Лечение люмбоишиалгического синдрома

К.м.н. В.В. Алексеев

ММА имени И.М. Сеченова

Среди болевых скелетно–мышечных синдромов боли в спине занимают лидирующее положение по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения. 58–84% взрослой популяции испытывали когда–либо боль в пояснице, среди них 13,8% – длительность болей не менее двух недель в течение последних 6 месяцев, 17% страдают хроническими болями, 11% – испытывают социальную дезадаптацию из–за болевого синдрома. В связи с тем, что пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, проблема болей в пояснице имеет и экономическую значимость. Экономический ущерб включает в себя не только прямые потери в виде непосредственных затрат на оказание медицинской помощи и социальные выплаты (в связи с временной или постоянной потерей трудоспособности), но и непрямые – в виде ущерба от непроизведенной работы и снижения работоспособности [4,8,11].

Под влиянием обилия однообразной информации у врачей сформировалась устойчивая доминанта о преобладающей роли остеохондроза позвоночника в формировании различных скелетно–мышечных болевых синдромов. Действительно, болевые феномены скелетно–мышечного генеза периодически встречаются практически у каждого человека в трудоспособном возрасте после 40 лет. Высокая частота признаков дегенеративно–дистрофического поражения, обнаруживаемая на спондилограммах у пациентов этого возраста, сформировала представления о несомненной зависимости боли от остеохондроза. Однако известно, что выраженность остеохондроза позвоночника не коррелирует с клинической картиной, поэтому его наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики.

Дегенеративно–дистрофические поражения позвоночника встречаются в различных вариантах: деформирующий спондилез, спондилоартроз, остеохондроз диска, фиброз диска, остеопороз позвоночника, включая гормональную спондилопатию, и их сочетание. Каждый из этих видов патологии составляющих позвоночника имеет свои особенности в патогенезе поражения нервной системы. Главными патогенетическими факторами являются: компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами и их сочетанием. Совокупность этих процессов с клинической точки зрения можно представить, как синдромы компрессионного поражения пояснично–крестцовых корешков и рефлекторные: миофасциальные, мышечно–тонические, поражение связочного и суставного аппарата позвоночника [2]. Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине) [9]. Особенность болевых синдромов поясничного отдела позвоночника – сочетание рефлекторных мышечно–тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоциональной сфере, способствующими хронизации состояния. Наряду с другими причинами в части случаев именно этот фактор создает основные интригующие моменты патогенеза поясничных болей в виде: отсутствия корреляции между выраженностью дегенеративных изменений и интенсивностью болевого синдрома; отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвоночной грыжи; рецидивирующее течение при сохранности патологических изменений анатомических структур.

Большинство составляющих позвоночного столба человека, за исключением костной ткани, содержат нервные окончания и могут быть источником боли в спине. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах апофизеальных (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Возможно, часть этих окончаний в нормальных условиях выполняют иные функции, становясь ноцицепторами при изменении порога чувствительности и интенсивной стимуляции. Повреждение какой из структур вызывает клиническую картину, определяется природой и направлением воздействующих сил, положением позвоночного столба в момент повреждения, морфологическими вариантами. Ноцицептивная афферентация может исходить из поврежденного фиброзного кольца, мышц, суставов, связок и нервных корешков, в результате чего происходит выброс альгогенных соединений (ионы водорода и калия, серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией и воспалением. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов, имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это, в свою очередь, нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием «вторичной гипералгезии» поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса [9].

Механизмы боли, обусловленной воспалительным процессом, в настоящее время активно изучаются. Показано, что любая периферическая боль связана с повышением чувствительности ноцицепторов. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным индуктором болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты: брадикинины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, которые обычно обнаруживаются в очаге воспаления. Простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с развитием интенсивности воспаления и гипералгезией. Простагландины как бы опосредуют вовлечение «спящих» ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации.

Поэтому исходя из общих принципов терапии боли, в первую очередь воздействие оказывается на ее источник, рецепторы и периферические волокна, а затем на задние рога спинного мозга, проводящие системы боли, мотивационно–аффективную сферу и регуляцию поведения.

Лечение болей подразумевает применение четырех основных классов препаратов: опиатов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), простых и комбинированных анальгетиков. Для лечения боли малой интенсивности, согласно рекомендациям ВОЗ, используют различные неопиоидные анальгетики, а при боли умеренной и высокой интенсивности – опиоидные анальгетики. Неопиоидные средства обезболивания оказывают преимущественно периферическое действие на уровне очага боли, имеют малый анальгетический потенциал и потому пригодны только для устранения слабой боли. Опиоиды относятся к анальгетикам центрального действия, реализуемого через эндогенную опиоидную систему организма на уровне спинного и головного мозга путем торможения восходящего потока болевой импульсации.

В остром периоде болевого синдрома наиболее эффективным является сочетаннное применение НПВП и опиатов. «Золотым стандартом» болеутоляющих стредств опиоидного ряда является морфин. Как правило, он вводится инъекционно, но применяется не часто. Помимо морфина, для купирования болевого синдрома используются и другие опиоидные анальгетики: бупренорфин, буторфанол, меперидин, налбуфин и др. Из этой группы препаратов для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадола гидрохлорид (Трамал), относящийся, согласно критериям ВОЗ, ко второй ступени противоболевой терапии. Препарат имеет уникальный двойной механизм действия, который реализуется через связывание с m–опиоидными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность Трамала при лечении болевых синдромов. Кроме того, клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиодными анальгетиками. В отличие от морфина, Трамал не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости.

Анальгетический потенциал Трамала по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг Трамала эквивалентны 1000 мг метамизола. Таким образом Трамал принадлежит к анальгетикам, предназначенным для лечения боли умеренной интенсивности. Препарат используется в инъекционной форме (разовая доза 50–100 мг), для орального применения (разовая доза 50 мг) и в форме ректальных свечей (100 мг). Трамал причислен к сильнодействующим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ.

В лечении люмбоишиалгий широко применяются НПВП, менее эффективны антидепрессанты, антиконвульсанты, миорелаксанты, блокаторы Са2+–каналов и др. Эффективно применение диклофенака калия, кетопрофена, лорноксикама. Диклофенак калия обеспечивает быстрое наступление эффекта при оральном применении. Кетопрофен и лорноксикам, помимо оральной формы, могут применяться и парентерально с достижением максимальной концентрации в плазме через 15мин. Комбинирование различных форм препаратов и дозировки устанавливаются индивидуально. Патогенетически оправданно дополнение Трамала одним из препаратов группы НПВП. Это позволяет получить полноценное обезболивание при одновременном уменьшении количества побочных эффектов, ассоциированных с приемом НПВП.

Механизм действия НПВП состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклинов и тромбоксанов [10]. В настоящее время выделены два изофермента ЦОГ. ЦОГ–1 является структурным ферментом, постоянно присутствующим в большинстве тканей, участвуя в регуляции множества физиологических процессов [3,7]. ЦОГ–2 в норме в большинстве тканей не присутствует, ее экспрессия увеличивается на фоне воспаления, приводя к повышению уровня провоспалительных субстанций (простагландины групп F и I) [5]. Именно ингибирование ЦОГ–2 рассматривается, как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической активности, а ингибирование ЦОГ–1 – как механизм развития большинства побочных эффектов [7]. С тех пор как было установлено значение индуцибельной циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2) в каскаде превращения арахидоновой кислоты в провоспалительные простагландины, интерес к роли ЦОГ–2 в развитии болевого стимула и снижении боли при подавлении ЦОГ–2 существенно возрос. Специальные исследования показали, что активность ЦОГ–2 в развитии гипералгезий действительно играет большую роль. При воспалительной реакции на периферии в спинномозговой жидкости повышается уровень простагландинов, которые проявляют чрезвычайную чувствительность к ингибиции ЦОГ–2. Исследования последних лет продемонстрировали, что ЦОГ–2 является естественным (конститутивным) ферментом, экспрессируемым в ЦНС, поэтому участие ЦОГ–2 в развитии боли приобретает большое практическое значение [6]. НПВП относятся к числу наиболее часто применяемых в практической медицине лекарственных средств. Препараты этой группы регулярно используют в своей работе более 80% врачей различных специальностей [12]. НПВП представляют собой гетерогенную группу, в которую входит не менее ста веществ, относящихся к нескольким основным химическим группам (производные салициловой, индоловой, пропионовой, гетероарилуксусной, энолиоковой кислот). К сожалению, «химическая» классификация мало полезна для прогнозирования как клинической эффективности, так и выраженности различных побочных эффектов препаратов. Непрекращающиеся исследования в области синтеза новых НПВП связаны именно с неудовлетворенностью критерием отношения «риск/польза» при их использовании. В целом количество пациентов, у которых отмечаются побочные эффекты, достигает 25% [7]. Закономерность их появления обусловлена механизмом действия НПВП.

Гастроэнтерологические побочные эффекты НПВП условно подразделяются на несколько основных категорий: симптоматические (такие как тошнота, рвота, диарея или запоры, боли в животе, изжога); НПВП–гастропатии (эрозии и язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе перфоративные и сопровождающиеся кровотечениями); поражения кишечника. В то время как побочные эффекты наблюдаются в среднем у 30–40% больных и зачастую служат причиной отказа от дальнейшего лечения, их частота слабо коррелирует с более тяжелыми осложнениями [6]. По частоте развития этих побочных эффектов все неселективные НПВП стоят приблизительно на одном уровне за исключением таких препаратов, как индометацин, пироксикам и, особенно, кеторолак, которые обусловливают значительно большее число тяжелых осложнений такого рода [1]. Факторами риска развития патологии со стороны ЖКТ на фоне приема НПВП являются: возраст старше 65 лет; патология ЖКТ в анамнезе; сопутствующие заболевания в виде застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, печеночной недостаточности; прием диуретиков, ингибиторов АПФ и антикоагулянтов; высокие дозы или одновременный прием нескольких НПВП (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты), глюкокортикоидов, НПВП с длительным периодом полувыведения и неселективных в отношении изоформ ЦОГ.

При лечении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты, среди которых наибольшее распространение получил неселективный ингибитор обратного захвата амитриптилин. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты ГАМК–агонисты: производные вальпроевой кислоты, габапентин, ламотриджин, топирамат, вигабатрин. Возможным дополнением могут быть анксиолитики, производные фенатиазина (хлорпромазин, флупентиксол и др.) или бензодиазепинов.

Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или (что бывает чаще) сочетанно. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся на сегодня опыт доказал необходимость обследования и лечения больных с острыми (и особенно хроническими) болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа с участием в их диагностике и лечении различных специалистов – неврологов, терапевтов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др.

Литература:

1. Астахова А.В. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): спектр побочных реакций // Безопасность лекарств. – 2000. – Бюллетень №1. – С.26–30

2. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного отделения боли) // Неврологический журнал. – 1996. – №2. – С. 8–12. 10

3. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. – М. «Медицина», 1994.

4. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. – М. «Медпресс». – 1998.– 470 С.

5. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М. «Медицина». – 1993. – Т.1

6. Насонова В. А. Значение циклооксигеназы–2 в развитии боли. // Терапевтический архив, 2001, № 5, С. 56–57

7. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности лечения // Consilium medicum. – 1999. – Т.1.– №5.– С.207–211

8. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2002г – 472 С.

9. Adams N., Taylor D.N., Rose M.J. The psychophysiology of low back pain. – New York, Churchill Livingstone, 1997

10. Carr D.B., Goudas L.C. Acute pain // Lancet. –1999. –Vol.353. – P. 2051–2058

11. Crombie I.K., Croft P.R., et al. Epidemiology of pain. IASP Press, 1999

12. Henry D., Lim L. L.–Y., Rodriguez L. A. G. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non–steroidal anti–inflammatory drugs: results of a collaborative meta–analysis. // BMJ. – 1996. –Vol.312. – P.1563–1566.

13. Shipton E.A. Pain acute and chronic. Oxford Univ. Press – 1999.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.