Ліки і діти. Формуючи звичку на все життя

У немовлят і дітей бувають досить часті, але звичайно не важкі захворювання. Часті хвороби в ранньому віці є частиною природного процесу, який сприяє розвитку імунної системи дитини. Ці інфекції, які малюки звичайно переносять у легкій формі, допомагають створювати імунітет проти поширених захворювань.

Чи треба дітям приймати широкий спектр ліків при цих захворюваннях? Здоровий глузд підказує, що ні. Однак, як правило, "немовлятам і дітям дають занадто багато ліків" [1]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), не виключено, що дві третини з усіх ліків, які приймають діти, мало обґрунтовані або взагалі непотрібні [2].

Потенційну небезпеку невідповідного використання ліків підкреслює той факт, що у 1983–1986 рр. 12% госпіталізованих пацієнтів у мексиканській лікарні Hospital Infantil страждали від побічних ефектів медикаментів, які вони отримали до госпіталізації [3]. Дослідження 1988 року, виконане у США, засвідчило, що з 6546 випадків надходжень дітей у лікарняні відділення 2% були результатом побічної дії ліків [4].

Одна із причин таких побічних ефектів ліків криється в нерозумінні того, що "діти - не просто маленькі дорослі" [5]. Їхній організм реагує на ліки по-іншому, ніж у дорослих. Наприклад, у дітей нижча швидкість обміну речовин; гематоенцефалічний бар'єр, особливо в немовлят, більш проникний, а печінка й нирки ще на стадії розвитку, тому ліки з організму дитини виводяться повільніше [6]. Це означає, що немовлятам і дітям потрібні нижчі дози ліків порівняно з дорослими. При розрахунку належного дозування звичайно враховують як вік, так і вагу дитини [7].

Реакцію дітей на конкретні ліки можна визначити тільки за допомогою наукових досліджень і досвіду. Однак більшість ліків не має спеціально встановлених доз для немовлят і дітей [8]. Приблизно три чверті всіх ліків на ринку США або взагалі протипоказані дітям, або містять строгі обмеження стосовно їх використання у дітей, а дев'ять із кожних десяти медикаментів містять попередження про неприпустимість застосування їх у немовлят і дітей до 2–3 років [9].

Деякі типові приклади неправильного застосування ліків у дітей

• антибактеріальні препарати при вірусних інфекціях верхніх дихальних шляхів;
• судинозвужуючі засоби, які знімають судинну реакцію й набряк тканин при нежиті, що супроводжується шкідливими побічними ефектами;
• медикаменти для лікування діареї;
• пероральні антиеметики при блюванні;
• антипіретики при гарячці;
• трициклічні антидепресанти при нічному енурезі;
• седативні засоби для дітей з порушеннями сну або для тих дітей, яких вважають гіперактивними;
• спазмолітики при болі в животі;
• стимулятори апетиту.

Джерело: Rylance, G. (ed.), Drugs for children, Copenhagen, WHO, 1987, p. 11.

Протидіарейні засоби й ліки від кашлю і нежитю

Незважаючи на згадані факти, дітей часто вважають відповідними кандидатами для медикаментозного лікування, особливо для застосування ліків, які відпускають без рецепта, при діареї, кашлі й нежиті - станах, що не вимагають фармацевтичного лікування. Просування на ринок такого роду ліків для дітей переслідує також і віддалену мету - сприяти створенню прибуткового ринку медикаментів у наступному поколінні. Діти, які виростають зі звичкою приймати непотрібні ліки для полегшення станів, які звичайно минають самі по собі, цілком імовірно, усе своє життя будуть витрачати багато коштів на медикаменти [10].

Щорічно не менш 1 мільярда американських доларів витрачаються намарно на купівлю непотрібних засобів від проносу й ліків від кашлю й нежитю для дітей. На думку ВООЗ, більшість із цих препаратів непотрібні, а деякі навіть потенційно небезпечні [11].

Щорічно від діареї помирає чотири мільйони дітей [12]. Пероральна регідратаційна терапія плюс регулярне харчування можуть запобігти принаймні половині цих смертельних випадків при витратах заледве більше 50 центів на дитину [13]. "Протидіарейні препарати неефективні й можуть продовжувати захворювання, яке супроводжується проносом. Такі захворювання не вимагають спеціального лікування, а реальна терапевтична мета проста: достатнє надходження води в організм... Такі ліки, як лоперамід (Імодіум) і дифеноксилат, не можна призначати дітям до 12 років" [14].

Іншою поширеною проблемою у дітей дошкільного віку є вірусні інфекції дихальний шляхів. "Більшість дитячих інфекцій спричинені вірусами й не вимагають спеціального лікування, тобто дитина одужує сама по собі" [15]. Це особливо стосується застуди: "Неускладнені застудні захворювання, навіть якщо вони супроводжуються гарячкою, не вимагають фармакологічного втручання" [16].

Багато препаратів від нежитю для дітей містять антигістамінні засоби, які можуть спричинити седативний ефект. На рекламі таких препаратів зображена дитина, яка спокійно спить, а за нею з почуттям полегшення спостерігає один із батьків, звичайно - мати. Пряма ідея цієї реклами така: любляча мати полегшила страждання своєї дитини, а її прихований підтекст - мати, давши своїй дитині такі ліки, може сама насолодитися спокоєм. Оскільки антигістамінні засоби часто мають тривалу дію, їхній ефект може тривати і протягом більше половини наступного дня, що загрожує дитині труднощами з контролем м'язів, координацією рухів і рівновагою. Інший компонент багатьох популярних ліків від нежитю - судинозвужуючий засіб псевдоефедрин - може спричинити порушення сну й кошмари, особливо в дітей молодшого віку [17].

Питання, які варто поставити батькам про ліки для їхніх дітей

• Чи справді необхідні ці ліки? Чи є альтернативне лікування без використання ліків?
• Яка назва (фірмова і міжнародна) цих ліків?
• Як вони діють? Через який час вони подіють? Як я довідаюся, що вони ефективні? Що робити, якщо мені здається, що ліки не діють?
• У якій кількості треба давати ліки? Як часто? Як довго? Чи треба давати їх в особливий час (наприклад до або після їди)?
• Чи можна моїй дитині харчуватися звичайною їжею? Чи є якісь продукти харчування, які взаємодіють із цими ліками?
• Чи можна одночасно давати інші ліки?
• Чи можливі якісь типові побічні ефекти? Чи можливі серйозні побічні ефекти, які рідко трапляються? Що робити, якщо вони виникнуть? Чи переважає користь від ліків над ризиком від їх використання?
• Якщо у моєї дитини алергія на певні ліки, чи може аналогічна реакція розвиватися і на ці ліки?
• Чи продовжувати давати ліки, якщо моя дитина одужає ще до того, як закінчиться рекомендований курс лікування? Чи загрожує якась небезпека, якщо припинити приймати ліки до завершення повного курсу? Що робити, якщо пропустили одну або кілька доз?
• Скільки коштують ці ліки? Чи є дешевші, але порівняльні за якістю непатентовані форми?

Джерело: Adapted from questions prepared by Dr K. Balasubramaniam, reprodused in Drugs Monitor (Philippines) Vol III, No 12, Dec 1988, p. 142.

Антибіотики

Антибіотики - одні з найчастіше призначуваних ліків для дітей. У 1986 р. у США антибіотики становили близько 35% з 57,8 мільйона рецептів для дітей віком менше трьох років [18]. Однак антибіотики часто призначають неналежним чином [19]. Вони не придатні для боротьби з вірусними інфекціями. Оскільки віруси спричиняють більшість випадків проносу й респіраторних захворювань, двох найпоширеніших дитячих захворювань - то при цих станах теоретично нема необхідності застосовувати антибіотики. На практиці ж у таких випадках антибіотики широко використовуються. Наприклад, дослідження аптек у Бразилії виявило, що працівники аптек у стандартному порядку рекомендували антибіотики для маленьких дітей з гострими респіраторними інфекціями [20]. При дослідженні аптек у Кенії виявлено невиправдано високий рівень використання протидіарейних засобів із вмістом антибіотиків [20a].

Болезаспокійливі засоби і ліки від гарячки

У більшості випадків біль у дітей має гострий характер і не вимагає лікування ліками; він є наслідком інфекції, травми, хірургічної операції або загострення хронічного захворювання. Періодичний біль, який виникає у дитячому віці - біль голови, спазми в животі й біль у кінцівках, - рідко вимагає приймання ліків, хіба що його спричинює захворювання або стан, при яких потрібна фармакотерапія [21].

Гарячка у дитини "як правило, з'являється в результаті вірусної інфекції" і звичайно не вимагає фармакотерапії. У таких випадках кращий результат дає роздягання маляти, обдування його струменем повітря, а якщо температура дуже висока, - прохолодні обтирання губкою [22].

Підвищення температури довгий час вважали шкідливим для здоров'я. У результаті медикаментозне зниження температури стало стандартною процедурою, особливо для дітей. Однак немає переконливих доказів, що гарячка, яка природно виникає в таких випадках, заподіює шкоду. Навпаки, дослідження засвідчили, що підвищення температури тіла допомагає піддослідним тваринам вижити при інфекції, натомість використання ліків для профілактики гарячки підвищує показники смертності. Також є численні дані лабораторних досліджень, які свідчать про те, що різноманітні механізми імунологічного захисту краще функціонують при фебрильній температурі порівняно з нормальною [23].

Грем Дюкс, редактор щорічника Side Effects of Drugs Annual (Побічні ефекти ліків), відзначає, що "найчастіше розумно й можливо лікувати невисоку гарячку, не даючи взагалі ніяких ліків; із цього погляду найбільш освіченими є деякі країни, що розвиваються" [24].

У редакційній статті журналу Американської академії педіатрії Pediatrics про зв'язок аспірину із синдромом Рея знаходимо низку розумних порад з догляду за дітьми: "Лікарі, які лікують хворих дітей, повинні брати до уваги, що терапевтичні втручання взагалі й ліки особливо містять властивий їм потенційний ризик, який варто порівнювати з їхньою терапевтичною цінністю. Коли йдеться про ліки, що відпускаються без рецепта, зокрема аспірин, обов'язок лікарів полягає також у тому, щоб поділитися цими міркуваннями зі своїми пацієнтами" [25].

Психотропні ліки

Батьки й лікарі часто вважають, що деякі поширені проблеми дитячого віку, зокрема проблеми з поведінкою і розлади сну, також є показанням для фармакотерапії. Викликає занепокоєння наявна тенденція до медикалізації (надавання звичайному стану характеру медичної проблеми. - Прим. перекл.) аспектів і різноманітних проявів нормального росту, поведінки й розвитку.

"Чи є обґрунтовані показання для застосування психотропних ліків у дітей?" - запитує дитячий психіатр Дора Блек у редакційній статті British Medical Journal. Її відповідь дуже обережна: "Психотропні ліки слід призначати досить помірковано й під спостереженням фахівців". Однак, як зазначає Д. Блек, психотропні засоби нерідко застосовують при нічному нетриманні сечі й безсонні - проблемах, з якими часто стикаються лікарі загальної практики. "Для обох цих станів ефективні поведінкові й інші способи лікування, отже, ліки ніколи не слід використовувати як першочерговий засіб через їхні побічні ефекти й небезпеку токсичного ефекту при передозуванні (випадкове або умисне)" [26].

Подібну пораду дає й журнал Australian Prescriber: "Поганий сон і "гіперактивність" часто неправильно лікують із використанням ліків. Ліпшими методами будуть звичайні консультації, регулювання поведінки й розсудливий підхід" [27].

Стимулятори апетиту, вітаміни і стимулятори ЦНС

Багато батьків мають неправильні уявлення про потреби їхніх дітей у їжі. На думку ВООЗ, з такими батьками варто проводити роз'яснювальну роботу й переконувати, що в більшості випадків діти їдять нормально. Однак страх, що дитина не отримує достатнього харчування або втратила апетит (типовий симптом у дітей), дає можливість великій кількості фармацевтичний фірм просувати на ринок довгий список непотрібних продуктів. Особливе занепокоєння викликає просування ліків для збудження апетиту в дітей. Як вказує ВООЗ, "немає доказів, що ліки й мікстури, пропоновані як стимулятори апетиту, мають якийсь вплив на апетит, тому такі препарати не можна використовувати" [28].

Вітамінам справді приділяють певне місце в такій терапії, проте їхня роль обмежена. Діти, які отримують збалансоване харчування, навряд чи будуть страждати на гіпо- і авітаминози. Коли ж авітаміноз справді виникає, набагато важливіше розглянути способи довгострокового поліпшення харчування, іноді з паралельним призначенням короткого курсу одного або двох необхідних вітамінів. Застосування на стандартній основі полівітамінів для дітей - просто даремна трата грошей. Наприклад, у Великобританії вітаміни можуть бути призначені в рамках Національної служби охорони здоров'я для лікування авітамінозів, але не як добавки до звичайного раціону. Усі препарати полівітамінів класифікуються як "менш придатні" для призначення [29].

Проте виробники вітамінів зі зрозумілих причин "призначають" свою продукцію для дітей. У деяких випадках, наприклад в Азії, фармацевтичні фірми зважилися на надзвичайні кроки, прагнучи, щоб діти ковтали їхні вітамінні препарати.

У 1989 р. в одній із початкових шкіл на Філіппінах діти принесли додому лист від шкільного лікаря - рецепт на одну пляшечку препарату полівітамінів - сироп "Мульти-Саностол" фірми Byk Gulden і пробний зразок цього сиропу для початку курсу [30]. У січні 1990 р. у Малайзії, у дитячому садку Пенанга, дітям давали зразки полівітамінного сиропу "Севен Сіз". Через кілька днів представник фірми, яка продукує ці вітаміни, знову прийшов у дитсадок, щоб організувати продаж більших пляшечок цього сиропу. Разом з кожною купленою пляшечкою сиропу діти отримували подарунок - симпатичну іграшку, а школа - грошову підтримку за те, що дозволила проводити кампанію із просування препарату [31].

У листі директора однієї з філіппінських шкіл також містився обережний натяк, що приймання вітамінів може поліпшити інтелектуальні здібності дитини. у 1989 р. творці реклами іншого полівітамінного сиропу, "Кідді Фарматон", пішли ще далі. У рекламі стверджувалося, що продукт швейцарської фірми Pharmaton SA, розповсюджувачем якого була фірма Rhone-Poulenc, не тільки "сприяє фізичному розвитку, стимулює апетит", й може допомогти дитині "ліпше зосередитися й навіть поліпшити результати її тестів на IQ (коефіцієнт інтелекту)". у 1992 р. у Великобританії три фірми–виробники вітамінів потрапили під суд і програли справу. Ці фірми стверджували, що їхні продукти - вітаміни - могли підвищувати інтелектуальні здібності дітей [32].

На ринок просувають й інші речовини, нібито здатні поліпшити шкільні оцінки дітей. У 1991 р. у Перу бельгійська фірма UCB рекламувала свій продукт із групи пірацетаму Ноотропіл як засіб, що допоможе дітям упоратися з "труднощами в навчанні", такими як "проблеми з пам'яттю, складності із запам'ятовуванням, нездатність зосередитися, інтелектуальна втомлюваність, погані результати навчання, збуджений стан і дратівливість" [33]. Але доказів того, що пірацетам справді спроможний на всі названі чудеса, не існує.

Довготривалі наслідки

Наведені приклади частково ілюструють "значний тиск", який чинять фармацевтичні фірми на батьків і медиків, щоб ті використовували їхні продукти. Надто часто в результаті цього тиску вибір роблять на користь "лікування, гіршого від оптимального або яке виходить за рамки необхідного лікування" [34].

У 1988 р. др. Міта Пардо де Тавера, тодішній міністр соціального добробуту й розвитку Філіппін, сказала, що її тривожить, коли її колеги-медики призначають дітям ліки, які часто бувають небезпечні, неефективні або навіть шкідливі. "Ліки закріплюють орієнтацію на фармакотерапію; однак більшості педіатричних проблем легко запобігти за допомогою програм вакцинації, правильного харчування, доступу до безпечної води й чистого навколишнього середовища, а також інших факторів, які зводяться до однієї умови: економічний розвиток і піднесення... Ліки відіграють свою роль, але її варто сприймати в контексті; ліки треба використовувати належним чином у разі необхідності, а не шляхом створення штучного попиту" [35].

ВООЗ зазначає, що неналежне використання ліків для дітей має як короткотермінові, так і віддалені наслідки. Сьогодні марна трата ресурсів і потенційна небезпека побічних реакцій це два сильних аргументи на користь ретельнішого підходу до призначення ліків дітям. Але привід для занепокоєння також дають поки що невідомі майбутні психологічні й соціальні наслідки, які може спричинити надмірне й невідповідне застосування ліків у дитячому віці. "Діти можуть вирости з переконанням, що ліки допоможуть вирішити багато життєвих проблем" [36].

Рекомендації

Працівникам охорони здоров'я варто подумати, перш ніж призначити якісь ліки для дитини, і запитати себе: чи справді ці ліки необхідні, і якщо це так, то чи вони найменш токсичні, найбільш ефективні і прийнятні за ціною.

Аналогічно батькам варто розпитати працівників охорони здоров'я, чи справді при захворюванні їхніх дітей необхідні ліки (рекомендовані питання ми подали раніше у цій статті). Перш ніж купити препарат, що відпускається без рецепта, батьки повинні подумати, чи є в ньому реальна необхідність або ж чи існує альтернативне немедикаментозне рішення.

Уряди відповідають за те, щоб працівникам охорони здоров'я й батькам був забезпечений доступ до об'єктивної інформації про правильне використання ліків для дітей.

Реклама медикаментів не повинна бути спрямована безпосередньо на дітей. Уряди також повинні посилити механізми контролю за просуванням ліків, призначених для застосування у педіатрії. Можливо, уряди вважатимуть за потрібне повністю заборонити рекламу медикаментів для дітей або ж запровадять механізми додаткових обмежень, щоб не допустити випадків, коли для продажу ліків експлуатується страх батьків за здоров'я їх дітей.

Урядам варто також періодично проводити ревізію педіатричних медикаментів на ринку для того, щоб вилучати небезпечні або неефективні продукти.

Підготував Федір Юрочко

Література

1. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p 35.

2. Rylance, G. (ed.), Drugs for children, Copenhagen, WHO, 1987, p 11.

3. Phillips, M., Kumate-Rodriguez, J., Mota-Hernández, F., "Costs of treating diarrhoea in a children's hospital in Mexico City", Bulletin of the World Health Organization, Vol 67, No 3, 1989, pp 273-280.

4. Steele, R.W. and Kearns, G.L., "Antimicrobial therapy for paediatric patients", Pediatric Clinics of North America, Vol 36, No 5, Oct 1989, pp 1321-49.

5. Gaukroger, P.B., "Paediatric analgesia: Which drug? Which dose?", Drugs, Vol 41, No 1, 1991, pp 52-9.

6. Laurence, D.R. and Bennett, P.N., Clinical Pharmacology, Edinburgh, Churchill Livingstone, (6th edn), 1987, p 140.

7. Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p 20.

8. AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Saunders Co., (6th edn) 1986, p 23.

9. Anon., "Paediatric products in US development", Scrip, No 1564, 7 Nov 1990, p 24.

10. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You III?, North Ryde, Australia, Angus & Robertson, 1989, p 32.

11. Anon, "$1 b wasted on useless drugs, says WHO", Scrip, 1633, 12 Jul 1991, p 22.

12. WHO, The rational use of drugs in the management of acute diarrhoea in children, Geneva, WHO, 1990, p 1.

13. UNICEF, The State of the World's Children 1991, Oxford and New York, Oxford University Press, 1990, p 12.

14. Mellis, C.M., "Paediatric prescribing; when is medication needed?", Australian Prescriber, Vol 13, No 2, 1990, pp 34-6.

15. Barry, W. and Hall, J., Medicines for Children: the comprehensive guide, London, Bloomsbury, 1990, px.

16. Mellis, op cit.

17. Grant, R., Which? Medicine, London, Consumers Association and Hodder & Stoughton, 1992, p 46.

18. Levy, S., "Starting life resistance-free". New England Journal of Medicine, Vol 323, No 5, 2 Aug 1990, pp 335-7.

19. Parish, op cit, p35.

20. Misago, C., and Fonseda, W., "Antimicrobial drugs advised in pharmacies in Brazil for children with acute respiratory infections", Lancet, Vol 338, 14 Sep 1991, p 702.

20a. Yudkin, J.S., "Dispensing of inappropriate medicines for diarrhoea". Lancet, Vol 335, 31 Mar 1990, p 803.

21. Maunuksela, E-L. and Oikkola, K.T., P"ediatric pain management", International Anesthesiology Clinics, Vol 29, No 2, May 1991, pp 37-55.

22. Mellis, op cit.

23. Kramer, M.S., Naimark, L.E., et al, "Risks and benefits of paracetamol antipyresis in young children with fever of presumed viral origin", Lancet, Vol 337, No 8741, 9 Mar 1991, pp 591-4.

24. Dukes, M.N.G., (ed.), Side Effects of Drugs Annual 11, Amsterdam, Elsevier, 1987, p 79.

25. Kauffman, R.E. and Roberts, R.J, "Aspirin use and Reye syndrome", Pediatrics, Vol 79, No 6, Jun 1987, pp 1049-50.

26. Black, D., "Tsychotropic drugs for problem children: need specialist supervision", British Medical Journal, Vol 302, 26 Jan 1991, pp 190-1.

27. Mellis, op cit.

28. Rylance, op cit, p 48.

29. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, pp 339-44.

30. Anon., "Children's vitamin preparations: kidding the kids and their parents", Drug Monitor (Philippines), Vol IV, No 8, Aug 1989, pp 109-10.

31. Zaini, J., "Pushing children's vitamins", HAI news, No 51, Feb 1990, p 1.

32. Anon., "UK vitamin manufacturer fined over IQ claims", Scrip, No 1763, 20 Oct 1992, p 9.

33. Lopez Linares, R. and Phang Romero, C., Promoviendo la Salud о Los Negociosf Un análisis de la promoción farmacúutica, Chimbote, Accion para la Salud, 1992, p 8.

34. Rylance, op cit, p 6

35. Pardo de Tavera, M., "Children's Drugs in the Philippines", Drug Monitor (Philippines), Vol III, No 12, Dec 1988, p 131-2.

36. Rylance, op cit, pp 11-12.