Нестероидные противовоспалительные препараты как инструмент дифференциальной диагностики при суставном синдроме

К.м.н. А.Г. Беленький

РМАПО

Суставной синдром (СС) - неспецифическое понятие, включающее любые возможные отклонения (боль, скованность, хруст, изменение формы, ограничение объема движений) со стороны суставов. Являясь одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью, СС может быть обусловлен разнообразными причинами, включающими как патологию собственно тканей сустава (воспалительную или дегенеративную), поражение периартикулярных тканей (связок, сухожилий, бурс), так и проявления соматических и нервных заболеваний. Разнообразие причин СС предполагает умение врача при первой встрече с пациентом очертить круг возможных причин и предпринять целенаправленные шаги для уточнения диагноза (необходимое инструментальное и лабораторное обследование). Процесс дифференциального диагноза при СС нередко сложен, требует знаний и клинического опыта. Ни один из известных диагностических алгоритмов при СС не может охватить всего разнообразия нозологических форм ревматических заболеваний, проявляющихся СС, не говоря уже о неревматических причинах. Это связано со значительным количеством нозологических форм ревматических заболеваний (их известно около 60), неспецифичностью их клинических проявлений на ранних стадиях болезни, широкой вариабельностью признаков одного заболевания у разных пациентов и даже у одного пациента в различные фазы заболевания, необходимостью учета при дифференциальном диагнозе множества дополнительных признаков, как клинических, так и анамнестических. Тем не менее, еще в начале XX века все нетравматические заболевания опорно-двигательного аппарата были отчетливо разделены на две основные группы - воспалительные и дегенеративные. Хотя в настоящее время известно, что воспаление и дегенерация суставных тканей взаимосвязаны, справедливость самого принципа разделения всех заболеваний суставов на воспалительные и дегенеративные не подвергается сомнению. Каждая их этих основных групп заболеваний включает большое количество нозологических форм, некоторые из которых относятся к распространенным болезням (остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра), другие - к редким, встреча с которыми является событием даже для опытного ревматолога.

Процесс установления диагноза у пациента с СС может занять как несколько минут (ревматоидный артрит, подагра, анкилозирующий спондилоартрит в развернутой стадии), так и несколько месяцев и даже лет. Важно, чтобы врач уже при первом контакте с пациентом составил себе представление о круге возможных нозологий. И в этом процессе одним из ключевых моментов является ответ на вопрос, какое значение в генезе боли имеет воспалительный компонент.

Уровень развития современной ревматологии и накопленный поколениями врачей опыт в большинстве случаев позволяет это сделать. Существует ряд известных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, позволяющих с большой долей уверенности сделать предварительный вывод о характере СС. Так, в клинической ревматологии существуют и активно используются для описания СС понятия механического и воспалительного ритма боли. Механический ритм боли, характерный для дегенеративного поражения суставов, предполагает связь боли с нагрузкой и ее отсутствие в периоды покоя. В ряде случаев боли сохраняются и в период после нагрузки, в основном во вторую половину дня и первую половину ночи. Вариантом механического ритма боли являются «стартовые» боли при остеоартрозе коленных суставов, появляющиеся только при первых шагах после периода покоя - ночного сна, длительного сидения. Наоборот, воспалительный ритм боли предполагает присутствие боли в суставах в состоянии покоя, максимум выраженности во вторую половину ночи и к моменту просыпания. Движения, «расхаживание» облегчает состояние больного. Эти закономерности справедливы как для заболеваний периферических суставов, так и позвоночника.

Вместе с тем нередко пациент не может ясно определить, в какое время суток он (или она) чувствует себя хуже и имеется ли связь болевого синдрома с нагрузкой. Это может быть связано как с упоминавшейся вариабельностью проявлений заболевания, так и трудностями интерпретации собственных ощущений отдельными пациентами, особенно в старшем возрасте. В случае отсутствия объективных признаков воспалительного процесса (отечность, гипертермия в области пораженного сустава, повышение острофазовых показателей при лабораторном обследовании) серьезным дополнительным признаком наличия или отсутствия воспалительного компонента в СС будет эффективность приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

НПВП применяются для лечения самых разнообразных состояний, в генезе которых участвует воспалительный компонент - от цистита до системных заболеваний соединительной ткани. Их популярность (а НПВП являются самой потребляемой в мире группой лекарственных препаратов) обусловлена удобством использования (прием внутрь), безусловной эффективностью и относительной безопасностью при соблюдении правил приема. В России в настоящее время все НПВП относятся к группе безрецептурных препаратов и широко используются населением как средство «самолечения». Нередко до визита к врачу пациенты уже принимали НПВП. В этом случае информация об эффективности предшествующего приема НПВП представляет несомненную ценность для врача. В случае же, когда при первом визите и неясном диагнозе пациент не может предоставить таких сведений, чрезвычайно полезным будет рекомендовать пациенту один из НПВП (при отсутствии противопоказаний) на период до следующего визита. Стандартным в этой ситуации будет назначение диклофенака, который до сих пор является «золотым стандартом» эффективности для всех НПВП [1]. Обладая мощным противовоспалительным эффектом, диклофенак, как правило, значительно уменьшает болевой синдром, если СС обусловлен воспалительным процессом. При этом, чтобы получить искомый ответ и не подвергнуть пациента риску развития возможных нежелательных реакций, достаточно назначения диклофенака на один-два дня. Будет ли диклофенак включен в комплекс терапии данного пациента в дальнейшем, решает врач при учете всех дополнительных факторов. Выбор конкретного НПВП зависит от многих составляющих, в первую очередь, от индивидуальной переносимости и сопутствующих состояний. Анализ частоты назначений НПВП врачами показывает, что несмотря на насыщенность рынка десятками препаратов из группы НПВП, в том числе и нового поколения, диклофенак остается самым назначаемым препаратом.

Диклофенак, как и все НПВП, обладает рядом побочных эффектов, прежде всего - воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Кроме того препарат может вызвать повышение АД и в некоторых случаях воздействовать на почки и печень. В этой связи возникает вопрос о возможностях локальной терапии НПВП, то есть использовании их в мазях, гелях или пластырях, что значительно снижает системное влияние НПВП. Так, биодоступность диклофенака при пероральном пути введения достигает 50%, при локальном - 6%. В последнем случае концентрации препарата в близлежащих тканях (воспаленном суставе и околосуставных структурах) достигают терапевтических. Одним из наиболее эффективных средств локальной терапии при воспалительных заболеваниях суставов является гель Диклоран Плюс, представляющий комбинацию диклофенака и метилсалицилата. Кроме того, препарат содержит a-линоленовую кислоту и ментол. В результате проведенного в НИИ ревматологии исследования было показано, что гель Диклоран Плюс является эффективным препаратом для локальной терапии воспалительных заболеваний суставов, что обусловлено синергическим действием входящих в него компонентов. При трехкратном использовании в течение дня он существенно снижал боль и воспаление в пораженных суставах, а в ряде случаев позволял снизить дозу принимаемых перорально НПВП. При этом препарат характеризовался очень хорошей переносимостью.

Отсутствие эффекта от назначения диклофенака в адекватной дозе (сохранение болевых ощущений в том же объеме) позволяет врачу с большой долей уверенности сделать вывод о невоспалительном генезе болевого синдрома у пациента и таким образом исключить из перечня возможных причин СС большую группу воспалительных артропатий. В качестве примеров состояний, при которых НПВП не оказывают никакого влияния на болевые ощущения, можно привести: синдром первичной и вторичной фибромиалгии, артралгию в рамках гипермобильного синдрома, боли при остеоартрозе, обусловленные повышением внутрикостного давления и механическими причинами, суставные боли при асептических некрозах эпифизов трубчатых костей, боли, обусловленные травматическими повреждениями (остеопоротические переломы, повреждения связок, менископатия), отраженные боли при заболеваниях соматических органов.

Диагностическое значение эффективности НПВП хорошо иллюстрирует следующий пример. В современной ревматологии идет активный процесс разработки критериев диагностики ранних стадий основных инвалидизирующих ревматических заболеваний, что связано с необходимостью активного, даже агрессивного лечения именно на ранних стадиях болезни, когда еще не произошли необратимые изменения в суставах. В частности, в Европейской антиревматической лиге (EULAR) рабочей группой по оценке анкилозирующего спондилоартрита (ASAS) разработаны критерии диагноза раннего анкилозирующего спондилита, в состав которых не входит рентгенологический сакроилет, как поздний признак [2,3]. При разработке диагностического алгоритма авторы пришли к следующему заключению: при наличии хронической боли в нижней части спины вероятность диагноза анкилозирующего спондилоартрита (АС) составляет 5%, но если при этом боль уменьшается или исчезает при приеме НПВП, то вероятность диагноза АС увеличивается до 50%. Присутствие каждого из дополнительных признаков, таких как асимметричный олигоартрит, энтезопатии и увеит, увеличивает степень вероятности до 80% и 95% соответственно.

Таким образом, помимо хорошо известного терапевтического значения НПВП при многих ревматических заболеваниях, влияние НПВП на болевой синдром может и должно использоваться, как один из ключевых критериев дифференциальной диагностики суставного синдрома.

Литература:

1. Насонова В.А. Рациональное применение нестероидных противовспалительных препаратов в ревматологии. РМЖ, 2002; 6, с. 302-306.

2. Van der Heijde D, van der Linden S, Dougados M, Bellamy N, Russel AS, Edmonds J: Ankylosing spondiyitis plenary discussion and results of voting on selection of domains and some specific instruments. J. Rheumatol. 1999; 26, p. 1003-1005.

3. Van der Heijde D, Calin A, Dougados M, Khan MA, van der Linden S , Bellamy N. Selection of instruments in the core set for DC-ART, SMARD, physical therapy and clinical record keeping in ankylosing spondiyitis. Progress report of the ASAS Working Group. Assessment in Ankylosing spondiyitis. J. Rheumatol. 1999; 26, p. 951-954.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.