Современные аспекты лечения кандидозного вульвовагинита

Т.Э. Карапетян, В.Л. Тютюнник

В настоящее время развитие гнойно–воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии не имеет явной тенденции к снижению [2,6,10,12]. Во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частоты вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости [1,5,7,8,11]. Кандидозный вульвовагинит – одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью.

Частота его за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Внедрение современных технологий в клиническую микробиологию позволило расширить исследования и показать, что отрицательное воздействие факторов внешней среды на микрофлору макроорганизма различной локализации, в том числе влагалища, ведет к разнообразной патологии как воспалительного, так и невоспалительного генеза. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике дисбактериозов влагалища, их частота не имеет отчетливой тенденции к снижению [3,4,5,10]. Последнее связано также с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков и др. Чаще всего инфекция полового тракта бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания [1,3,7,8,11].

Основная роль в возникновении вагинального кандидоза принадлежит грибам рода Candida albicans, выделяемым в 95% случаев [3,6,9,13]. В настоящее время известно 196 видов грибов рода Candida. Из них со слизистых оболочек человека выделено более 27 видов. Согласно сводным данным, Candida albicans обнаруживают в кишечнике у 20–50% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта – у 20–60%, во влагалище – у 10–17% небеременных женщин [1,5,11]. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста имеют, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза [6,13]. У беременных данное заболевание встречается в 30–40% случаев, перед родами этот показательможет достигать 45–50% [2,10]. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища в период гестации обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса; накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения вагинального кандидоза. Для этого заболевания во время беременности характерны бессимптомное течение и частые рецидивы. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных.

За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9% до 15,6%. Поэтому женщине очень важно перед плановой беременностью пройти обследование и в случае обнаружения возбудителя провести деконтаминацию. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем. Кандидозная инфекция часто связана с нарушениями микроценоза влагалища.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida–инфекции влагалища:

• Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 10 4 КОЕ/мл). Бессимптомное носительство Candida отмечается у 15–20% небеременных репродуктивного возраста.

• Острая форма кандидозного вульвовагинита, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину заболевания. При этом в вагинальном микроценозе в высоких титрах присутствуют грибы Candida (более 10 4 КОЕ/мл), лактобациллы (более 10 6 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких–либо других условно–патогенных микроорганизмов. Длительность заболевания не превышает 2 месяца.

• Хронический (рецидивирующий) вагинальный кандидоз (РВК). Такой диагноз ставят в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируются 4 или более клинически выраженных эпизода данного заболевания.

Клиническая картина кандидозного вульвовагинита весьма типична и характеризуется обильными творожистыми выделениями из половых путей, зудом, жжением, которые усиливаются перед менструацией. Больных беспокоят также болезненные ощущения в половых органах, усиливающиеся при мочеиспускании или половом акте. Кроме того, процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер.

При осмотре наблюдается отек и гиперемия слизистых половых органов, белые налеты на вульве и слизистой оболочке влагалища. Клиническая картина при ХРВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, влагалищные выделения менее обильны или могут отсутствовать. Наряду с клиническими признаками при постановке диагноза ВК важное значение приобретают микробиологические методы исследования. Важно отметить, что в настоящее время многие авторы сходятся во мнении о необходимости комплексной оценки результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого. Перед назначением терапии при ХРВК целесообразно проведение оценки микробиоценоза влагалища с идентификацией вида Candida и определение чувствительности к антимикотикам.

Многие пациентки считают местную терапию неприятной процедурой и преждевременно прекращают лечение. Опросы свидетельствуют, что пациентки предпочитают пероральный способ лечения вагинального кандидоза интравагинальному. Кроме того, местным препаратам свойственны многочисленные недостатки. Эти средства часто бывают неэффективны по причине того, что грибы рода Candida быстро развивают устойчивость к их действию. Применение препаратов этой группы характеризуется высокой частотой рецидивов. Существует также ряд чисто функциональных недостатков: местные препараты неудобны в применении и требуют длительного соблюдения режима лечения. При их использовании не исключается развитие побочных эффектов в виде местного раздражения компонентами препарата. Следует также помнить, что, помимо противогрибковых веществ, в состав местных препаратов могут входить антибиотики и антисептики, которые существенно нарушают нормальную микрофлору влагалища. Это, в свою очередь, затрудняет процесс излечения кандидоза и может способствовать рецидивированию процесса. В конечном итоге может потребоваться специальное лечение для нормализации вагинальной микрофлоры, что потребует применения других препаратов и, соответственно, сделает процесс более длительным и затратным.

Наиболее современным методом лечения кандидоза вообще и кандидозного вульвовагинита, в частности, является применение с ис т емных противогрибковых средс т в. К преимуществам системной терапии вагинального кандидоза относятся: – удобство применения препаратов; – минимальная продолжительность лечения при острых формах; – воздействие на возбудителя любой локализации; – высокий противорецидивный эффект. Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяются на следующие группы:

– антибиотики (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В);

– имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, эконазол);

– триазолы(флуконазол, итраконазол);

– комбинированные препараты(например, клион Д 100);

– другие препараты (циклопирокс, иодат поливинил пиромедон, гризеофульвин,нитрофунгин).

Среди системных противогрибковых препаратов необходимо выделить антимикотический препарат класса триазольных соединений М икосис т, действующим веществом которого является флуконазол. Механизм действия Микосиста обусловлен ингибированием синтеза эргостерола, входящего в состав клеточной мембраны грибов. Микосист оказывает высокоспецифичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р450. Флуконазол (Микосист) активен в отношении Candida spp ., Cryptococcus neoformans , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis , Coccidioides immitis , Microsporum , Trichophyton. Преимуществами Микосиста являются: – широкий спектр противогрибковой активности; – высокая эффективность при лечении различных форм вагинального кандидоза; – хорошая переносимость пациентами; – минимальная продолжительность лечения при неосложненных формах вагинального кандидоза; – удобство применения; – доступная цена.

Отдельно стоит отметить особенности применения препарата. Микосист выпускается в форме капсул различной дозировки и раствора для внутривенных инфузий (используется в условиях стационара), что по степени удобства применения выгодно отличает его на фоне остальных противогрибковых препаратов, поскольку разнообразие дозировок позволяет подобрать курс Микосиста любому пациенту с учетом индивидуальных особенностей организма и формы заболевания. Кроме того, благодаря длительному периоду полувыведения препарата из организма возможно однократное его применение при остром вульвовагинальном кандидозе и излечение заболевания в кратчайшие сроки. Благодаря особенностям фармакокинетики Микосист практически лишен недостатков, присущих другим системным противогрибковым препаратам. Для данного препарата характерны: – высокая биодоступность (процент препарата, который попадает в системный кровоток) – более 90%; – связь с белками плазмы не более 12%, что уменьшает количество взаимодействий с другими препаратами на этом уровне; – гидрофильность, что не требует для всасывания препарата наличия жиров и кислой среды, т.е.

Микосист можно принимать вне зависимости от приема пищи и кислотности желудочного сока; – период полувыведения – 30 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Лечение Микосистом можно начинать при первых признаках заболевания до получения результатов бактериологического исследования. Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальная, что немаловажно для пациенток, выбирающих средство лечения вагинального кандидоза. Однако схема терапии должна быть установлена индивидуально для каждого конкретного больного, тем более, что вагинальный кандидоз нередко сочетается с другими инфекционно–воспалительными заболеваниями половой сферы. При остром вагинальном кандидозе назначают разовую дозу 150 мг. Для профилактики рецидивов – 150 мг 1 раз в мес. в течение 4–12 месяцев. Что касается профилактического применения Микосиста в дозе 150 мг однократно, то проведенные исследования показали высокую (100%) эффективность такой профилактики. Так, применение одной капсулы Микосиста 150 per os у пациенток с бактериальным вагинозом с началом местного лечения препаратами метронидазола или клиндамицина позволило предупредить развитие вагинального кандидоза как осложнения базисной терапии. Тем не менее у части больных вагинальный кандидоз имеет тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведенный курс терапии.

В этих случаях приходится назначать длительное противорецидивное лечение Микосистом. При этом необходимо соблюдение ряда условий: увеличение продолжительности курса лечения, профилактическая терапия после обострения и обязательная коррекция предрасполагающих состояний, в противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение длительного времени. При лечении рецидивирующего вагинального кандидоза эффективно сочетание Микосиста и местных противогрибковых препаратов. Для хронических рецидивирующих и персистирующих форм вульвовагинального кандидоза зачастую характерно возобновление симптомов вскоре по окончании стандартного или удвоенного курса терапии. В этих случаях рекомендуется провести начальный курс системной терапии, а затем курс профилактической терапии для предотвращения рецидива. Системные препараты назначают в стандартных дозах в течение 14 дней (Микосист по 50 мг ежедневно или по 150 мг дважды с интервалом в 1 нед). Далее необходимо продолжать прием препарата в меньших дозах в течение 6 мес. по 100 мг каждую неделю. После проведенного курса лечения согласно этим схемам у большинства пациенток значительно сокращается частота рецидивов.

Применяя Микосист для лечения вагинального кандидоза, мы получили подтверждение его высокой эффективности и безопасности. При этом соблюдался принцип индивидуального подхода к каждой женщине с учетом клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа и т.д. Данные опроса пациенток показали, что уже на 2–3 день лечения отмечалось улучшение общего состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (95,5%) женщин отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновениивыделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8–10 в поле зрения. Недостаточная эффективность терапии отмечалась лишь в тех случаях, когда женщина страдает длительным рецидивирующим вагинальным кандидозом, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, результатом чего, по–видимому, явилась видовая селекция штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам. Таким образом, при лечении вагинального кандидоза Ми кос истом клиническое и этиологическое излечение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что препарат является высокоэффективным средством лечения вагинального кандидоза, который быстро купирует симптомы, удобен в применении, не вызывает побочных реакций. Следует также отметить высокую эффективность препарата при рецидивирующем течении заболевания и уменьшение колонизации грибов рода Candida в прямой кишке после его приема. Благодаря высокой активности против Candida albicans, особенностям фармакокинетики и удобной схеме применения Микосистя вляется высокоэффективным препаратом для лечения пациентов с вагинальным кандидозом, способным обеспечить длительную защиту от рецидива. Высококомплаентный препарат Микосист может быть препаратом первого выбора как для лечения, так и профилактики эпизодов кандидозного вульвовагинита.

Литература

1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. – Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2001.– 416с.

2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс... канд. мед. наук.– М.– 1996.–141 с.

3. Антонов В.Б., Мирзабалаева А.К., Шевяков М.А. Диагностика сочетанных микотических поражений органов пищеварения и гениталий у женщин // Вестник дерматологии и венерологии.–1994.– № 2.– С.18–19.

4. Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А., Курчавов В.А. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивирующей кандида–инфекции.// Гинекология.–2000.– Том 2, № 6.– С.193–195.

5. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. // Учебное пособие.– М., ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.– 80с.

6. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. // М.: 1997.– 40 с.

7. Тютюнник В.Л. Вагинальный кандидоз у беременных: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. // Фарматека.– 2003.– № 8. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. // Amer. J. Obstet.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.