Втома: сучасні погляди на диференціальну діагностику та лікування.

Як свідчить практика сімейних лікарів, на втому скаржиться приблизно 1/5 пацієнтів, третина підлітків відчувають втому як мінімум 4 дні на тиждень (Viner R. et al., 2005). Жінки і чоловіки описують втому по-різному: чоловіки звичайно скаржаться на втому, а жінки відчувають депресію або тривогу. Найчастіша етіологія втоми - надмірне фізичне навантаження, погіршення фізичного стану, вірусні захворювання, інфекції верхніх дихальних шляхів, дія медикаментів, рак та депресія; у третині випадків етіологію втоми встановити не вдається.

Сонливість - порушення нормального механізму прокидання, яке характеризується постійною тенденцією заснути. Сонні особи під впливом будь-якої активності тимчасово прокидаються, тоді як втома під впливом активності посилюється, принаймні короткотерміново. Після короткого сну сонні хворі почувають себе ліпше, а пацієнти з втомою скаржаться на брак енергії, розумове виснаження, м’язову слабкість, сповільнення відновлення сил після фізичного навантаження та відчуття втоми після сну.

Розрізняють вторинну, фізіологічну та хронічну втому. Вторинна втома зумовлена певним захворюванням і може тривати один місяць або довше, проте загалом менш як 6 місяців. Фізіологічна втома виникає внаслідок дисбалансу в рутинному фізичному навантаженні, сні, дієті або іншій активності, яка не зумовлена жодним захворюванням і минає після відпочинку. Хронічна втома триває протягом більш як 6 місяців і не зникає після відпочинку.

Обстеження

Обстеження хворого з втомою варто розпочати з виключення найчастішої етіології. Слід переглянути дозування та режим прийому ліків. Втому (яка іноді триває тільки протягом одного-двох тижнів від початку прийому) найчастіше викликають такі класи препаратів: седативні, антидепресанти, міорелаксанти, наркотики, гіпотензивні, антигістамінні та різноманітні антибіотики. Навіть “неседативні” антигістамінні препарати у 8–15% випадків викликають седацію (Bhattacharyya N. et al., 2006). Нерідко втома відчувається протягом 6–12 тижнів навіть після невеликої операції. Також слід звернути увагу на якісні та кількісні характеристики сну.

Хоча втома та депресія можуть бути конкуруючою патологією, для визначення лікувальної тактики треба провести диференціальну діагностику між цими нозологіями. Пацієнти з втомою не можуть завершити певний вид діяльності внаслідок браку енергії або життєвих сил, тоді як сум та депресію пацієнти описують більш глобально, як “неможливість щось робити”.

Під час фізикального обстеження можна виявити такі симптоми, які вказують на відповідну етіологію втоми: лімфаденопатію (метастази або рецидив пухлини), патологічні шуми в серці (ендокардит), зоб (патологія щитовидної залози), набряки (серцева недостатність, патологія печінки або порушення харчування), зниження тонусу м’язів (важке неврологічне захворювання), неврологічні симптоми (інсульт або метастази в головний мозок).

Необхідно провести лабораторне обстеження, хоча його результати впливають на план лікування тільки в 5% пацієнтів (Lane T. J. et al., 1990). Багато лікарів призначають розгорнутий загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначають рівень тиростимулюючого гормону в сироватці крові. У жінок дітородного віку треба виконати тест на вагітність. Інші тести не показані, за винятком випадків, коли під час фізикального обстеження або збору анамнезу підозрюється конкретне захворювання.

Лікування вторинної втоми

При можливості необхідно замінити або відмінити препарати, які можуть викликати втому, та провести корекцію відповідних фізіологічних параметрів. Якщо рак, захворювання нирок або інше хронічне захворювання пов’язане з анемією, втома пацієнтів часто зменшується, якщо підтримувати гемоглобін на рівні 100 г/л (при потребі можна застосовувати еритропоетин). У жінок, у яких були менструації, а втома спостерігалася на фоні відсутності анемії і рівень феритину відповідав нижній границі норми, після 4 тижнів прийому препаратів заліза втома незначно зменшилася (Verdon F. et al., 2003).

Втома будь-якої етіології зменшується після виконання деякого фізичного навантаження вдень завдяки збереженню міжособистісних стосунків та поверненню до роботи. Пацієнтам, у яких виявлено ознаки депресії, можна призначити 6-тижневий курс інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (Greco T. et al., 2004). У пацієнтів із втомою на фоні раку, ВІЛ-інфекції або розсіяного склерозу можна досягнути короткочасного поліпшення за допомогою психостимуляторів (метилфенідату, модафінілу). За допомогою стимуляторів рідко вдається повернути пацієнтів до попереднього стану, ці препарати можуть викликати біль голови, неспокій, втрату сну та сухість у роті. Стимулятори найліпше застосовувати епізодично, коли пацієнтові необхідно бути пильним.

Фізіологічна втома

Фізіологічна втома виникає внаслідок неадекватного відпочинку, фізичного навантаження або розумового перенапруження, не пов’язана з якимсь захворюванням і найчастіше виникає в підлітків та осіб похилого віку. У США 24% дорослих скаржаться на втому, яка триває протягом 2 тижнів або довше, але у 2/3 з них не вдається встановити її етіологію (Stulemeijer M. et l., 2005).

Під час інтенсивного тренування атлети можуть інтерпретувати втому як захворювання або депресію. І навпаки, втома і депресія можуть виникати у спортсмена в добрій фізичній формі, якщо він не тренується протягом одного тижня. Після обмеженого тренування ці симптоми зникають.

Лікування

Адекватний сон (7–8 годин за ніч для дорослих) зменшує напруження та поліпшує настрій. Для доброго сну рекомендується: вставити вранці в один і той же час; збільшувати активність після обіду; уникати фізичних навантажень ввечері або перед сном; вдень більше перебувати на яскравому світлі; приймати гарячу ванну в межах 2 годин перед сном; використовувати спальню тільки для сну та сексу; уникати прийому кофеїну, нікотину, алкоголю, надмірної кількості їжі або рідини ввечері; перед сном максимально зменшити освітлення та шум, виключити перегляд програм телебачення. Тривалість дрімоти слід обмежити однією годиною в ранній післяобідній час.

Стимулятори короткочасно поліпшують працездатність. Нічні водії, які приймали каву (200 мг кофеїну) або дрімали протягом 30 хв., допускали менше помилок (Guilleminault C. et al., 2006). Модафініл - препарат, схвалений для зменшення втоми, викликаної чергуваннями, - так само впливає на працездатність, як 600 мг кофеїну. Модалафіл та кофеїн позбавлені більшості побічних проявів з боку серцево-судинної системи та мають меншу схильність до розвитку звикання, ніж амфетаміни. Хоча модалафіл та кофеїн тимчасово поліпшують працездатність, вони не можуть замінити адекватного відпочинку, до того ж тривалий прийом модалафілу пов’язаний з розвитком депресії. Дозоване фізичне навантаження також зменшує втому.

Хронічна втома

Хронічна втома триває довше як 6 місяців. Захворюваність на ідіопатичну хронічну втому становить 5–40 випадків на 100 000 осіб населення (Fitzgibbon E. J. et al., 1997).

Епідеміологія

Хронічна втома трапляється в усіх вікових групах, включаючи дітей, але частіше в жінок, неповнолітніх та осіб з нижчим соціально-економічним статусом.

У середньому в практиці кожного сімейного лікаря трапляються двоє пацієнтів з хронічною втомою тривалістю більш як 6 місяців, етіологія якої невідома. Діагностичні критерії хронічної втоми зручні для дослідницької роботи, але не у всіх клінічних випадках бувають корисними. 2/3 пацієнтів з хронічною втомою не відповідають цим критеріям, проте клініка в багатьох з них подібна до цього синдрому, з дещо ліпшим прогнозом (Darbishire L. et al., 2003).

Обстеження

Можливі психосоціальні фактори, які спричинюють втому, можна встановити на підставі ретельно зібраного психіатричного анамнезу та аналізу особливостей сну. Лабораторне обстеження з приводу хронічної втоми дозволяє виявити патологію у 12%, а встановити інший діагноз - у 8% пацієнтів (Sugarman J. R. et al., 1984). Проте, якщо результати початкових тестів виявилися в межах норми, хворого ліпше скерувати до психіатра або іншого вузького спеціаліста, ніж повторювати дослідження.

Лікування

Імовірність одужання вища в пацієнтів, які пов’язують симптоматику із факторами, які піддаються корекції (наприклад, перевантаження на роботі, стрес, депресія, психофізіологічна адаптація, надмірні зобов’язання), ніж у тих, які вважають, що симптоматика зумовлена зовнішніми факторами, такими як вірусна інфекція.

Чотиритижневий курс фізкультури або аеробіки (наприклад, щоденні прогулянки тривалістю 30 хвилин) позитивніше впливають на зменшення втоми, ніж будь-які інші досліджені заходи. За винятком пацієнтів із депресією, ефективність фармакотерапії (включаючи стимулятори) тільки тимчасова (Blockmans D. et al., 2006; Edmonds M. et al., 2004).

У пацієнтів із хронічною втомою, у яких можлива наявність депресії, можна спробувати 6-тижневий курс селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флюоксетину, пароксетину, сертраліну). Хворим, яким важко заснути, слід призначити тразодон, доксепін або іміпрамін. При наявності болю варто призначити венлафаксин, дезипрамін, нортриптилін, дулоксетин або НСПЗП.

Підготував Богдан Борис

Література

• 1. T. C. Rosenthal, B. A. Majeroni, R. Pretorius, K. Malik. Fatigue: An Overview. Am Fam Physician. 2008;78(10):1173-1179.
• 2. Viner R, Christie D. Fatigue and somatic symptoms. BMJ. 2005;330(7498):1012-1015.
• 3. Fosnocht KM, Ende J. Approach to the patient with fatigue. http://www.uptodate.com.