Нейрогенна ортостатична гіпотензія.

Клінічний випадок

65-річний пацієнт повідомляє про наявність протягом останніх 6 місяців у нього запаморочення і загальної слабості, якщо перебуває у вертикальному положенні. Він не приймає жодних медикаментів і не має в особистому чи сімейному анамнезі неврологічних захворювань. При фізикальному обстеженні у положенні лежачи його АТ становить 160/100 мм рт. ст., а ЧСС - 72 удари/хв. Після набуття вертикального положення АТ падає до 70/40 мм рт. ст. за відсутності змін пульсу. Результати неврологічного обстеження без особливостей. Яка стратегія діагностики і лікування?

Вступ

Ортостатична гіпотензія - це зниження систолічного артеріального тиску (АТ) принаймні на 20 мм рт. ст. чи діастолічного АТ принаймні на 10 мм рт. ст. протягом перших 3 хвилин перебування у вертикальному положенні; це класичний прояв недостатності симпатичної нервової системи. У багатьох (але не всіх) випадках не відбувається компенсаторного зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС), незважаючи на гіпотензію; при легших ступенях автономної дисфункції ЧСС може зростати, але цього зростання недостатньо для підтримання АТ. Одним із варіантів ортостатичної гіпотензії є відтермінована ортостатична гіпотензія, яка виникає після 3 хвилин перебування у вертикальному положенні; цей стан може бути легкою або ранньою формою дисфункції симпатичної нервової системи. У деяких випадках ортостатична гіпотензія може виникати в межах перших 15 секунд перебування у вертикальному положенні; це може представляти транзиторну невідповідність між серцевим викидом і периферичною судинною резистентністю, а не недостатність автономної нервової системи.

Поширеність ортостатичної гіпотензії зростає з віком; вік асоціюється зі зменшенням здатності барорецепторів до реагування, зниженням піддатливості серця до розтягування в діастолу й ослабленням вестибулосимпатичного рефлексу.

Фізіологічні і клінічні ознаки

Перехід у вертикальне положення приводить до того, що 500–1000 мл крові накопичується у нижніх кінцівках і циркуляторному руслі внутрішніх органів. Унаслідок цього зменшується венозне повернення до серця, знижується наповнення шлуночків, що приводить до зменшення серцевого викиду і зниження АТ. Ці гемодинамічні зміни провокують компенсаторну рефлекторну відповідь, яка ініціюється барорецепторами в каротидному синусі та дузі аорти, наслідком чого є активація симпатичної нервової системи і зниження активності блукаючого нерва. Цей рефлекс приводить до зростання периферичної резистентності, венозного повернення до серця і серцевого викиду, лімітуючи таким чином зниження АТ. При недостатності такої рефлекторної реакції виникає ортостатична гіпотензія і церебральна гіпоперфузія.

Характерні симптоми ортостатичної гіпотензії включають запаморочення, пресинкопе і синкопе у відповідь на раптову постуральну зміну. Однак симптоми можуть бути відсутніми або неспецифічними, наприклад, ортостатична гіпотензія може проявлятись загальною слабістю, втомою, нудотою, когнітивним сповільненням, слабістю в ногах ("ноги самі підгинаються") або болем у голові. Може виникати розмитість зору, імовірно, внаслідок ішемії сітківки чи потиличної частки. Може виникати біль у ділянці шиї (у типових випадках субокципітальна, задня шийна і плечова ділянки), що, найімовірніше, є наслідком ішемії трапецієподібного м'яза і м'язів шиї. Пацієнти можуть повідомляти про появу ортостатичної задишки (вважають, що це може відображати невідповідність вентиляції-перфузії внаслідок неадекватної перфузії вентильованих верхівок легень) чи стенокардії (пояснюють порушенням міокардіальної перфузії навіть у пацієнтів з нормальними коронарними артеріями). Один або кілька з цих неспецифічних симптомів можуть бути причиною звертання до лікаря або єдиним симптомом ортостатичної гіпотензії. Симптоми можуть посилюватися при навантаженні, тривалому стоянні, підвищенні температури навколишнього середовища чи прийомі їжі. Переважно виникненню синкопе передують симптоми-передвісники, але воно може виникати і раптово, що спонукає до диференціальної діагностики з епілептичним нападом чи серцевою причиною втрати свідомості.

У пацієнтів з ортостатичною гіпотензією досить часто трапляється гіпертензія у горизонтальному положенні. Ортостатична гіпотензія виникає після призначення гіпотензивної терапії, а гіпертензія в горизонтальному положенні може бути наслідком терапії власне ортостатичної гіпотензії. Однак в інших випадках асоціація між цими двома станами не має залежності від терапії і її можна пояснити частково барорефлекторною дисфункцією при наявності залишкової симпатичної активності, особливо в пацієнтів з дегенерацією центральної вегетативної нервової системи.

Причини нейрогенної ортостатичної гіпотензії

Причини нейрогенної ортостатичної гіпотензії включають захворювання як центральної, так і периферичної автономної нервової системи. Ортостатична гіпотензія при таких розладах часто супроводжується автономною дисфункцією різного ступеня важкості в інших системах органів (включаючи сечовий міхур, кишки чи статеві органи).

Первинними дегенеративними розладами автономної нервової системи є мультисистемна атрофія (синдром Шая-Дрейджера), хвороба Паркінсона, деменція з тільцями Леві та ізольована вегетативна недостатність. Ці розлади досить часто зараховують до спільної групи синуклеїнопатій, оскільки при них виявляють альфа-синуклеїн - невеликий білок, який випадає в осад переважно в цитоплазмі нейронів, а також у глії.

Периферична автономна дисфункція може також супроводжувати периферичні нейропатії з залученням дрібних волокон, що спостерігається при діабеті, амілоїдозі, імунних нефропатіях, спадкових сенсорних, автономних і запальних нейропатіях. Рідше ортостатична гіпотензія асоціюється з периферичними нейропатіями, які виникають при дефіциті вітаміну В12, дії нейротоксинів, інфекціях (наприклад, СНІДі) і порфірії.

Діагностична оцінка

У пацієнтів, які звернулися з приводу ортостатичної гіпотензії, треба виключити дегідратацію і гостру крововтрату, а також розглянути можливість існування інших причин. Це стосується дії ліків (наприклад, гіпотензивних агентів або антидепресантів), зниження серцевого викиду (наприклад, при констриктивному перикардиті, кардіоміопатії чи стенозі аортального клапана), ендокринних розладів (наприклад, недостатності наднирників і феохромоцитоми) і надмірної вазодилятації (наприклад, при системному мастоцитозі і карциноїдному синдромі). Збір анамнезу також має стосуватися інших симптомів (гастроентерологічних чи урологічних), які дозволяють думати про центральну або периферичну вегетативну дисфункцію, а також рухові розлади, зокрема, паркінсонізм, ураження пірамідного шляху, мозочкову атаксію і периферичні нейропатії.

АТ необхідно виміряти у положенні хворого лежачи і через 3 хвилини після того, як він встав. За відсутності очевидної причини розладу скринінгові дослідження включають загальний аналіз крові, визначення електролітів, глюкози, вітаміну В12, ранкового рівня кортизолу та імуноелектрофорез.

Оцінка вегетативної дисфункції зазвичай проводиться у спеціалізованих центрах, вона включає функціональне дослідження парасимпатичної (варіабельність ЧСС при глибокому вдиху і пробі Вальсальви), симпатичної холінергічної (терморегуляторна реакція і кількісна оцінка судомоторного аксонального рефлексу) і симпатичної адренергічної системи (реакція АТ на пробу Вальсальви і пробу з похилим столом). Названі дослідження особливо корисні у диференціальній діагностиці ортостатичної гіпотензії внаслідок вегетативної недостатності і неврального синкопе.

Нефармакологічне лікування

Пацієнтів з ортостатичною гіпотензією варто ознайомити з певними простими заходами, що застосовуються у ситуаціях, які загострюють симптоми розладу. Набувати вертикального положення слід поетапно, особливо вранці, коли ортостатична толерантність найнижча внаслідок нічного діурезу, індукованого гіпертензією в горизонтальному положенні і перерозподілом рідини. Бажано підняти головний кінець ліжка. Необхідно заохочувати фізичні вправи, щоб уникнути детренованості, але у положенні лежачи чи сидячи і з невеликим напруженням, котре саме по собі викликає зниження венозного повернення до серця.

Корисним є й застосування еластичних колготок із дозованим тиском на нижні кінцівки і живіт, оскільки вони зменшують скупчення крові у венозному руслі. Фіксуючі пояси на живіт із тиском до 20 мм рт. ст. дають додаткові переваги у гальмуванні соматичного кровоплину, хоча довготермінові наслідки їх застосування не з'ясовані.

Хворі з вегетативною недостатністю чи навіть здорові особи похилого віку мають відчутне зниження АТ після прийому їжі. Постпрандіальну гіпотензію можна мінімізувати шляхом зменшення маси індивідуальних порцій, зниження вмісту вуглеводів і відмови від алкоголю. Пацієнтів слід відохотити від раптового вставання чи фізичної діяльності відразу після закінчення сніданку чи обіду.

Важливим є розпізнавання і по можливості відмова від зворотних причин ортостатичної гіпотензії. У цьому сенсі найпоширенішими каузальними чинниками залишаються діуретики, гіпотензивні середники, α-адреноблокатори, застосовувані у лікуванні доброякісної гіперплазії простати, антидепресанти і протипаркінсонічні ліки.

Адекватний об'єм плазми є визначальним для ортостатичної толерантності. У хворих із гіпертензією у положенні лежачи підвищений нічний АТ спричиняє пресорний діурез, наслідком чого є зменшення об'єму циркулюючої рідини. Підйом головного кінця ліжка на 10–20° дозволяє цьому запобігти.

Центральний АТ реально посилити шляхом прийому кухонної солі та рідини. Такі хворі мають щодня вживати до 10 г натрію і 2,0–2,5 л води. Добова екскреція натрію з сечею, що перевищує 170 ммоль, а об'єм виділеної сечі понад 1500 мл свідчать про адекватне забезпечення організму цими речовинами.

Швидке (протягом 3–4 хвилин) випивання приблизно півлітра прісної води викликає чітку пресорну реакцію і поліпшує симптоми у багатьох, хоч і не всіх, пацієнтів із вегетативною недостатністю. Підйом систолічного АТ понад 30 мм рт. ст. очевидний уже через 5 хвилин, досягає піку через 20–30 хвилин і утримується майже 1 годину. Механізми цього незрозумілі, хоча, ймовірно, до цього залучена активація симпатичної нервової системи.

Фармакотерапія

Метою лікування є контроль симптомів, а не відновлення нормотензії.

Призначення синтетичного мінералокортикоїду 9-α-фторгідрокортизону (флудрокортизону ацетату) може бути помічним у хворих, в яких об'єм плазми не зростає при підвищенні об'єму солі чи рідини. Затримка солі і зростання об'єму плазми до норми очевидні при тривалому застосуванні цього агента, хоча в цьому разі пресорний ефект персистує внаслідок зростання периферичного судинного опору.

Оскільки нейрогенна ортостатична гіпотензія є значною мірою наслідком недостатнього виділення норадреналіну симпатичними нейронами, призначення адреноміметиків є ключовим у лікуванні пацієнтів, в яких симптоми не контролюються іншими засобами. Периферичний селективний α1-агоніст мідодрин - єдиний схвалений препарат для лікування ортостатичної гіпотензії. Подвійно сліпі, багатоцентрові, плацебо-контрольовані дослідження засвідчили, що цей агент асоціюється з достовірним зростанням АТ у вертикальному положенні і зменшенням симптомів захворювання.

Змішані α-агоністи, що діють безпосередньо на α-адренорецептори і вивільняють норадреналін із постгангліонарних симпатичних нейронів, включають ефедрин і його стереоізомер псевдоефедрин. Обидва агенти стимулюють α-, β1- і β2-адренорецептори, причому дія на останні асоціюється із судинорозширювальним ефектом, котрий послаблює пресорні впливи. Було проведено кілька досліджень, у яких порівнювали ефекти різних агоністів α-адренорецепторів. У невеликому дослідженні мідодрин у середній дозі 8,4 мг тричі на день поліпшував показники АТ у положенні стоячи і ортостатичну толерантність набагато достовірніше, ніж ефедрин у середній дозі 22,3 мг тричі на день.

Інші агенти можна розглядати у випадках, коли симптоми не реагують на вищезгадані препарати. Докази на їх користь походять із дуже невеликих одноцентрових досліджень.

Постуральне вивільнення аргініну-вазопресину знижується у деяких пацієнтів із вегетативною недостатністю, зокрема на фоні центрального нейродегенеративного процесу із загибеллю вазопресинових нейронів надперехресного ядра гіпоталамуса. Аналог цього гормону десмопресин ацетат можна застосовувати для додаткового підвищення об'єму циркулюючої рідини і зниження нічного діурезу.

Еритропоетин підвищує АТ у вертикальному положенні, а контрольовані дослідження засвідчили, що він поліпшує ортостатичну толерантність при ортостатичній гіпотензії й анемії, зокрема нормохромній нормоцитарній. Механізм його пресорного ефекту невідомий, але він, ймовірно, залучає підвищення еритроцитарної маси і центрального АТ, зміни в'язкості крові і нейрогуморальні ефекти судинної стінки.

Антихолінестеразний препарат піридостигмін продемонстрував у клінічних дослідженнях помірне, хоч і незначне зростання АТ у хворих із нейрогенною ортостатичною гіпотензією. Терапевтичним обґрунтуванням його призначення є те, що пригнічення ацетилхолінестерази посилює симпатичну гангліонарну нейротрансмісію і цей ефект є максимальний, коли пацієнт перебуває у вертикальному положенні, оскільки тоді провідність симпатичних нервів найсильніша.

До інших агентів, які вивчали при ортостатичній гіпотензії, належать інгібітори ЦОГ, β-адреноблокатори, клонідин, йохімбін, соматостатин, дигідроерготамін і антагоністи дофамінових рецепторів. Клінічний досвід і невеликі клінічні дослідження дають щодо них суперечливі результати.

Висновки і рекомендації

Зниження систолічного АТ принаймні на 20 мм рт. ст. чи діастолічного АТ принаймні на 10 мм рт. ст. в інтервалі до 3 хв. після вставання свідчить про діагноз ортостатичної гіпотензії. Збір анамнезу, фізикальне обстеження і лабораторні дослідження слід фокусувати на виключенні неневрологічних причин (наприклад, крововотрати, зневоднення, серцево-судинних і ендокринних розладів) і виявленні ознак первинних вегетативних дегенеративних порушень і вегетативних периферичних нейропатій. При суперечливому діагнозі виникає потреба в додаткових обстеженнях, зокрема оцінці автономних функцій і нейровізуалізації.

У вищезгаданому клінічному випадку відсутність очевидної причини симптомів і нормальні результати неврологічного обстеження дозволяють думати про діагноз ізольованої вегетативної недостатності. Разом з тим, оскільки ортостатична гіпотензія може бути першим проявом мультисистемної атрофії чи вегетативної нейропатії, спостереження за хворим залишається принциповим.

Зворотні причини ортостатичної гіпотензії (зокрема на фоні гіпотензивної терапії) також слід брати до уваги. Хворих необхідно проконсультувати щодо нефармакологічних стратегій зменшення симптомів, якщо ж останні утримуються, слід призначити невеликі дози флудрокортизону (0,05–0,1 мг на добу). За відсутності ефекту до лікування додають α–адреноміметик (наприклад, мідодрин з початковою дозою 2,5 мг 2–3 рази на день, із поступовим збільшенням до 10 мг 3 рази на день), котрий не приймають в інтервалі 4 годин до відходження до сну. Інколи потрібні й інші агенти. Хворі мають вести щоденник АТ, регулярно вимірювати його і відзначати всі симптоми, що виявляються при набутті положення лежачи або вертикального чи після прийому їжі.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

1. Assessment: clinical autonomic testing report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1996;46:873-880.

2. Bradley JG, Davis KA. Orthostatic hypotension. Am Fam Physician. 2003 Dec 15;68(12):2393-8.

3. Fouad-Tarazi FM, Okabe M, Goren H. Alpha sympathomimetic treatment of autonomic insufficiency with orthostatic hypotension. Am J Med 1995;99:604-610.

4. Freeman R. Treatment of orthostatic hypotension. Semin Neurol 2003;23:435-442.

5. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent cause of orthostatic intolerance. Neurology 2006;67:28-32.

6. Gupta D, Nair MD. Neurogenic orthostatic hypotension: chasing "the fall". Postgrad Med J. 2008 Jan;84(987):6-14.

7. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930-936.

8. Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):451-8.

9. Low PA, Vernino S, Suarez G. Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. Muscle Nerve 2003;27:646-661.

10. Maule S, Papotti G, Naso D, Magnino C, Testa E, Veglio F. Orthostatic hypotension: evaluation and treatment. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2007 Mar;7(1):63-70.

11. Smit AA, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999;519:1-10.

12. Wieling W, Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky ME. Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition. Clin Sci (Lond) 2007;112:157-165.