання у гормональні особливості, які притаманні лактації, може мати вагомі метаболічні наслідки. Експериментальні дослідження підтверджують цю гіпотезу. Можливо також, що застосування фармакологічних супресорів лактації у післяпологовому періоді впливає на метаболізм і через механізми регуляції апетиту. З іншого боку, медикаментозне пригнічення лактації може бути зумовлене іншими факторами поведінки, які підвищують ризик діабету та які не входили у перелік факторів ризику, врахованих у дослідженні.

У жінок із гестаційним діабетом (ГД) в анамнезі (когорта NHS ІІ) ризик цукрового діабету 2 типу був суттєво вищим. У цій групі лактація не впливала на ризик діабету в подальшому житті. Єдиними статистично значущими предикторами цього захворювання у жінок з ГД були ІМТ у віці 18 років, ІМТ під час дослідження та наявність діабету в сімейному анамнезі. Це може відображати той факт, що ризик діабету в цієї групи жінок дуже високий і не коригується зміною способу життя. На нього не впливали не тільки лактація, а й особливості дієти та фізичне навантаження. Отже, незважаючи на позитивний вплив лактації у жінок із недавнім ГД у найближчий час після пологів, довготривалого протекторного впливу годування грудьми у цій когорті не створює.

Раніше припускали, що протекторний ефект лактації може бути зумовлений тим, що вона сприяє зменшенню маси тіла після пологів. Корекція за масою тіла на момент дослідження дещо зменшувала асоціацію між тривалістю лактації та діабетом, проте ця залежність залишалася статистично значущою. Проведений раніше проспективний аналіз динаміки маси тіла після пологів у когорті NHS ІІ засвідчив відсутність асоціації між лактацією і динамікою маси тіла протягом 10 років після пологів; спостерігали навіть невелике (на 1 кг), хоча статистично достовірне збільшення ваги у жінок без надлишкової маси, які народили вперше і годували грудьми, порівняно з жінками, які годували дітей штучно. Це дає підставу вважати, що зміна маси тіла під час лактації впливала на віддалений ризик діабету дуже мало.

Припускають, що зниження ризику діабету може бути повязане також і з тим, що жінки, які годують грудьми, ведуть здоровіший спосіб життя, ніж ті, які годують дітей штучно. І все ж таки при корекції за цими показниками, зокрема особливостями дієти, фізичним навантаженням, курінням та прийманням полівітамінів, асоціація між тривалістю лактації та ризиком діабету залишалася незмінною, що дає підставу припустити, що ці фактори ризику не відіграють у названій закономірності якоїсь суттєвої ролі.

Залишається невирішеним питання, чи впливають ІМТ та резистентність до інсуліну на момент пологів на успішність грудного вигодовування. Численні дослідження засвідчують, що ці чинники підвищують ризик відсутності ініціації лактації та коротшої її тривалості. Справді, у когорті NHS ІІ вищий ІМТ у віці 18 років асоціювався з коротшою тривалістю лактації, а в обох когортах тривалість лактації мала зворотний звязок із сімейним анамнезом діабету. Усе ж таки це питання потребує додаткового вивчення.

• Kожен рік сумарної лактації упродовж життя асоціюється зі зниженням ризику цукрового діабету 2 типу на 15% протягом 15 років після останніх пологів, натомість у більш віддалений період такої залежності не спостерігається
• Зниження ризику діабету під впливом лактації відбувається незалежно від зміни маси тіла та інших відомих факторів ризику цього захворювання
• Для того, щоб протекторний ефект лактації щодо діабету проявився, тривалість годування грудьми повинна становити щонайменше 6 місяців
• Кожен рік від сумарної тривалості ВГВ супроводжується зниженням ризику діабету на 37%, тобто набагато більше, ніж кожен рік лактації в цілому
• Довша тривалість лактації в перерахунку на одну вагітність знижує ризик діабету ефективніше, ніж така ж сумарна тривалість лактації для усіх вагітностей: годування грудьми протягом року однієї дитини зменшувало ризик діабету на 44%, натомість при ГВ сумарною тривалістю рік для двох дітей цей ризик зменшувався лише на 24%.
• Застосування у післяпологовому періоді медикаментів, які пригнічують лактацію, супроводжується зростанням ризику діабету
• Ризик діабету в жінок із ГД дуже високий. Незважаючи на позитивний вплив годування грудьми на вуглеводний обмін після пологів у жінок із ГД, лактація неспроможна вплинути в них на ризик діабету у віддалений від пологів період, як, зрештою, й інші чинники, зумовлені способом життя, зокрема дієта чи фізичне навантаження

Лактація є природним завершенням репродуктивного циклу, який розпочинається вагітністю і пологами, тому цілком закономірно, що годування грудьми - це крім усього іншого ще й вагомий природний чинник, що може ефективно впливати на здоровя жінки упродовж довгого часу після пологів, навіть у пострепродуктивному віці. Механізм цієї дії полягає, очевидно, у тому, що метаболічні зміни, які відбуваються під час вагітності і спрямовані на поліпшення умов для розвитку дитини, при тривалому персистуванні можуть бути шкідливими, але після пологів, за умови достатньо інтенсивної лактації, дуже швидко регресують. Дослідження підтверджують, що кардіометаболічний профіль у жінки, яка тривалий час годує грудьми, сприятливіший, ніж у невагітної жінки, яка не народжувала. Треба зазначити, що тривалість грудного вигодовування у давні часи, як засвідчують історичні і культурні джерела, у багатьох народностей становила не менше двох, а найчастіше 3–5 років, тобто дитину відлучали від грудей лише тоді, коли вона вже вміла добре ходити і говорити, а сама ця подія була нагодою для великого родинного свята. Як підтверджують сучасні наукові докази, така незвично довга для нашої ментальності тривалість ГВ для здоровя матері справді дуже корисна.

Отже, тривала лактація суттєво знижує ризик серцево-судинних захворювань і цукрового діабету 2 типу. Враховуючи те, що протекторний ефект лактації з часом згасає, проте не залежить від віку жінки, можна припустити, що наближення останніх у житті пологів до верхньої межі репродуктивного віку може продовжити протекторний ефект годування грудьми до глибокої старості, навіть до 70–75 років. Отже, саме в тому віці, коли ризик названих захворювань особливо зростає, протекторний ефект лактації може бути все ще вагомим. Оскільки сьогодні все більше жінок годують грудьми довго й успішно, це могло б суттєво вплинути на здоровя когорти жінок старшого віку в найближчі десятиліття.

Є питання, які все ще потребують вивчення: чи вигідне з точки зору зниження кардіометаболічного ризику годування лише однієї дитини упродовж кількох років і також як вплине на нього збільшення сумарної тривалості лактації упродовж життя до 36–48 місяців і довше? У згаданому дослідженні провести такий аналіз через низку обєктивних причин було неможливо, але можна припустити, що такі дані можуть підтвердитися. Про це свідчить той факт, що з точки зору зниження ризику цукрового діабету довше годувати одну дитину “вигідніше”, ніж коротший час (але з такою самою загальною тривалістю) двох чи більше дітей. Персистування корисних змін метаболічного профілю довший час після відлучення дитини від грудей також підтримує цю гіпотезу.

Отже, усупереч поширеним уявленням про нібито шкідливість годування дитини понад рік зявляються вагомі докази того, що саме тривала лактація якнайкорисніша для здоровя жінки. Доповнити ці дані повинні подальші дослідження.

Зореслава Городенчук, Ольга Шлемкевич, Тамара Лехновська.

• Львівський Національний медичний університет імені Данила Галицького,
• Львівський Державний обласний перинатальний центр.