Обстеження та лікування енурезу.

Енурез (нічний енурез) - повторне спонтанне сечовипускання під час сну в дітей віком від 5 років (Neveus T. et al., 2006). Енурез розділяють на первинний або вторинний (сечовипускання під час сну виникло після як мінімум 6-місячного періоду утримування сечі), моносимптомний (неускладнений) або немоносимптомний (наявні супутні симптоми з боку нижніх сечовидільних шляхів). Види енурезу наведено в таблиці 1. Діти з первинним нічним енурезом є моносимптомними, у них немає інших симптомів з боку нижніх сечовидільних шляхів, крім ніктурії, анамнез щодо наявності дисфункції сечового міхура неускладнений.

Нічний енурез трапляється втричі частіше, ніж денний, уражає 6,7% дітей молодшого віку і 2,8% старших дітей (Stein M. A. et al., 2001; Bower W. F. et al., 1996). Ця патологія втричі більш поширена у хлопчиків, ніж у дівчаток. З віком частота енурезу зменшується: у віці 5 років 23% дітей мають нічний енурез, у віці 7 років - 10%, 10 років - 4%, 18 років і більше - приблизно 1–2%. Менш як 25% випадків енурезу є вторинними.

Патофізіологія

Первинний нічний енурез зумовлений невідповідністю між об’ємом сечового міхура та утворенням сечі вночі і неможливістю дитини проснутися у відповідь на переповнення сечового міхура (Hjalmas K. et al., 2004). З енурезом пов’язані такі фактори, як нічна поліурія, нестабільність детрузора та патологічно глибокий сон (таблиця 2). У невеликої групи пацієнтів з первинним нічним енурезом виявлено знижену або взагалі відсутню здатність до прокидання у відповідь на переповнення сечового міхура та неінгібовані скорочення сечового міхура перед сечовипусканням (тобто енурез, пов’язаний з детрузором).

Вторинний енурез викликають різноманітні захворювання та психологічні розлади (таблиця 3). Дію психологічного стресу слід запідозрити тоді, коли дитина, у якої ніколи не було енурезу, у період стресу почала мочитися під час сну.

На розвиток нічного енурезу впливають генетичні фактори. Ускладнений сімейний анамнез підвищує ризик розвитку цієї патології в дітей. Якщо один або обоє батьків мали енурез у дитинстві, частота цього захворювання в дітей становить відповідно 44 і 77%; для порівняння: енурез трапляється тільки в 15% дітей з неускладненим сімейним анамнезом (Fritz G. et al., 2004). Якщо одна дитина з двійні має енурез, друга звичайно також має це захворювання. У деяких сімей встановлено аутосомно-домінантний спосіб спадковості з високою пенетрацією, патологічні гени локалізується у 8, 12, 13 та 22 хромосомах.

Клінічна картина

Під час порівняльного дослідження первинного та вторинного нічного енурезу (Robson W. L. et al., 2005) встановлено, що часте сечовипускання, імперативні позиви до нього, ніктурія, закрепи та нетримання сечі вдень при обох формах енурезу трапляються часто. Закрепи, які бувають у більш як 50% дітей з вторинним нічним енурезом і приблизно в 75% дітей з первинним нічним енурезом, також пов’язані з денним нетриманням сечі. Під час проспективного порівняльного дослідження серед дітей з первинним нічним енурезом (McGrath K. H. et al., 2008) виявилося, що більш як третина пацієнтів мали закрепи.

У дітей з первинним нічним енурезом, особливо віком понад 10 років, проблеми з поведінкою бувають нечасто; вони більш поширені в дітей з денним нетриманням сечі та трапляються в 7 разів частіше в дітей з вторинним енурезом. До проблем з поведінкою належать депресія, тривога, соціальні фобії, поведінкові розлади3, розлади, які супроводжуються дефіцитом уваги та гіперактивністю (РСДУГ)4. Кореляція з РСДУГ більш виражена в старших дітей (9–12 років); у цієї когорти хворих утричі вища імовірність розвитку постійних проблем із сечовипусканням. У дітей з енурезом, на відміну від інших однолітків, частіше трапляються субклінічні психологічні симптоми (наприклад, комплекс неповноцінності, відчуття сорому, вразливість, сором’язливість, нетерпимість, ізоляція), а в їх батьків - стресові ситуації (наприклад, емоційний, соціальний та фінансовий стрес, нетерпимість, розчарування).

Для вторинного енурезу характерні такі симптоми:

• Пацієнти з імперативним синдромом (гіперактивним нейрогенним сечовим міхуром) або дисфункціональним сечовипусканням скаржаться на часті, імперативні позиви до сечовипускання, відчуття потреби повторно помочитися відразу після сечовипускання, нетримання сечі вдень та вночі, для них характерне часте присідання. У таких хворих часто приєднуються закрепи та цистит.
• Симптоми циститу: дизурія, виділення каламутної, з неприємним запахом сечі, гематурія, часті та імперативні позиви до сечовипускання, нетримання сечі вдень та вночі.
• Закрепи проявляються нечастою та болючою дефекацією твердими каловими масами, нетриманням калу, кольками біля пупка.
• У пацієнтів з нейрогенним сечовим міхуром часто бувають проблеми з кишківником та патологічна хода.
• Симптоми апное під час сну включають хропіння, дихання ротом, відсутність спокійного сну, втому після сну наступного ранку.
• Симптоми обструкції уретри: потреба почекати або натужитися для початку сечовипускання та слабий, переривистий струмінь сечі.
• Якщо сечовипускання під час сну пов’язане з моторними судомами, батьки можуть зауважити дивні звуки вночі, які поєднуються з патологічними рухами м’язами.
• Дівчата з ектопічним вічком сечоводу постійно мокнуть від народження.
• Симптоми цукрового діабету: поліурія, полідипсія, схуднення, незважаючи на підвищений апетит.
• Симптоми нецукрового діабету: поліурія, полідипсія, симптоми, пов’язані з патологією гіпоталамусу або нирок.

Обстеження

У більшості дітей з первинним нічним енурезом перед початком лікування достатньо зібрати анамнез з фокусом на прояви енурезу, провести фізикальне обстеження та загальний аналіз сечі; візуалізаційні та уродинамічні методи обстеження застосовують рідко (таблиця 4). Під час збору анамнезу слід звернути увагу на початок, тривалість та тяжкість клінічних проявів енурезу; наявність нетримання сечі вдень, закрепів, неврологічних симптомів та розладів з боку сечостатевої системи; ускладнений сімейний анамнез щодо енурезу; детальний опис попереднього лікування. Слід провести бесіду з дитиною та батьками. Для оцінки тяжкості проявів енурезу та наступної відповіді на лікування варто вести щоденник проявів енурезу за 2-тижневий період.

Під час фізикального обстеження слід звернути увагу на вуха, глотку, органи черевної порожнини, хребет, статеві органи, пряму кишку та провести сфокусоване неврологічне обстеження. Відсутність ушкодження рефлекторної дуги на рівні S2-4 можна перевірити за допомогою анального рефлексу або здатності пацієнта стояти на пальцях ніг. У дітей з вторинним або персистуючим енурезом необхідно виключити сексуальне насильство, на що можуть вказувати синці на зазвичай захищених ділянках тіла (наприклад, сідницях, спині, тулубі, внутрішній поверхні стегон, щоках, шиї); множинні синці або синці характерної форми (наприклад, відбитки пальців, пряжки ременя, укуси).

Під час інтерпретації результатів загального аналізу сечі слід звернути увагу на такі моменти:

• Це найважливіший скринінговий тест у дітей з нічним енурезом.
• У дітей з циститом звичайно виявляють лейкоцити або бактерії.
• Діти з імперативним синдромом або дисфункціональним сечовипусканням, обструкцією уретри, нейрогенним сечовим міхуром, ектопічним вічком сечоводу та цукровим діабетом мають підвищену схильність до розвитку циститу.
• Якщо на підставі загального аналізу сечі запідозрено цистит, слід провести посів сечі на стерильність з антибіотикограмою.
• Обструкція уретри може супроводжуватися гематурією.
• Наявність цукру в сечі свідчить про цукровий діабет.
• Якщо у випадково взятому зразку першої ранкової сечі питома вага перевищує 1,020, нецукровий діабет можна виключити.

Для діагностики причини вторинного енурезу слід провести відповідні лабораторні тести (наприклад, підвищений рівень глюкози в сироватці крові свідчить про цукровий діабет, підвищений рівень сечовини та креатиніну - про ХНН, низький рівень тиростимулюючого гормону в сироватці крові - про гіпертироз). Візуалізаційні та уродинамічні методи обстеження показані дітям із вираженим нетриманням сечі вдень, наявністю інфекцій сечовидільних шляхів або ускладненим анамнезом щодо цієї патології, підозрою на ваду розвитку нирок, неефективністю лікування.

Лікування первинного нічного енурезу

Лікування первинного нічного енурезу (див. рисунок 1 та таблицю 5) слід розпочинати з пояснення дитині та батькам суті захворювання. Сім’ю необхідно запевнити, що первинний нічний енурез звичайно минає спонтанно (15% випадків вилікування на рік). Потрібно розпочати лікування первинної патології, виявленої під час збору анамнезу, фізикального та лабораторного обстеження. Лікування першого вибору - поведінкові заходи, а спеціальні будильники та фармакотерапію слід застосовувати в дітей старшого віку, які відчувають неповноцінність у суспільстві та мають знижене почуття власної гідності.

Медикаментозне лікування можна розпочинати в дітей віком від 7 років тільки тоді, коли будуть вичерпані нефармакологічні заходи. У дітей, які не реагують на один або декілька методів лікування, можна застосувати комбіноване лікування (наприклад комбіноване нефармакологічне та фармакологічне лікування або лікування кількома препаратами). Наявність нетримання сечі вдень або порушення сечовипускання, аномалій статевих органів, ускладненого анамнезу щодо інфекцій сечовидільних шляхів, персистуючих проявів енурезу є показанням для консультації вузького спеціаліста.

Нефармакологічні заходи

Якщо первинний нічний енурез не турбує дитину, лікування не потрібне. Проте слід запевнити батьків щодо фізичного та емоційного здоров’я дитини та проконсультувати щодо усунення відчуття провини, сорому та покарання. Початок лікування первинного нічного енурезу слід відстрочити до того часу, коли дитина зможе і захоче дотримуватися схеми лікування, тому терапію рідко розпочинають раніше 7-річного віку. Лікування може дати успіх лише через кілька місяців, тому в дитини повинна бути висока мотивація. До початку лікування первинного нічного енурезу слід виявити та пролікувати денну симптоматику. Лікування вважається успішним, якщо дитина утримує сечу протягом 14 послідовних ночей протягом 16-тижневого періоду, а неуспішним - при зменшенні кількості проявів енурезу менш як на 50%, при частковій відповіді прояви енурезу зменшуються на 50–90% (Neveus T. et al., 2006).

Мотиваційна терапія включає підбадьорювання, емоційну підтримку, усунення почуття вини та мотивацію дитини взяти на себе відповідальність за лікування енурезу (хоч енурез виник не з вини дитини, він або вона відіграє важливу роль у його лікуванні). Прості поведінкові заходи включають сприяння прокиданню дитини в години, коли вона найчастіше мочиться в постіль; нагороди за бажану поведінку (наприклад, наклеювання зірочок або рисунків за періоди утримування сечі); тренування сечового міхура; зменшення вживання рідини та кофеїну перед сном. Завдяки цим методам забезпечується зменшення кількості ночей з намоканням постелі, підвищується частота випадків одужання і зменшується ризик розвитку рецидиву порівняно з контрольними групами. Проте поведінкові заходи потребують участі батьків, оскільки водити дитину в туалет уночі важко. Система отримання нагород може погіршувати відчуття власної гідності, якщо дитині не вдається утримувати сечу вночі.

Будильники для лікування енурезу, які включаються у відповідь на появу вологи в ліжку або піжамі, будять дитину або змушують скорочувати тазові м’язи; ці пристрої забезпечують довготермінову ефективність (Fritz G. et al., 2004). Курс лікування в більшості дітей триває 6–16 тижнів. Під час застосування будильника енурез минає у 2/3 дітей і приблизно половина дітей, які продовжують застосовувати цей пристрій, залишаються сухими (Glazener C. M. et al., 2005). Ефективність пристроїв усіх виробників подібна. Застосування такого будильника може призвести до порушення сну. У мотивованих сім’ях за відсутності емоційних та поведінкових проблем, невеликій ємкості сечового міхура, частому намоканні постелі (більш як 4 ночі на тиждень) ефективність будильників підвищується. Застосування будильників показане в мотивованих дітей старшого віку, у яких поведінкові методи виявилися неефективними.

При поєднанні застосування будильників з іншими поведінковими заходами успішність лікування підвищується. Ризик розвитку рецидиву знижується, якщо після досягнення утримання сечі протягом 14 послідовних ночей розпочати провокаційні тести (заохочувати дітей пити надмірну кількість рідини перед сном для підвищення ємкості сечового міхура). Додаткове тренування для досягнення сухого ліжка (будити дитину з певними інтервалами, поки вона сама не навчиться вставати при потребі) ефективне в 75% дітей і сприяє зменшенню кількості рецидивів порівняно з монотерапією за допомогою будильника (Mellon M. W. et al., 2000). Ефективність поєднання застосування будильника із заохочуванням до прокидання (нагорода дитині за те, що вона прокидається на сигнал будильника) перевищує 90%.

Замість спеціального будильника для лікування енурезу можна застосовувати звичайний будильник, щоб будити дитину при наповненні сечового міхура, поки ще не виникло нетримання сечі, або через 2–3 години після засинання. Такий метод ефективний у 62–77% дітей, але частота розвитку рецидиву через 3 місяці після закінчення курсу лікування така ж, як і при застосуванні спеціального будильника (El-Anany F. G. et al., 1999).

Такі поведінкові заходи, як заохочування дитини змінювати брудну постіль, застилання ліжка, провокаційні тести, тренування для досягнення сухого ліжка, тренування сечового міхура, при монотерапії забезпечують мінімальне поліпшення, проте в комбінації із будильником для лікування енурезу частота розвитку рецидивів зменшується.

Фармакологічні заходи

Фармакологічна терапія не приводить до одужання, але зменшує частоту проявів енурезу або тимчасово усуває симптоматику до того часу, поки не настане спонтанне одужання. Арсенал медикаментів для лікування енурезу включає холіноблокатори (оксибутинін, гіосціамін); трициклічні антидепресанти (іміпрамін, дезипрамін); десмопресин. З них для лікування енурезу в дітей Агенцією FDA (США) схвалено тільки іміпрамін та десмопресин (орально).

Трициклічні антидепресанти зменшують кількість проявів сечовипускання під час сну на одну ніч на тиждень. Дозування іміпраміну коливається від 25 мг у дітей віком більш як 6 років (з масою тіла 20–25 кг) до 50–75 мг у дітей віком понад 11 років. Згідно з рекомендаціями Канадського педіатричного товариства (2005), тривалість лікування слід обмежити 3 місяцями (включаючи поступову відміну препарату). Іміпрамін приймають у дозі 25 мг орально за 1 годину перед сном; якщо через 1–2 тижні відповідь на лікування буде незадовільною, дозу підвищують до 50 мг у дітей віком 7–12 років і до 75 мг у старших дітей. Після припинення лікування в більшості дітей виникає рецидив.

Батьків слід попередити про можливі серйозні побічні прояви трициклічних антидепресантів, які залежать від дози. Можливий розвиток сонливості, летаргії, тривожного збудження, порушення сну та розладів ШКК, рідко виникають судоми, аритмія та смерть від випадкового передозування. Перед початком лікування треба виконати ЕКГ для виключення аритмії.

Холіноблокатори (наприклад оксибутинін по 2,5–5 мг тричі на день) знижують тонус детрузора, частоту та імперативність позивів до сечовипускання, підвищують ємкість сечового міхура. Терапія холіноблокаторами показана дітям з первинним нічним енурезом та денним нетриманням сечі (зниженою ємкістю сечового міхура внаслідок гіперактивного детрузора) і пацієнтам, які не реагують на лікування десмопресином. Побічні прояви включають сухість у роті, порушення зору, біль голови, нудоту, запаморочення, розлади ШКК та тахікардію.

Десмопресин - аналог вазопресину - зменшує діурез, сприяючи реабсорбції води з дистальних звивистих та збірних канальців. На лікування десмопресином реагує 60–70% дітей, проте після припинення лікування рецидив виникає в 80% випадків (Fritz G. et al., 2004; Glazener C. M., 2002). Застосування десмопресину рекомендують тоді, коли сім’я відмовляється від нефармакологічних заходів або не може їх застосовувати. Препарат найбільш ефективний у дітей віком від 8 років з моносимптомним енурезом з нічною поліурією, нормальною ємкістю сечового міхура та менш частими випадками намокання постелі.

Десмопресин випускають у таких фармакологічних формах5: таблетки для орального прийому (0,2 мг) або назальний спрей (10 мкг на одне введення); його дія триває 12 годин. Початкова доза звичайно становить одну таблетку або одне введення щоночі, добову дозу поступово збільшують до 0,6 мг або 40 мкг. Лікування десмопресином комбінують з обмеженням прийоми рідини (менш як 240 мл на ніч перед прийомом препарату) та обов’язковим сечовипусканням перед сном. Ефективність еквівалентних доз при оральному та інтраназальному введенні подібна. Інша схема лікування - швидке підвищення дози до досягнення утримання сечі протягом 1–3 днів (Riccabona M. et al., 1998). Слід застосовувати найнижчу ефективну дозу десмопресину. Щоб знизити ризик розвитку рецидиву після припинення лікування, слід застосовувати підтримуючу терапію як мінімум протягом 4–6 тижнів і після неї поступово знижувати дозу протягом 6–7 місяців.

За допомогою комбінації оксибутиніну з десмопресином можна досягнути поліпшення результатів лікування в дітей з денним нетриманням сечі. Якщо лікування десмопресином поєднувати із застосуванням спеціального будильника, відповідь на лікування поліпшується, а частота рецидивів - знижується (Bradbury M. G. et al., 1995).

Побічні прояви десмопресину трапляються в 5% пацієнтів. При інтраназальному введенні можливе закладення носа, кровотечі з носа, біль у глотці, кашель або біль голови. Системні побічні прояви при інтраназальному або пероральному застосуванні трапляються рідко і включають алергічні реакції (наприклад, висипку, набряк обличчя, губ або язика), анорексію, нудоту, кольки в животі, порушення зору, неприємний смак у роті. Гіпонатріємія, судоми і кома, зумовлені гіпергідратацією, трапляються рідко, частіше при інтраназальному застосуванні. Згідно з даними Robson W. L. et al. (2007), Thumfart J. et al. (2005), ризик розвитку гіпергідратації можна мінімізувати, проводячи ретельний моніторинг на початку курсу лікування; контролюючи прийом препарату дитиною для уникнення передозування; завдяки обмеженню прийому рідини; оральному способі прийому препарату; виключенню гіпонатріємії при розвитку нудоти, блювання та болю голови.

Лікування вторинного та немоносимптомного енурезу

Якщо не встановлено етіології нічного енурезу, можна застосовувати схему лікування для первинного нічного енурезу. У більшості дітей з енурезом, пов’язаним з нетриманням калу та денним нетриманням сечі, ефективні заходи для позбавлення калового завалу та тренування кишківника.

Ускладнений анамнез щодо хропіння, дихання через рот, порушення поведінки та сонливості вдень у поєднанні з виявленням збільшених мигдаликів або аденоїдів під час фізикального обстеження може вказувати на обструктивне апное під час сну. Хірургічна корекція обструкції дихальних шляхів зменшує кількість проявів нічного енурезу та денного нетримання сечі або приводить до одужання.

При психогенному енурезі ефективні індивідуальна психотерапія та сімейна терапія. У дітей з дисфункціональним сечовипусканням, у яких результати урофлоуметрії патологічні, наявна велика кількість залишкової сечі і відсутня патологія верхніх сечовидільних шляхів згідно з візуалізаційними методами обстеження, варто застосовувати сечовипускання згідно з графіком. Біологічний зворотний зв’язок ефективний у мотивованих дітей з первинним нічним енурезом та дисфункцією сечового міхура, завдяки його застосуванню зменшується кількість проявів нічного енурезу, денного нетримання сечі, закрепів, імперативних та частих позивів до сечовипускання, гіперактивності сечового міхура тривалістю до 2 років після закінчення курсу лікування (Yagci S. et al., 2005).

У дітей з імперативним нетриманням сечі, нормальними показниками урофлоуметрії, зниженою ємкістю сечового міхура згідно з результатами уродинамічного дослідження ефективна терапія холіноблокаторами. Ці препарати також показані дітям з комбінованим нічним та денним нетриманням сечі та пацієнтам, які не реагують на лікування десмопресином.

Підготував Богдан Борис

Література

• 1. Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician 2008; 78(4):489-496, 498.
• 2. Lane M Robson. Enuresis. emedicine.medscape.com
• 3. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2006;176(1):314-324.
• 4. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550.
• 5. Hjalmas K, Arnold T, Bower W, et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol. 2004;171(6 pt 2): 2545-2561.