Профілактика і лікування варикозного розширення вен стравоходу і шлунка та варикозних кровотеч при цирозі печінки.

ЛІКУВАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Фармакотерапія портальної гіпертензії / варикозних кровотеч включає застосування вісцеральних судинозвужуючих (вазопресин і аналоги, соматостатин і аналоги, неселективні β-блокатори) та венорозширюючих препаратів (нітрати). Вазоконстриктори викликають звуження вісцеральних артерій (спланхнічного басейну) і зменшення припливу крові у систему ворітної вени. Венодилятатори теоретично мають знижувати внутрішньопечінковий і/або портоколатеральний опір, однак усі доступні венодилятатори (напр. ізосорбіду мононітрат (ІСМН) чинять системний гіпотензивний ефект, тому зменшення портального тиску виглядає більше пов’язаним з гіпотензією (і зменшенням припливу крові), ніж із зниженням опору. Комбінація вазоконстрикторів і венодилятаторів має синергічний ефект щодо зниження портального тиску. Ендоскопічне лікування, таке як ендоскопічна склеротерапія (ЕСТ), кліпування (ЕК) або ендоскопічне лігування (ЕЛ) вариксів, є місцевим і не впливає ні на портальний кровоплин, ні на опір (табл. 3). Шунтування (хірургічне або трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - TIPS) значно зменшує тиск у ворітній вені, створюючи шлях обходу місця підвищеного опору.

Пацієнти з цирозом без ВРВ

Велике багатоцентрове, плацебо-контрольоване, подвійно сліпе дослідження (Groszmann R. J. et al., 2005) не виявило ефекту від застосування неселективних β-блокаторів (тимололу) у запобіганні ВРВ у пацієнтів з цирозом і портальною гіпертензією (ГТПВ > 5 мм рт. ст.), але без варикозу. Однак робота засвідчила, що у пацієнтів, в яких досягнуто хоча б незначного зниження ГТПВ після року терапії (≥10% від базового рівня), було статистично суттєве зменшення частоти виникнення варикозу і серед хворих, які приймали тимолол, більша кількість із них мала зниження ГТПВ порівняно з групою плацебo. Проте у групі, що приймала тимолол, було суттєво більше пацієнтів з помірними чи серйозними побічними реакціями, ніж у групі плацебо (48% на противагу 32%). Ці результати не підтримують пропонованого універсального застосування β-блокаторів при цирозах (Spiegel B. M. et al., 2003). Беручи до уваги перебіг ВРВ, консенсусні засідання груп експертів визначили, що у таких хворих контрольні ЕГДС слід виконувати кожні 2–3 роки, а при появі декомпенсації - щорічно (Baveno ІІІ Workshop, 2000).

Окремою проблемою є лікування асциту (яка, втім, не має прямого стосунку до виникнення кровотеч). Хворим рекомендують обмеження споживання хлориду натрію до 5,2 г/день. У разі помірного (середньої важкості) асциту, крім того, призначають діуретики, насамперед спіронолактон 100–200 мг. У разі їх неефективності (втрата менш ніж 1–2 кг протягом тижня) призначають також фуросемід. Добова доза не повинна перевищувати 400 мг спіронолактону і 160 мг фуросеміду. Паузу у введенні діуретиків роблять у разі гіпонатріємії менш ніж 120 мМоль/л. У разі напруженого асциту методом вибору є парацентез і продовження терапії діуретиками. Рекомендують видалення усієї рідини за одну процедуру, для запобігання циркуляторній дисфункції об’єм плазми поповнюють розчином альбуміну в дозі 8 г альбуміну на 1 л видаленої асцитичної рідини. Ознакою рефрактерності асциту є зниження екскреції натрію з сечею менш ніж 90 мМоль/добу. У разі рефрактерного асциту і неможливості трансплантації печінки у частини пацієнтів поліпшення може забезпечити TIPS.

Парацентез виконують з діагностичною метою при рецидиві асциту та ознаках системної інфекції. Навіть за відсутності ознак інфікування асцитичної рідини роблять її посів. При вмісті нейтрофілів понад 250 000/мл призначають антибіотики широкого спектра з дією на грамнегативну флору (хінолони, цефалоспорини 3 генерації, амоксиклав), таку ж терапію призначають при меншому вмісті нейтрофілів в асцитичній рідині за наявності клінічних ознак інфекції. Високий вміст нейтрофілів в асцитичній рідині в поєднанні з клінічними ознаками спонтанного бактеріального перитоніту, крім того, вимагає негайної інфузії альбуміну в дозі 1,5 г/кг ваги тіла.

Пацієнти з цирозом і малими ВРВ, які раніше не мали кровотеч

Метааналіз D’Amico G. et al. (1999) охоплював результати трьох робіт, які включали пацієнтів з малими ВРВ і оцінювали ефективність неселективних β-блокаторів у запобіганні першій варикозній кровотечі. Частота її виникнення була досить малою (7% за 2 роки), і хоча показник ще знизився при застосуванні β-блокаторів (2% за 2 роки), це зниження не було статистично значущим. Два дослідження вивчали ефективність неселективних β-блокаторів у запобіганні збільшенню малих варикозних вузлів з контраверсійними результатами. За даними Cales P. et al. (1999), частка пацієнтів, у яких виникли великі ВРВ протягом двох років, була несподівано вищою у групі, лікованій пропранололом, порівняно з плацебо (31% порівняно з 14%). Однак дослідження включало як пацієнтів без варикозу, так і хворих з малими ВРВ, а більш як третина пацієнтів була втрачена для подальшого спостереження. Натомість велике багатоцентрове, плацебо-контрольоване дослідження Merkel C. et al. (2004) виявило, що в пацієнтів з малими ВРВ, які приймали надолол, розвиток великих варикозних вузлів був значно повільнішим (11% за 3 роки порівняно з 37% при прийомі плацебо), без різниці у виживанні. Ризик варикозної кровотечі був нижчим у хворих, які розпочали лікування β-блокаторами, коли ВРВ були малими (12% за 5 років), порівняно з пацієнтами, які почали лікування β-блокаторами після виявлення великих ВРВ (22% за 5 років). Однак ця перевага була пов’язана з тим, що пацієнти довгий час залишались в умовах низького ризику (тобто мали малі ВРВ), після появи великих ВРВ усі пацієнти лікувались β-блокаторами і ризик кровотечі був дуже подібним. Як і в інших дослідженнях, більший процент хворих, які приймали β-блокатори, відмовився від продовження участі в дослідженні з причини побічних реакцій (11%) порівняно з пацієнтами, що отримували плацебо (1%).

На думку експертів (Baveno IV Consensus Workshop, 2005), β-блокатори з профілактичною метою слід застосовувати у пацієнтів з малими ВРВ, які мають високий ризик кровотечі, а саме, хворих із важкими захворюванням печінки і наявністю “червоних знаків” на ВРВ. В іншому разі пацієнти з малими ВРВ можуть отримувати β-блокатори з метою профілактики збільшення вузлів, хоча довготривалу їх ефективність з’ясовано недостатньо. У тих, хто вирішив не приймати β-блокатори, повторні ЕГДС треба виконувати кожні 2 роки і щороку - при розвитку декомпенсації (Baveno III Consensus Workshop, 2000).

Пацієнти з цирозом і середніми/великими ВРВ, які не мали раніше кровотеч

Метааналіз D’Amico G. et al. (1999) 11 робіт, які включали 1189 пацієнтів і оцінювали ефективність неселективних β-блокаторів порівняно з плацебо у запобіганні першій варикозній кровотечі, виявив, що ризик останньої у пацієнтів з великими або середнього розміру ВРВ значно знижується при застосуванні β-блокаторів (14% порівняно з 30% у контрольній групі), а для уникнення одного випадку кровотечі необхідно пролікувати β-блокаторами 10 хворих. Серед хворих, що приймали β-блокатори, також була нижчою смертність; недавно було доведено, що ця різниця є статистично значущою (Chen W. et al., Cochrane review, 2004). Порівняння вартості/ефективності неселективних β-блокаторів, склеротерапії і хірургічного шунтування засвідчило, що β-блокатори були єдиним фінансово ефективним способом профілактичного лікування (Teran J. C. et al., 1997).

Неселективні β-блокатори (пропранолол, надолол, тимолол) знижують портальний тиск шляхом зниження серцевого викиду (β-1 ефект) і, що більш важливо, шляхом звуження спланхнічних судин (β-2 ефект). Селективні β-блокатори (атенолол, метопролол) менш ефективні і не є найкращим методом первинної профілактики варикозних кровотеч. Зниження ГТПВ <12 мм рт. ст. практично усуває ризик кровотечі і поліпшує виживання (Groszmann R. J. et al., 1990), тоді як зменшення цього показника на > 20% або навіть на >10% від базового рівня суттєво знижує ризик першої варикозної кровотечі.

У більшості опублікованих досліджень дозу β-блокаторів добирали так, щоби зменшити частоту серцевих скорочень на 25% від базового рівня. Однак через те, що вимірювання ГТПВ не є повсюдно доступним і зменшення частоти серцевих скорочень не корелює з ГТПВ, доза неселективних β-блокаторів коригується до максимальної толерованої дози. Пропранолол зазвичай призначають починаючи з дози 20 мг двічі на день, надолол - з дози 40 мг один раз на день. Профілактичне лікування повинно бути необмеженим у часі, оскільки рандомізоване дослідження Abraczinkas D. R. et al. (2001) засвідчило, що ризик кровотечі відновлюється при припиненні прийому β-блокаторів.

Приблизно 15% пацієнтів з досліджень мали відносні протипоказання для призначення β-блокаторів, такі як астма, інсулінзалежний діабет (з епізодами гіпоглікемії) або захворювання периферичних судин. Найчастішими побічними реакціями, пов’язаними із застосуванням β-блокаторів при цирозі, є запаморочення, втомлюваність і задишка. Хоча деякі побічні реакції зникають з часом або після зниження дози, у 15% пацієнтів лікування доводиться відміняти. При застосуванні надололу кількість побічних реакцій була меншою (≈10%), ніж у хворих, які приймали пропранолол (≈17%), однак прямого порівняння не проводили.

Ендоскопічне лігування (ЕЛ) варикозних вузлів порівнювали з лікуванням β-блокаторами в кількох рандомізованих дослідженнях пацієнтів з варикозом високого ризику (великі ВРВ з червоними знаками або без них). Недавно було виконано два метааналізи цих робіт: перший (Khuroo M.S. et al., 2005) складався з 8 досліджень і включав 596 осіб (285 лікувались ЕЛ, 311 - β-блокаторами), інший (Garcia-Pagan J.C. et al., 2005) включав 12 досліджень із залученням 839 осіб (410 лікувались ЕЛ, 429 - β-блокаторами). Обидва засвідчили, що ЕЛ асоціюється з малим, але значущим зниженням кількості випадків першої варикозної кровотечі без різниці в рівні смертності. Хоча група, яка лікувалась ЕЛ, мала значно меншу кількість ускладнень (4% порівняно з 13%), вони були важчими і включали кровотечі з виразок, викликаних лігуванням, у 10 пацієнтів (з двома летальними випадками). У групі, що приймала β-блокатори, важкі побічні реакції, які змушували відміняти препарат (гіпотензія, втомлюваність, задишка), минали після припинення лікування, однак 10 пацієнтів мали кровотечу після відміни β-блокаторів (з двома летальними випадками). Одне з недавніх досліджень, включене в названі метааналізи, було перерване до того, як було набрано заплановану кількість хворих, після середнього періоду спостереження тривалістю всього 18 місяців, тому що проміжний аналіз засвідчив значно більшу кількість “невдач” лікування (кровотечі або важкі побічні реакції) у групі, що приймала пропранолол, порівняно з групою, лікованою ЕЛ (6 порівняно з 0). На противагу цьому, два найбільші рандомізовані дослідження (Lo G. H. et al., 2004; Schepke M. et al., 2004) і нова робота Lay C. S. et al., 2004, засвідчили, що ЕЛ має еквівалентну до надололу чи пропранололу ефективність у запобіганні первинним варикозним кровотечам.

Після ретельного аналізу наявних даних експерти (Baveno IV Consensus Workshop, 2005) зробили висновок, що як неселективні β-блокатори, так і ЕЛ ефективні щодо профілактики первинних варикозних кровотечі, тому прийняття рішення про спосіб лікування повинно базуватись на характеристиках та преференціях пацієнта, можливостях та досвіді кожної окремо взятої медичної установи. У більшості випадків рекомендується зарезервувати профілактичне ЕЛ для пацієнтів, які не переносять або мають протипоказання для застосування β-блокаторів, а також для хворих, у яких не виявлено зниження ГТПВ > 20% або <12 мм рт. ст. (Kamath P. S., 2005).

Низка методів лікування, головно комбінована терапія, нині не рекомендується для застосування. Комбінація неселективних β-блокаторів та ізосорбіту мононітрату (ІСМН) має синергічний вплив на зниження портального тиску і теоретично може бути ефективнішою, ніж застосування самих β-блокаторів, у запобіганні першій варикозній кровотечі. Відкрите дослідження Merkel C. et al., 1996, що порівнювало лікування самим надололом з комбінованою терапією надололом та ІСМН, продемонструвало значно нижчий рівень перших кровотеч у групі, яка отримувала комбіноване лікування, ці результати утримувались після 55 місяців спостереження без різниці у виживанні. Однак 2 недавні, більші, подвійно сліпі, плацебо-контрольовані дослідження не змогли підтвердити ці позитивні результати (Garcia-Pagan J. C. et al., 2003, D’Amico G. et al., 2002), а у групі, що отримувала комбіноване лікування, було більше побічних реакцій. Таким чином, застосування комбінації β-блокаторів та ІСМН до отримання подальшого підтвердження її ефективності не рекомендується.

Комбінація неселективних β-блокаторів і спіронолактону (який знижує портальний тиск, зменшуючи об’єм плазми і вісцеральний кровоплин) була предметом попереднього подвійно сліпого, плацебо-контрольованого дослідження. Результати засвідчили, що додавання спіронолактону не підвищує ефективності надололу щодо запобігання первинній варикозній кровотечі.

Роль комбінації неселективних β-блокаторів і ЕЛ у запобіганні першій варикозній кровотечі було оцінено у рандомізованому, але не плацебо-контрольованому дослідженні, виконаному у пацієнтів з цирозом і без нього, які мали ВРВ високого ризику (Sarin S. K. et al., 2005). Не було різниці у частоті кровотеч чи смерті між групами, і, хоча варикоз рецидивував швидше у групі, лікованій лише ЕЛ, побічні реакції були частішими у групі з комбінованим лікуванням. З огляду на відсутність різниці в досягненні первинної кінцевої точки така комбінована терапія нині не може бути рекомендованою.

Лікування самим ІСМН було таким же ефективним у запобіганні першій варикозній кровотечі, як і лікування пропранололом (Angelico M. et al., 1993). Однак довготермінове спостереження пацієнтів, включених у це дослідження, засвідчило вищу смертність у хворих віком понад 50 років. ІСМН - потужний судинорозширюючий препарат, він може призводити до вищої смертності у таких пацієнтів через погіршення існуючого вазодилятаторного статусу при цирозі, як це засвідчили короткотривалі гемодинамічні дослідження з використанням таких вазодилятаторів, як лозартан та ірбесартан. У недавньому мультицентровому дослідженні Garcia-Pagan J. C. et al., 2001, 133 пацієнти з цирозом та варикозом і протипоказаннями до β-блокаторів або їх непереносимістю були рандомізовані на лікування ІСМН або плацебо. Несподівано 1- і 2-річна ймовірність першої варикозної кровотечі була вищою у групі, що приймала ІСМН (p = 0,056), без різниці у виживанні. Побічні реакції були частішими у хворих, які приймали ІСМН. Дані результати були в подальшому підтверджені в іншому рандомізованому дослідженні хворих на цироз з асцитом. Таким чином, монотерапію нітратами не слід призначати пацієнтам з цирозом.

Дослідження, які стосувались хірургічного шунтування, засвідчили, що хоча шунти дуже ефективні в запобіганні першій варикозній кровотечі, спрямування крові в обхід печінки супроводжується частішими випадками енцефалопатії і вищою смертністю. Ці результати можна екстраполювати на TIPS, тому що фізіологія його така ж, як і хірургічних шунтів (спрямування кровотоку оминаючи печінку). Таким чином, шунтування (хірургічне чи TIPS) не слід використовувати у первинній профілактиці варикозних кровотеч.

Дослідження ендоскопічної склеротерапії (ЕСТ) дають суперечливі результати. Хоча результати ранніх досліджень були обнадійливими, пізніші роботи не підтвердили ефективності цього методу лікування. Проспективне рандомізоване коопероване дослідження, яке порівнювало профілактичну ЕСТ і фіктивну терапію, було припинене через 22,5 місяця після початку через те, що у групі ЕСТ був суттєво вищий рівень смертності (The Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group, 1991). Тому вважають, що ЕСТ не слід застосовувати при первинній профілактиці варикозних кровотеч.

Лікування пацієнтів з цирозом і гострою варикозною кровотечею

Сучасні підходи до лікування гострих варикозних кровотеч, включаючи загальні і спеціальні заходи, поліпшили виживання хворих як у США (Chalasani N. et al., 2003), так і в інших країнах, однак кровотеча залишається провідною причиною смерті хворих з портальною гіпертензією. Лікування таких кровотеч ускладнюється їх частим профузним характером, відповідно, малим часовим вікном для лікувальних заходів та важкістю фонової патології в таких пацієнтів.

Пацієнтів з підозрою на варикозну кровотечу слід госпіталізовувати у відділення інтенсивної терапії для реанімаційних заходів та лікування. Первинні реанімаційні заходи складаються з базових маніпуляцій, включаючи забезпечення прохідності дихальних шляхів і доступ до периферичної вени. Відновлення об’єму крові слід проводити швидко, але обережно, з метою підтримання гемодинамічної стабільності і рівня гемоглобіну близько 80 г/л. Ці рекомендації базуються на експериментальних роботах, які засвідчили, що поповнення усієї втраченої крові призводить до підняття портального тиску вище базового рівня і більшої кількості рецидивів кровотеч та смертності. Тому, як звичайно, треба уникати активного застосування фізіологічного розчину, оскільки на додаток до можливого збільшення ризику рецидивів кровотеч це може прискорити кумуляцію асциту чи випоту в інших екстравазальних просторах. Для захисту дихальних шляхів при ендоскопії, беручи до уваги небезпеку аспірації крові, може бути необхідною планова або й невідкладна інтубація трахеї, особливо у пацієнтів із супутньою печінковою енцефалопатією.

Переливання свіжозамороженої плазми і тромбоцитарної маси можна застосовувати у пацієнтів із вираженою коагулопатією і/або тромбоцитопенією. Багатоцентрове плацебо-контрольоване дослідження Bosch J. et al. (2004), використання рекомбінантного фактору VIIa (rFVIIa) у хворих з цирозом та ШКК не виявило переваг rFVIIa над стандартною терапією. Хоч аналіз підгрупи хворих з цирозом і класом B і C за Child-Pugh засвідчив, що призначення rFVIIa суттєво зменшувало кількість пацієнтів, у яких кровотечу не вдалось зупинити, необхідні подальші дослідження, щоб рекомендувати такий дорогий вид лікування у пацієнтів з коагулопатією та варикозними кровотечами.

Евакуація крові зі шлунка (через канал ендоскопа або зонд) зменшує ризик розвитку печінкової енцефалопатії. З цією ж метою призначають per os препарати лактульози (хоча її ефективність дискутується). У разі розвитку енцефалопатії призначають L-орнітин-L-аспартат спочатку парентерально, а надалі - орально.

Пацієнти з цирозом та кровотечами з верхніх відділів ШКТ мають високий ризик виникнення важких бактеріальних інфекцій (спонтанного бактеріального перитоніту та ін.), які асоціюються з ранніми рецидивами кровотеч і вищою смертністю. Хоча вже пацієнти з порівняно неважкими захворюваннями печінки (клас A за Child) мають підвищений ризик розвитку бактеріальних інфекцій, цей ризик найвищий у хворих з важкими формами цирозу (клас B/C за Child). Короткотривала антибіотикопрофілактика у пацієнтів з цирозом і ШКК не тільки зменшувала кількість бактеріальних інфекцій, а й поліпшувала виживання (Bernard B. et al., 1999). Останнє частково пов’язане зі зниженням кількості ранніх рецидивів варикозних кровотеч у хворих, які отримують профілактичну антибіотикотерапію (Hou M. C. et al., 2004). Тому антибіотикопрофілактику слід розглядати як стандартну практику в усіх пацієнтів з цирозом і гострими варикозними кровотечами (Rimola A. et al., 2000). Рекомендованою схемою є призначення норфлоксацину перорально у дозі 400 мг двічі на день протягом 7 днів. Підґрунтям перорального призначення хінолону, який погано всмоктується, є вибіркова ерадикація (або хоча б зменшення кількості) грамнегативних бактерій в основному їх джерелі - кишківнику. Можна призначати й інші хінолони з подібним спектром дії, наприклад ципрофлоксацин, якщо пероральне вживання неможливе, їх вводять внутрішньовенно. У недавньому дослідженні Fernandez J. et al. (2006) при важкому цирозі (клас B/C за Child) і ШКК ефективнішим у запобіганні бактеріальним, в основному грамнегативним інфекціям, було внутрішньовенне введення цефтріаксону 1 г/день. Однак автори не вивчали поширення хінолон-резистентних бактерій, що могло суттєво вплинути на результати.

Спеціальні методи зупинки гострих кровотеч і запобігання їх раннім рецидивам

Фармакологічна терапія має ті переваги, що її можна застосовувати повсюдно і призначати, як тільки запідозрено варикозну кровотечу, навіть ще до діагностичної ендоскопії. Недавній метааналіз D’Amico G. et al. (2003) 15 досліджень, що порівнювали невідкладну ендоскопічну склеротерапію (ЕСТ) та фармакологічне лікування (вазопресин ± нітрогліцерин, терліпресин, соматостатин або октреотид), засвідчив однакову ефективність обидвох способів лікування з меншою кількістю ускладнень при медикаментозній терапії. Було зроблено висновок, що фармакотерапія повинна бути лікуванням першої лінії при варикозних кровотечах, β-блокатори не слід застосовувати у гострих ситуаціях, оскільки вони знижують тиск крові і перешкоджають фізіологічному збільшенню частоти серцевих скорочень, пов’язаному з кровотечею.

Вазопресин - найпотужніший спланхнічний вазоконстриктор. Він зменшує кровотік у всіх внутрішніх органах, призводячи до зменшення венозного припливу до ворітної вени і зниження портального тиску. Клінічне застосування вазопресину обмежене його численними побічними реакціями, позв’язаними з потужними судинозвужуючими властивостями, включаючи серцеву і периферичну ішемію, аритмії, гіпертензію та ішемію кишок. Хоч ефективність і безпечність препарату значно поліпшуються при додаванні нітратів, побічні реакції такої комбінованої терапії є все одно частішими, ніж при лікуванні терліпресином, соматостатином або аналогами соматостатину (D’Amico G. et al., 1999), тому вазопресин можна застосовувати безперервно щонайбільше протягом 24 годин з метою зменшення кількості побічних реакцій. Вазопресин призначають у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії 0,2–0,4 од/хв., доза може бути підвищена максимум до 0,8 од/хв. Його призначення завжди слід супроводжувати внутрішньовенним введенням нітрогліцерину з початковою дозою 40 мкг/хв., яка може бути збільшена до максимальної 400 мкг/хв., підібраної так, щоб систолічний тиск підтримувався на рівні > 90 мм рт. ст.

Терліпресин, синтетичний аналог вазопресину, який має довшу біологічну активність і значно меншу кількість побічних реакцій, ефективний для зупинки гострих варикозних кровотеч і асоціюється із зменшенням смертності. Його призначають у початковій дозі 2 мг внутрішньовенно кожні 4 години, яка може бути зменшена до 1 мг кожні 4 години, якщо кровотечу зупинити.

Соматостатин і його аналоги, такі як октреотид і вапреотид, також зумовлюють спланхнічну вазоконстрикцію у фармакологічних дозах. Хоча раніше вважали, що ця дія зумовлена пригніченням вивільнення судинорозширюючих пептидів (в основному глюкагону), останні дослідження засвідчили, що октреотид має місцеву судинозвужуючу дію. Перевагами соматостатину і його аналогів є їх безпечність і можливість застосування на постійній основі впродовж 5 днів або навіть довше. Октреотид в основному призначається у вигляді внутрішньовенного болюсу в дозі 50 мкг з наступною безперервною інфузією 50 мкг/год. Однак результати метааналізів досліджень октреотиду контраверсійні (Corley D. A. et al., 2000), новіші метааналізи випробувань соматостатину і його аналогів загалом засвідчили незначний позитивний ефект (Gotzsche P. C., Hrobjartsson A. Cochrane Database, 2005). Підставами, щоб не рекомендувати самостійне застосування октреотиду, вважають те, що препарат викликає тахіфілаксію і має коротшу дію порівняно з терліпресином. Проте октреотид виглядає ефективним доповненням до ендоскопічного лікування.

Хоча фармакотерапія, особливо безпечна терапія, повинна призначатись, як тільки підозрюється варикозна кровотеча, ЕГДС виконують якнайшвидше після поступлення (в Україні стандартом є її виконання у перші години після госпіталізації), а якщо виявлено підозрюване варикозне джерело кровотечі, проводять ендоскопічне лікування. Особливо треба мати на увазі, що в 1/3 усіх хворих з портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею, можуть бути неварикозні джерела останньої (розрив Меллорі-Вейсса, гастродуоденальні виразки або ерозії), у таких хворих рутинне застосування, наприклад, зонда Блекмора може бути фатальним. Анальгоседацію при ЕГДС у цієї групи хворих треба проводити обережно у зв’язку з порушенням функції печінки – при збудженні перевагу віддають засобам короткої дії, таким як пропофол, а при застосуванні бензодіазепінів слід бути готовим використати їх антагоніст флюмазеніл (Анексат).

Що стосується найефективнішого ендоскопічного лікування, то тут конкурують ендоскопічне лігування (ЕЛ) та ендоскопічна склеротерапія (ЕСТ), яка має тривалішу історію й упродовж тривалого часу була “золотим стандартом”. Технологія ЕЛ включає застосування гумових кілець (нині випускають пристрої з “обоймами” на 3–10 кілець, що спрощує техніку процедури), чи нейлонових петель. Також виконують ендоскопічне кліпування, але воно не знайшло широкого застосування через неможливість досягти облітерації ВРВ. Багато досліджень, у т. ч. метааналізів, свідчать про принаймні еквівалентну ефективність цих методів на висоті кровотечі (M. Gross et al., 2001). Результати кількох рандомізованих проспективних досліджень засвідчують, що лігування елімінує варикозні вузли швидше, з меншою кількістю рецидивів кровотеч і ускладнень. Метааналіз Garcia-Pagan J. C., Bosch J. (2005) десяти рандомізованих контрольованих досліджень, які включали 404 пацієнтів, засвідчив майже значущу статистичну перевагу ЕЛ у первинній зупинці кровотеч порівняно зі ЕСТ (об’єднаний відносний ризик 0,53). Метааналіз Laine L, Cook D. (1995) виявив переваги лігування над ЕСТ в усіх головних показниках (рецидив кровотечі, місцеві ускладнення, включаючи виразкування й утворення стриктур, час облітерації варикозних вен і виживання). На противагу склеротерапії, ЕЛ рідко викликає бактеріємію. Одне з досліджень, включених у метааналіз, засвідчило, що хоча ГТПВ суттєво збільшувався як відразу після ЕЛ, так і після ЕСТ, показник залишався високим протягом дослідження (5 днів) у групі, лікованій ЕСТ, тоді як після ЕЛ знижувався до базового значення упродовж 48 годин (Avgerinos A. et al., 2004). Натомість рецидиви варикозу розвиваються частіше при застосуванні ЕЛ (при цьому методі не облітеруються комунікантні вени), тому регулярні ендоскопічні обстеження залишаються головним аспектом лікувальної тактики. Однак ургентне виконання ЕЛ гумовими кільцями потребує видалення ендоскопа і встановлення на нього банд-лігатора, що вимагає певного часу. Недоліками аплікаторів гумових кілець є обмеження поля огляду пристроєм із зарядженими кільцями та обмежена можливість аспірації й іригації через інструментальний канал ендоскопа через розміщення у ньому скидальної нитки. Перевагами ЕЛ петлями з допомогою лігатора “Olympus” є добрий огляд крізь прозорий ковпачок і використання необмеженої кількості лігатур, не витягаючи ендоскоп.

Застосування кліпс фактично неспроможне саме по собі забезпечити ерадикацію ВРВ, однак може бути доцільним в ургентних умовах для зупинки кровотечі оскільки виконується через біопсійний канал вже введеного ендоскопа.

Загалом, згідно з консенсусом Baveno IV, ЕЛ вважається найкращим способом ендоскопічного лікування гострих кровотеч з ВРВ стравоходу, тоді як ЕСТ рекомендована у пацієнтів, у яких ЕЛ неможливо або складно виконати технічно. Комбінацію ЕЛ з ЕСТ не вважають ліпшою, ніж саме лігування, хоча N. Soehendra et al. (2000) вважають доцільною метахронну ЕСТ після ЕЛ (не під час того ж сеансу) для ерадикації малих ВРВ, на які важко накласти лігатури. Деякі автори успішно застосовували техніку “сендвіча” - накладання кільця на ВРВ над шлунково-стравохідним з’єднанням, введення склерозанта у вену над ним і накладання другого кільця вище місця ін’єкції (Hou M. C. et al., 2001). У 2002 р. одним з авторів огляду (В. І. Нікішаєв) було запатентовано методику комбінованого гемостазу із введенням склерозанта у відрізок ВРВ між двома кліпсами.

Ендоскопічна склеротерапія дозволяє зупинити активні кровотечі у більш ніж 90% хворих і може зменшити частоту і важкість повторних варикозних кровотеч. Її можна використовувати для лікування ВРВ шлунка як продовження стравохідних вузлів нижче стравохідно-шлункового з’єднання. На думку Triantos C. K. et al. (2006), що які проводили метааналіз з метою порівняння ефективності ЕСТ з медикаментозним лікуванням і ЕЛ, склеротерапію можна і надалі вважати “золотим стандартом” у лікуванні варикозних кровотеч: ця група виявила перевагу ЕСТ над медикаментозним лікуванням і порівняно незначну перевагу ЕЛ над ЕСТ у досягненні гемостазу - 97% порівняно з 95%. Водночас велику варіабельність ефективності ЕСТ у роботах різних авторів (57–100%!!) ці автори пов’язують, зокрема, із недосконалістю критеріїв неефективного гемостазу, наприклад, таких як нестабільна гемодинаміка чи об’єм гемотрансфузій.

Для ЕСТ використовуються різні засоби (натрію тетрадецилсульфат, натрію моруат, етаноламіну олеат, полідоканол і етанол) у різних концентраціях, кількостях та з різними інтервалами між сеансами. ЕСТ виконується шляхом ін’єкції склерозанта у просвіт ВРВ (“жорсткі склерозанти”) або паравазально (“м’які склерозанти”). В Україні проблема полягає у відсутності реєстрації переважної більшості склерозантів, тому багато авторів вводять етиловий спирт: 70–96% ендовазально і 35% паравазально.

При інтравазальній склеротерапії гемостаз забезпечується за рахунок скорочення судини, стискання її унаслідок неминучого паравазального компонента, набряку і потовщення стінки. Склерозант викликає асептичне запалення інтими судини, її злипання і припинення кровоплину. Флебіт призводить до тромбозу вени в середньому на 5–7 добу. Протягом наступного місяця зменшуються діаметр вен і їх довжина. При паравазальній склеротерапії склерозуючу речовину вводять у підслизовий шар поряд з веною. Гемостаз досягається за рахунок механічного здавлення і набряку вени. Надалі локальне запалення у стінці стравоходу приводить до утворення сполучнотканинної муфти навколо вени. При залученні вени у процес асептичного запалення вона тромбується через 7–10 днів. При паравазальній склеротерапії виникають несприятливі умови для розвитку колатерального кровообігу. Окрім цих методів існують комбінації паравазальної склеротерапії (в ділянці розриву ВРВ) і ендовазальної (засіб вводять нижче стиснутої ділянки ВРВ).

Порівнювати віддалені результати ЕСТ різних авторів доволі складно через варіабельність підходів: використання різних засобів, їх концентрацію і дози, частоту ін’єкцій. При лікуванні з частішими інтервалами досягали швидшої облітерації ВРВ, але таке лікування супроводжувалося більшим виразкуванням слизової. Ускладнення склеротерапії включають підвищення температури, загрудинний дискомфорт чи біль, дисфагію, післяін’єкційні кровотечі, виразки стравоходу з відтермінованими кровотечами, перфорації стравоходу, медіастиніт, плеврит, бронхо-езофагеальні нориці, респіраторний дистрес-синдром дорослих (ARDS) та інфекційні ускладнення. Частота дисфагії є пропорційною до кількості застосованого склерозанта. Стриктури після склеротерапії зазвичай добре лікуються за допомогою дилятації. Пацієнти з протезованими клапанами серця, ті, що хворіли на ендокардит, хворі після операцій системно-легеневого шунтування, з синтетичними протезами судин (які були встановлені протягом останнього року) перед ЕСТ повинні отримувати антибіотикопрофілактику, вона теж показана у пацієнтів з асцитом.

Окреме місце посідає облітерація ВРВ шляхом введення в них тканинного клею (N-бутил-ціаноакрилат, ізобутил-2-ціаноакрилат або тромбін). Такий клей швидко полімеризується при контакті з кров’ю. У такому разі зміни з боку довколишніх тканин мінімальні. Багато клінік вважає цей метод доброю альтернативою ЕЛ при лікуванні масивних кровотеч з ВРВ.

Комбінація фармакологічної та ендоскопічної терапії є найраціональнішим підходом до лікування гострих варикозних кровотеч. Застосування фармакологічних засобів з невеликою кількістю побічних реакцій допомагає продовжувати лікування до 5 днів, на період найбільшого ризику рецидиву кровотечі. Метааналіз 8 досліджень засвідчив, що порівняно з самостійним ендоскопічним лікуванням (ЕСТ або ЕЛ) комбінація ендоскопічної та фармакологічної (октреотид, соматостатин, вапреотид) терапії поліпшувала показники первинної зупинки кровотеч і гемостазу протягом перших 5 днів без різниці у смертності або кількості важких ускладнень (Banares R. et al., 2002).

Незважаючи на невідкладну ендоскопічну і/або фармакологічну терапію, у близько 10–20% пацієнтів спроби зупинити варикозні кровотечі є невдалими або настають ранні рецидиви. Підвищений ГТПВ > 20 мм рт. ст. (виміряний протягом 24 годин після надходження пацієнта) виявився предиктором неефективного лікування. Шунтування, хірургічне (у пацієнтів класу А за Child) чи TIPS, має доведену клінічну ефективність, як лікування останньої надії у пацієнтів після невдалої ендоскопічної чи фармакологічної терапії. Orloff M. J. et al. (1995) повідомляли, що після накладання портокавальних шунтів у перші 8 годин після виникнення кровотечі у невибраних пацієнтів з цирозом вдалося досягнути майже тотальної зупинки кровотеч та низької смертності протягом більше 30-річного періоду Такий підхід не підтверджений іншими дослідниками і широко не застосовується. Недавно мале дослідження встановило, що раннє накладання TIPS (протягом 24 годин після кровотечі) асоціюється зі значним поліпшенням показників виживання у пацієнтів з високим ризиком гострої варикозної кровотечі (визначені як такі, що мають ГТПВ > 20 мм рт. ст.). Але перш ніж рекомендувати раннє TIPS, ці результати вимагатимуть підтвердження на більшій кількості пацієнтів та з довшим періодом спостереження.

Балонна тампонада дуже ефективна для тимчасової зупинки кровотеч з безпосереднім гемостазом у більш ніж 80% хворих, однак її застосування пов’язане з потенційно летальними ускладненнями, такими як аспірація, міграція і некроз/перфорація стравоходу з рівнем смертності до 20%. Тому процедура має бути обмежена хворими з незупиненою кровотечею, у яких протягом 24 годин після встановлення зонда планується інше лікування (напр. TIPS). Перед балонною тампонадою настійно рекомендується захист дихальних шляхів (інтубація трахеї).

Варикозне розширення вен шлунка

Література з питань лікування шлункових варикозних кровотеч далеко не така докладна, як та, що стосується варикозних кровотеч зі стравоходу. Через те, що є дуже мало контрольованих досліджень на цю тему, рекомендації для лікування шлункових ВРВ заслуговують значно менше довіри. Шлункові варикси типу GOV1 є продовженням стравохідних вузлів уздовж малої кривини шлунка. З іншого боку, дуже обмежені дані стосовно терапії кровотеч з варикозних вузлів дна шлунка, за винятком випадків, коли вони (IGV1) є наслідком ізольованого тромбозу селезінкової вени і для лікування показана спленектомія.

Порівняно з ЕСТ, ЕЛ або ЕК, ендоскопічна обтурація вариксів (ЕОВ) клеями, ефективніша при лікуванні гострих кровотеч з ВРВ дна шлунка, з вищим рівнем первинної зупинки кровотеч і меншою кількістю рецидивів. Відносно велике проспективне рандомізоване дослідження Tan P. C. et al. (2006), яке порівнювало ЕЛ і ЕОВ із застосуванням N-бутил-ціаноакрилату у пацієнтів з гострими шлунковими варикозними кровотечами, виявило, що відсоток зупинок активних кровотеч був однаковим в обох групах, але рецидиви кровотеч за період спостереження тривалістю у 1,6–1,8 року були значно рідшими у групі, лікованій ЕОВ (23% на противагу 47%), причому кількість процедур ЕОВ становила в середньому лише 1,5 (від 1 до 3). Тому в терапії варикозного розширення вен дна шлунка надається перевага використанню цих препаратів. Як одне з віддалених ускладень відзначають пролежні стінки вени “зліпками” клею. За відсутності даних препаратів або коли ендоскопіст не ознайомлений з цим видом терапії, лікуванням вибору має вважатися комбінація ЕК та ЕСТ чи TIPS. Кілька досліджень засвідчили ефективність TIPS при триваючих кровотечах зі шлункових вариксів з рівнем зупинки кровотеч понад 90%. Хоча вважається, що за допомогою TIPS зупинити кровотечу зі шлункових вариксів важче, ніж стравохідну варикозну кровотечу. Проспективне дослідження Chau T. N. et al. (1998), яке порівнювало ефективність TIPS у пацієнтів з триваючою кровотечею з фундальних та стравохідних вариксів, засвідчило однакову ефективність, з досягненням гемостазу в усіх, за винятком одного пацієнта, у кожній групі. Поріг застосування TIPS при шлункових варикозних кровотечах нижчий, ніж при кровотечах з варикозних вен стравоходу, тому TIPS рекомендується при неможливості ендоскопічного лікування або після першої невдалої спроби ендоскопічної терапії.

Лікування пацієнтів з цирозом, які перенесли гостру варикозну кровотечу

Пацієнти, які перенесли епізод гострої варикозної кровотечі, мають дуже високий ризик рецидиву кровотечі і смерті. Середній рівень рецидивів кровотеч у нелікованих осіб становить близько 60% протягом 1–2 років, із смертністю у 33% (D’Amico G, 1999). Тому необхідно, щоби пацієнти із зупиненою кровотечею, які не проявляли її ознак протягом щонайменше 24 годин, починали приймати лікування для профілактики рецидивів кровотеч ще до виписування з лікарні. Пацієнти, які для зупинки гострої кровотечі вимагали хірургічного шунтування/TIPS, не потребують подальших профілактичних заходів. Усіх таких пацієнтів, яким за іншими показниками рекомендована пересадка печінки (напр. ≥ 7 пунктів за класифікацією Child-Pugh або ≥15 пунктів за класифікацією MELD), слід скеровувати до трансплантологічних центрів.

Неселективні β-блокатори або ЕСТ зменшують рівень рецидивів варикозних кровотеч до близько 42–43% (D’Amico G, 1995), хоча пацієнти, ліковані ЕСТ, мають більшу кількість ускладнень. Однак є ліпші фармакологічні й ендоскопічні підходи до лікування.

Стосовно фармакологічної терапії комбінація неселективних β-блокаторів та ІСМН має синергічний, знижуючий портальний тиск ефект і може теоретично бути більш ефективною, ніж самі β-блокатори. Тільки в одному дослідженні проведено пряме порівняння між комбінацією пропранололу з ІСМН і самим пропранололом у пацієнтів з первинними варикозними кровотечами (Gournay J et al., 2000). Робота засвідчила перевагу комбінованої терапії (33% порівняно з 41% рецидивів кровотеч), але ця перевага не була статистично значущою. Дані, зібрані з різних рандомізованих клінічних досліджень, свідчать, що середній рівень рецидивів кровотеч у пацієнтів, лікованих комбінованою фармакологічною терапією, близький до 33–35%, нижчий, ніж при лікуванні самими β-блокаторами. Таким чином, медикаментозною терапією вибору для запобігання рецидивам варикозних кровотеч, очевидно, є комбінація неселективних β-блокаторів і нітратів. Однак ця комбінація має значно більший рівень побічних реакцій порівняно з самими β-блокаторами і погано переноситься у клінічній практиці, так що більшість пацієнтів закінчує лікування, приймаючи лише β-блокатори.

Що стосується ендоскопічного лікування, то ЕЛ у більшості рекомендацій розцінюють як терапію вибору для профілактики рецидивів варикозних кровотеч, вважаючи доведеною його перевагу над ЕСТ (ASGE Guideline, 2005; DeFranchis R, 1999). Дані, зібрані з різних рандомізованих клінічних досліджень, виявляють середній рівень рецидивів кровотеч у пацієнтів, лікованих ЕЛ, на рівні близько 32% (Saeed ZA, 1997). Процедури ЕЛ повторюють з інтервалами від 7 до 14 днів до повної облітерації ВРВ, що зазвичай потребує від 2 до 4 процедур. Після ерадикації вузлів ЕГДС, як правило, повторюють кожні 3–6 місяців з метою виявлення рецидивування варикозу і призначення повторного ЕЛ. Ускладнення ЕЛ, зазвичай несуттєві, виникають у близько 14% випадків. Найчастішими ускладненнями є перехідна дисфагія і дискомфорт у грудній клітці. У місці кожного лігування, як правило, утворюються поверхневі виразки, які можуть кровити. У малому (n = 43) рандомізованому, плацебо контрольованому дослідженні дії пантопразолу (призначався в дозі 40 мг в/в після ЕЛ, з подальшим пероральним прийомом 40 мг щодня протягом 9 днів) кількість виразок після ЕЛ на 10-й день була однаковою в обох групах, однак виразки у групі, що приймала пантопразол, були значно меншими, а всі епізоди кровотеч після ЕЛ, хоч і без статистичної значущості, різниці сталися у групі, що приймала плацебо (Shaheen N.J., 2005). Ці результати підтверджують ефективність використання інгібіторів протонної помпи у пацієнтів, лікованих ЕЛ.

На думку багатьох авторів, ЕСТ не слід надалі використовувати у вторинній профілактиці варикозних кровотеч. Метааналіз DeFranchis R. et al. (1999) 13 досліджень, які включали 1091 пацієнта і порівнювали ефективність ЕЛ та ЕСТ у запобіганні рецидивам варикозних кровотеч, засвідчив, що ризик рецидиву був значно нижчий при ЕЛ (об’єднане відношення шансів 0,46). Мало того, при застосуванні ЕЛ ускладнення є значно рідшими та менш важкими, а кількість ендоскопічних процедур, які потрібні для досягнення ерадикації вузлів, значно меншою порівняно зі склеротерапією, без різниці у рівні смертності.

Дослідження свідчать, що ЕЛ супроводжується вищим рівнем рецидивів варикозу порівняно зі склеротерапією. Хоча вищезгаданий метааналіз не виявив значущої різниці у кількості рецидивів варикозу між даними видами лікування, було досліджено ефективність комбінації ЕЛ + ЕСТ порівняно з самим ЕЛ. Два метааналізи, один з яких включав 7 досліджень (Singh P et al., 2002), і більш недавній, що включав 8 досліджень (Karsan H. A. et al., 2005), не виявили різниці у частоті рецидивів кровотеч, смертності або кількості процедур, потрібних для облітерації ВРВ, між групами, з більшою кількістю випадків стриктур стравоходу у групі, що отримувала комбіноване лікування. На жаль, в Україні лише цього року надійшли у продаж банд-лігатори, а їх висока ціна робить недостатньо доступним масове застосування. До того ж, при невеликих венах (а також при постклеротичних змінах) часто неможливо виконати лігування.

Оптимальну фармакологічну терапію (β-блокатори плюс нітрати) порівнювали з оптимальним ендоскопічним лікуванням (ЕЛ) у 3 рандомізованих дослідженнях. Одне дослідження засвідчило перевагу комбінованої медикаментозної терапії (Villanueva C. et al., 2001), інше - перевагу ЕЛ (Lo G-H, et al., 120), а третє не виявило різниці між групами лікування, незважаючи на виражену схильність дослідників до фармакологічного лікування (Patch D., 2002). Ці розбіжності, очевидно, відображають різницю в дозах застосованих препаратів, популяціях хворих і, врешті-решт, досвіді лікувальних установ. Не можна також повністю виключити заангажованість дослідників при фінансуванні досліджень фармфірмами. Обидва види лікування виглядають щонайменше еквівалентними у запобіганні рецидивам варикозних кровотеч, з рівнем рецидивів 32–35%.

Комбінація ендоскопічного та фармакологічного лікування є найраціональнішим підходом, тому що неселективні β-блокатори теоретично захищають від рецидивів кровотеч ще до ендоскопічної облітерації варикозних вузлів і запобігають рецидивам варикозу після цього. Два рандомізовані дослідження демонструють переваги комбінованої терапії над самим ЕЛ (De la Pena J. et al., 2005). Рівень рецидивів кровотеч при лікуванні ЕЛ у комбінації з надололом у цих двох роботах був 23% і 14% відповідно порівняно з 47% і 38% при лікуванні тільки ЕЛ. Ці результати підтверджують ефективність комбінованого лікування для запобігання рецидивам кровотеч, незважаючи на те, що консенсусна конференція Baveno IV рекомендувала ЕЛ або β-блокатори + нітрати як терапію вибору в лікуванні таких пацієнтів. Комбінація ЕЛ та неселективних β-блокаторів настійно рекомендується у хворих, в яких під час лікування тільки ЕЛ або тільки β-блокаторами виникає варикозна кровотеча (первинна чи рецидивна). Найнижчого рівня рецидивів варикозних кровотеч (~10%) досягають у пацієнтів з податливим ГТПВ, тобто пацієнтів, у яких фармакологічне лікування (чи тільки β-блокаторами, чи β-блокаторами + нітратами) приводить до зниження ГТПВ <12 мм рт. ст. або >20% від базового рівня (D’Amico G. et al., 2006). У пацієнтів, в яких ГТПВ реагує на лікування, нераціонально використовувати ендоскопічну терапію. Як запропоновано недавно, можливо, найраціональнішим підходом буде пристосування різних способів лікування, що запобігають рецидивам варикозних кровотеч, у контексті змін ГТПВ (Gonzalez A et al., 2006), однак це вимагатиме стандартизації техніки вимірювання ГТПВ, включаючи найоптимальніший термін для повторного вимірювання ГТПВ. У проведених дослідженнях друге вимірювання ГТПВ виконували в середньому через 90 днів після першого (діапазон 19–159 днів), і є докази того, що прогностична цінність змін ГТПВ знижується зі збільшенням терміну між вимірюваннями.

Хірургічне шунтування є дуже ефективним у запобіганні рецидивам кровотеч. Однак воно значно підвищує ризик розвитку печінкової енцефалопатії і не поліпшує виживання (D’Amico G et al., 1995; et al., 1999). Не дивно, що недавні метааналізи 11 досліджень, які порівнювали TIPS та ендоскопічну терапію як лікування вибору, засвідчили подібні результати (Papatheodoridis GV). Таким чином, незважаючи на зменшення кількості рецидивів кровотеч, після TIPS набагато частіше виникала післяопераційна енцефалопатія, без різниці показників смертності у групах. Більше того, недавнє дослідження довело, що, хоча потужне медикаментозне лікування (пропранолол плюс нітрати) було менш ефективним за TIPS у запобіганні рецидивам кровотеч, воно асоціювалося з меншою кількістю енцефалопатій, ідентичним виживанням і частішим поліпшенням класу за Child-Pugh та меншими затратами коштів порівняно з TIPS (Escorsell A et al., 2002). Тому TIPS не слід використовувати як лікування вибору, а радше як терапію останньої надії для пацієнтів, у яких фармакологічна плюс ендоскопічна терапія була невдалою.

Велике багатоцентрове дослідження TIPS та дистальних сплено-ренальних шунтів у пацієнтів з цирозом класу А або В за Child після невдалої фармакологічної/ендоскопічної терапії засвідчило подібні показники рецидивів кровотеч, енцефалопатій і смертності, з вищим рівнем неспроможності шунтів у групі, лікованій TIPS (Henderson J. M. et al., 2006). Оскільки обидва втручання мають еквівалентні результати, вибір залежить від досвіду лікарів та можливості спостерігати за шунтом і в разі потреби його замінити.

Треба взяти до уваги, що всі вищезгадані дослідження були виконані з використанням непокритих TIPS стентів. Запровадження у практику покритих стентів, при застосуванні яких виявляється менше оклюзій і нижчий рівень енцефалопатій (133), може збільшити ентузіазм щодо TIPS. Однак, беручи до уваги попередні результати з хірургічними шунтами, виглядає, що TIPS буде залишатися лікуванням другої лінії після ендоскопічного/фармакологічного лікування.

ВИСНОВКИ

За десять років, відтоді як було вперше опубліковано практичні рекомендації, змінилися підходи до лікування варикозних кровотеч. Вимірювання ГТПВ визнано клінічно важливим діагностичним і прогностичним критерієм. Неселективні β-блокатори не відіграють ролі у запобіганні розвитку стравохідно-шлункових ВРВ, але є золотим стандартом у запобіганні першій варикозній кровотечі у пацієнтів з середніми/великими ВРВ. ЕЛ визнано альтернативою неселективним β-блокаторам при профілактиці первинних варикозних кровотеч. Комбінація судинозвужуючих препаратів та ендоскопічної терапії є оптимальним підходом у лікуванні гострих варикозних кровотеч. Антибіотикопрофілактика вважається стандартом ад’ювантної терапії в лікуванні гострих епізодів кровотеч. Як комбінована медикаментозна терапія, так і комбінація ЕЛ з фармакологічним лікуванням є доведено ефективними у запобіганні рецидивам варикозних кровотеч. TIPS або хірургічні шунти є добрим вибором при неефективності консервативного лікування. Протягом наступного десятиліття лікування пацієнтів з варикозом може поліпшитися за рахунок запровадження у практику фармакологічних препаратів, які вибірково діють на внутрішньопечінковий кровообіг, поліпшених ендоскопічних технологій, ефективніших покритих стентів для TIPS і більшої доступності трансплантації печінки. На жаль, такі підходи до лікування хворих з портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею, у більшості лікувальних закладів України неможливий через відсутність як обладнання, так і багатьох згаданих медикаментозних середників. Тому є потреба у розробці клінічних настанов, які б відповідали сучасним світовим поглядам на проблему, але враховували реалії забезпечення українських лікарень.

Література

• 1. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005. Gastrointest. Endoscopy.- 2005.- Vol. 62 (5) .- p. 651-655.
• 2. Bohnacker S., Sriram P. V. J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treatment of bleeding varices. Bailliere’s Clinical Gastroenterology.- 2000.- Vol. 14 (3) .- p. 477-494.
• 3. Dagher L. Patch D. Burroughs Andrew Drug treatment for bleeding oesophageal varices. Bailliere’s Clinical Gastroenterology.- 2000.- Vol. 14 (3).- p. 365-390.
• 4. Ferguson J. W., Tripathi D. & Hayes P. C. Review article: the management of acute variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther.- 2003.- Vol. 18.- p. 253-262.
• 5. Garcia-Pagan J. C., Bosch J. Medical treatment of portal hypertension Bailliere’s Clinical Gastroenterology.- 2000.- Vol. 14 (6).- p. 895-909.
• 6. Gross M. , Schiemann U. , Mühlhöfer A. , Zoller W. G. Meta-Analysis: Efficacy of Therapeutic Regimens in Ongoing Variceal Bleeding. Endoscopy.- 2001.- Vol. 33.- p. 737-746.
• 7. Guadalupe Garcia-Tsao, Sanyal A. J., Grace N. D. et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Am J. Gastroenterol.- 2007.- Vol. 102.- p. 2086-2102.
• 8. Krige J. E. J., Shaw M., Bornman P. C. et al. The Evolving Role of Endoscopic Treatment for Bleeding Esophageal Varices. World J. Surg.-2005.- Vol. 29.- p. 966-973.
• 9. Peck-Radosavljevic M., Trauner M., Schreiber F. for the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (OGGH) Austrian Consensus on the Definition of Portal Hypertension. Endoscopy.- 2005.- Vol. 37.- p. 667-673.
• 10. Seewald S. et al. Variceal Bleeding and Portal Hypertension. Endoscopy.- 2003.- Vol. 35.- p. 136-144.
• 11. Triantos C. K., Goulis J., Patch D. et al. An evaluation of emergency sclerotherapy of varices in randomized trials: looking the needle in the eye. Endoscopy.- 2006.- Vol. 38 (8).- p. E74-E90.
• 12. Wongcharatrawee S., Groszmann R. J. Diagnosing portal hypertension. Bailliere’s Clinical Gastroenterology.- 2000.- Vol. 14 (6) .- p. 881-894.
• 13. Wright A. S., Rikkers L. F., Current Management of Portal Hypertension. J. Gastrointest. Surg.- 2005.- Vol. 9.- p. 992-1005.
• 14. Young Woon Chang Indication of treatment for esophageal varices: who and when? Digest. Endoscopy.- 2006.- Vol. 18 (1) .- p. 10-15.

Володимир Нікішаєв, Ігор Тумак, Андрій Патій.