Система охорони здоров’я в США: фіаско комерційного підходу.

Згідно з офіційними даними, загальні витрати на охорону здоров’я в США перевищили у 2008 році 2,1 трильйона доларів, що становить понад 7000 доларів на кожного чоловіка, жінку і дитину. Витрати державної страхової компанії Medicare підскочили на рекордні 18,7%. Усі витрати на охорону здоров’я нині становлять 16% від ВВП і прогнозується, що через 7 років вони досягнуть 20% від ВВП.

Нестримну інфляцію витрат на охорону здоров’я в США звично пояснюють багатьма різними факторами: старіння популяції, проліферація нових технологій у медицині, погана дієта і відсутність фізичних навантажень, тенденція пропозиції медичних послуг (лікарі, госпіталі, лабораторні тести, фармацевтичні препарати, медичні пристрої та новітні методи лікування) генерувати потребу у власному застосуванні, надмірна кількість судових позовів і витрати на захист від них, а також звільнення коштів, які йдуть на медичну страховку, від оподаткування.

Але є також інше пояснення. Старіння популяції і розвиток медичних технологій кидають виклик кожній національній системі охорони здоров’я, однак американська система різко виділяється на цьому тлі. Явне фіаско Сполучених Штатів у плані стримування росту витрат на охорону здоров’я перш за все є наслідком глобальної комерціалізації цієї сфери. Домінування приватних страхових компаній, фармацевтичних компаній, нова хвиля приватних спеціалізованих шпиталів, власниками яких є лікарі, і намагання усіма гравцями на цьому ринку зробити свій прибуток максимальним збільшують витрати на охорону здоров’я і викривлюють розподіл ресурсів. Виписування мільярдів рахунків, маркетинг і величезні витрати на бюрократичні штати приватних структур поглинають 400–500 млрд. доларів із зазначених 2,1 трильйона. Але більш серйозним синдромом, на який, однак, менше звертають уваги, є викривлені стимули, які продукуються повною комерціалізацією системи.

Часто стверджують, що ринки оптимізують ефективність. Але, незважаючи на поширену думку, що конкуренція є ключовим аспектом стримування росту витрат, медицина - з її частково соціальною місією і характерним для цієї сфери покриттям витрат третіми сторонами (страхові компанії) - не хоче підпорядковуватися ринковій дисципліні. Однак чому?

Основними інструментами, які приватні страхові компанії використовують для стримування власних витрат, є селекція ризику, обмеження переліку послуг, що покриваються страховкою, обмеження виплат надавачам медичних послуг, а також перекидання все більшої частини витрат за послуги на самих пацієнтів. Але, враховуючи фрагментарність системи і викривлені стимули, велика кількість ефективних у профілактичному плані медичних послуг витісняється, а ресурси все більше перетягуються на ті послуги, які дають максимальний прибуток, але часто не є доцільними, велика кількість непотрібних медичних послуг надається виключно з метою отримання прибутку, та й адміністративні витрати дуже високі. Унаслідок цього отримується суміш, з одного боку, надмірного лікування, а з іншого — недостатнє лікування плюс ескалація витрат. Дослідники підрахували, що приблизно третина медичних послуг у США не відіграють жодної ролі в поліпшенні здоров’я пацієнтів.

Суттєво поліпшити здоров’я популяції можна завдяки базисним публічним профілактичним заходам і всеохопному підходу до підтримання здоров’я і медичної допомоги. Але бізнесмени від медицини не отримують великого прибутку, надаючи такі базисні послуги, а пацієнти, які найбільше потребують їх, дуже часто не мають страховки. Величезна кількість досліджень засвідчила, що широке застосування стандартних протоколів до лікування таких станів, як діабет, астма, підвищені рівні холестерину тощо, використання доведених скринінгових процедур, таких як щорічна мамографія, імунізація дітей, відповідні зміни дієти й адекватні фізичні навантаження, можуть суттєво поліпшити здоров’я населення і запобігти збільшенню витрат у майбутньому. Всебічна, організована урядом, універсальна система медичного страхування є набагато більш пристосованою, щоб реалізувати ці ефективні медичні послуги, оскільки кожен громадянин забезпечений страховкою і немає стимулів надавати найбільш прибуткові медичні послуги, а не ті, що диктуються медичною потребою. Хоча популяції більшості країн західного світу є старішими, ніж популяція США, однак цим країнам вдається набагато успішніше стримувати витрати на охорону здоров’я, водночас забезпечуючи достатньо високий її рівень.

У дуже невигідній ситуації опинились американські лікарі первинної практики, в яких кількість роботи зростає, а заробітки не збільшуються або навіть зменшуються. Ось приклад реалізації однієї з викривлених ідей страхових компаній. Ці компанії припустили, що лікарі первинної практики підсвідомо націлені на заробляння певної щорічної суми від своєї практики. Якщо ж почати менше їм платити за один візит пацієнта, то лікарі будуть компенсувати це збільшенням кількості пацієнтів, одночасно витрачаючи менше часу на кожного пацієнта. Така хибна економія є прикладом міопії комерціалізованої системи охорони здоров’я. Це може зекономити гроші на короткий проміжок часу, але, і це розуміє кожен практикуючий лікар, така стратегія має дуже багато вкрай негативних моментів. Найдорожчим для лікаря є його час - адекватний час, щоб проглянути медичну документацію хворого, зібрати анамнез, справді уважно його вислухати. Це неможливо зробити за 10 хвилин. Загнані лікарі первинної практики мають більше шансів пропустити важливі аспекти, зробити помилку і, як парадокс, призначати більше тестів, щоб компенсувати безпосередню оцінку хворого. Також вони частіше будуть скеровувати пацієнтів до спеціалістів на виконання тих процедур, які б могли виконати самі, якби мали більше на це часу і компенсація за які була би більш адекватною. Унаслідок цього всього прірва між оплатою лікаря загальної практики і спеціаліста стає все більшою.

Ще один приклад безглуздя американської системи медичних страховок опублікував відомий журнал Newsweek. Жінка-працівник департаменту поліції, яка мала надійну медичну страховку від цього ж департаменту, була запрошена на конференцію поліцейських у місто в сусідньому штаті. Уночі в готелі в неї заболів живіт. Вона викликала швидку допомогу, яка доставила її у відділення невідкладної допомоги найближчого великого шпиталю. Через дві години очікування в черзі до пацієнтки підійшов чорношкірий доктор, який хвилин 4 поспілкувався з нещасною, пропальпував її живіт і призначив УЗД живота і кілька базисних аналізів. Після того, як ці дослідження нічого небезпечного не виявили, пацієнтку відпустили. Через 2 тижні додому їй надійшов рахунок за надану медичну допомогу - 4200 доларів. Не підозрюючи нічого лихого, держслужбовець понесла цей рахунок у страхову компанію на оплату. Яке ж було здивування потерпілої, коли їй відмовили в оплаті на підставі того, що той шпиталь не входив у перелік шпиталів, які ця страхова компанія рекомендувала своїм підопічним. І аналогічних прикладів в американській літературі наводять безліч.

Ще однією тактикою стримування витрат для страхових компаній є збільшення витрат, які змушені нести самі пацієнти. За цим стоїть одне - відбити бажання пацієнтів ходити до лікаря. Однак коли пацієнт вичікує, доки його стан не буде зовсім кепським, а тоді змушений йти до лікаря, то це врешті-решт призводить до зростання витрат на лікування. Крім того, у певні часові моменти щороку близько 80 млн. американців не мають медичної страховки, а це суттєво зменшує шанс того, що вони будуть звертатися до лікарів з профілактичною метою.

Така комерціалізована система чинить негативний фінансовий тиск на шпиталі. Великі шпиталі переважно субсидують певні збиткові свої служби. Наприклад, відділення невідкладної допомоги переважно є збитковим, але відділення кардіології є дуже прибутковим. Тому кожен госпіталь бореться за свої прибуткові центри, інвестує величезні кошти в нове обладнання, яке дає змогу виконувати дуже дорогі процедури, приваблюючи таким чином кваліфікованих лікарів і платоспроможних пацієнтів. Однак для системи в цілому було б значно раціональніше перерозподілити ресурси від спеціалістів на первинну ланку медичної допомоги. Проте в погано координованій і надмірно комерціалізованій системі лікарі-спеціалісти - на вагу золота, вони можуть легко перейти в інший госпіталь і робити свій “бізнес” там. Тому госпіталі йдуть на будь-які поступки і догоджають їм.

Захисники комерціалізованої системи охорони здоров’я стверджують, що економічні стимули працюють. Справді, вони працюють, але часто викривлено. Лікарі поводяться як справжні бізнесмени - якщо заможний пацієнт (або його страхова компанія) може адекватно заплатити, йому присвячують достатньо часу й уваги. Але погано застрахованим і незастрахованим пацієнтам перепадають крихти цієї уваги, або й не перепадає нічого.

Останніми роками стало популярним серед лікарів об’єднуватись і створювати власні спеціалізовані шпиталі, де переважно виконуються дорогі амбулаторні втручання. У принципі це економічно доцільно - перемістити велику кількість процедур у такі установи. При універсальній системі страхування, яку контролює уряд, це би дало змогу зекономлені кошти спрямувати в інші сфери медицини. Але при американській системі всі гроші йдуть у кишеню хірургів-власників такого шпиталю. Крім того, між такими приватними спеціалізованими шпиталями та загальними муніципальними шпиталями підтримуються паразитичні взаємовідносини. Загальні шпиталі отримують найважчих і часто погано застрахованих пацієнтів, а найбільш прибуткові процедури “втікають” у приватні спеціалізовані шпиталі.

Всебічна національна система охорони здоров’я набагато ліпше пристосована, щоб співвіднести ресурси з реальними медичними потребами. До того ж при цьому можна уникнути дозування допомоги “від” і “до”. Саме в американській системі де факто спостерігається найбільше випадків встановлення меж медичної допомоги: високий відсоток незастрахованого населення, виключення із покриття страховкою за так званими станами, що існували раніше, надмірні витрати із кишені пацієнта, максимальне скорочення терміну перебування в лікарні і часу візиту до лікаря. Універсальна система менше страждає від такого викривленого перерозподілу ресурсів, коли одним - усе, а іншим - часто нічого. Вона також дає змогу зекономити величезні суми, які американська система витрачає на адміністрування, виписування безлічі рахунків, маркетинг, щедрі компенсації керівникам медичних установ і селекцію ризику. Коли у Британії спостерігалась недостатня кількість лікарів первинної практики, Національна система охорони здоров’я скоригувала оплату праці цих лікарів і надала певні стимули. За короткий проміжок часу дисбаланс було усунуто. В американській комерціалізованій системі це зробити було б неможливо.

У США є потужне лобі, яке чинить опір введенню Національної системи охорони здоров’я - це страхова і фармацевтична індустрії, велика кількість лікарів, прибутки яких можуть зменшитися, тощо. Крім того, засоби масової інформації регулярно наводять думки пацієнтів з інших країн, вкрай незадоволених універсальною системою охорони здоров’я.

У США є приказка, що американці роблять правильну річ лише після того, як виснажать усі інші альтернативи. Залишається лише спостерігати, наскільки американська система охорони здоров’я виснажить себе і всю країну, поки американці не впевняться в необхідності всебічної національної системи страхування здоров’я.

За матеріалами американських медичних видань підготував Володимир Павлюк