Место ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертонии

Хадзегова Алла Блаловна

Докт. мед. наук, проф.

Внедрение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в лечение артериальной гипертонии (АГ) является вехой ХХ столетия. В настоящее время существует большое количество ингибиторов АПФ и механизм их действия один — ингибирование ренин-ангиотензинпревращающего фермента, вследствие чего уменьшается образование ангиотензина II. По химическому составу выделяют ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл), карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, цилазаприл и др.) и фосфонильную группу (фозиноприл).

Фозиноприл является наиболее современной генерацией ингибиторов АПФ. Активными лекарственными формами являются каптоприл, либензаприл, лизиноприл и церонаприл, остальные — пролекарствами, действие которых проявляется после биотрансформации в печени и образования активных метаболитов. Очень важной характеристикой ингибиторов АПФ считается способность накапливаться в тканях, т.е. липофильность, которая определяет степень блокирования тканевой ренин-ангиотензиновой системы. Высокой степенью липофильности характеризуются фозиноприл и квинаприл, меньшей — рамиприл и др.

Наши представления об ингибиторах АПФ в значительной степени сформировались на основании данных, полученных в рандомизированных исследованиях ALLHAT, CAPPP, ABCD, HOPE, FASET, SCAT и др. Результаты клинических исследований продемонстрировали, что по эффективности снижения артериального давления (АД) и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений ингибиторы АПФ не уступают диуретикам, бета-адреноблокаторам и антагонистам кальция. Результаты мета-анализа двух российских исследований — ФЛАГ (фозиноприл при лечении артериальной гипертонии) и ФАГОТ (фармакоэкономическая оценка использования ингибитора АПФ (фозиноприла) в амбулаторном лечении больных АГ осложненного течения) показали, что ингибитор АПФ фозиноприл эффективен в лечении больных АГ. В исследовании ФЛАГ у 2557 больных эссенциальной АГ I—III степени оценивалась эффективность 3-месячной терапии фозиноприлом в дозе 10-20 мг/сут. в виде монотерапии или в сочетании с гидрохлортиазидом (12,5-25 мг/сут.). Выявлено, что фозиноприл позволяет эффективно контролировать АД у 89% больных, целевое снижение АД (140/90 мм рт.ст.) было достигнуто у 62,1% больных. При этом фозиноприл характеризовался хорошей переносимостью и высокой безопасностью, что позволило рекомендовать данную схему лечения при АГ.

В исследовании ФАГОТ основную группу составили 1777 больных, которые получали фозиноприл в дозе 10-20 мг/сут. с присоединением при необходимости гидрохлортиазида в дозе 12,5 мг (802 больных). Группу сравнения составили 819 больных, из которых 81% больных получали бета-адреноблокаторы, 56% — диуретики и 33% — антагонисты кальция. Согласно полученным данным, фозиноприл в качестве монотерапии был эффективен более чем у 50% больных. Целевое АД в основной группе было достигнуто у 67,8% пациентов. При этом отмечено, что эффективность лечения АГ под влиянием фозиноприла не отличается у пациентов в зависимости от возраста и превосходит терапию бета-адреноблокаторами и диуретиками. Более того, по результатам рандомизированных многоцентровых исследований FACET (фозиноприл) и ABCD (эналаприл) было установлено, что у больных АГ и сахарным диабетом II типа ингибиторы АПФ предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений значительно эффективнее, чем антагонисты кальция дигидропиридинового ряда.

По способности оказывать органопротективное действие ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства. Наиболее выражено их действие на сердце и почки. Доказано, что регрессия гипертрофии левого желудочка наиболее выражена под действием ингибиторов АПФ. Так, в исследовании SAMPLE использование лизиноприла в дозе 20 мг/сут. способствовало уменьшению массы миокарда левого желудочка на 15,8%. Согласно результатам мета-анализа, в котором были обобщены результаты 102 исследований, ингибиторы АПФ на 15% уменьшали массу миокарда левого желудочка, тогда как другие препараты продемонстрировали в 1,5-2 раза менее выраженный эффект.

Ингибиторы АПФ — препараты первого ряда для лечения больных с нефропатией. Актуальность поиска препаратов с нефропротективными свойствами продиктована тем, что при АГ снижение цифр АД не предотвращает нарушение функции почек. Проведены исследования (EUCLID, ABCD, PREVEND IT), в которых показано, что ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование нефропатии за счет уменьшения внутригломерулярного давления, проницаемости мембран и протеинурии. Однако при выборе препарата необходимо учитывать пути его элиминации, иначе при нарушении функции почек возможна его кумуляция. В отличие от большинства ингибиторов АПФ, которые имеют почечный или преимущественно почечный путь выведения, наиболее безопасным является фозиноприл, который имеет двойной путь выведения. В норме почечная и печеночная экскреция фозиноприла осуществляется в равных соотношениях, при нефропатии доля печеночного пути увеличивается, что препятствует кумуляции препарата. У больных с нефропатией индекс аккумуляции фозиноприла меньше в 3 раза, чем у эналаприла, и в 6 раз, чем у лизиноприла. В исследовании FOPS на 757 пожилых больных с нарушениями функции почек показана эффективность и безопасность использования фозиноприла. В исследовании PREVEND IT было подтверждено нефропротективное действие фозиноприла у лиц с микроальбуминурией и нормальными цифрами артериального давления. Наряду с этим в группе фозиноприла было зарегистрировано значительно меньшее количество случаев летальности от сердечно-сосудистых осложнений и повторных госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. У пациентов, получавших правастатин, число случаев сердечно-сосудистых осложнений, смертей и повторных госпитализаций было на 13% ниже, чем в контрольной группе, но выше, чем в группе фозиноприла.

Не менее важными свойствами ингибиторов АПФ являются хорошая переносимость и безопасность, они не влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены, не вызывают импотенции. Именно этими свойствами определяется столь широкое их применение во всем мире. Так, по данным исследования Health Survey for England, в 1994 г. в Англии для лечения АГ ингибиторы АПФ использовали у 26% больных, в 1998 г. число этих больных почти удвоилось и достигло 50,8% — самого высокого показателя среди различных классов антигипертензивных средств.

Наиболее распространенным побочным эффектом, ограничивающим применение ингибиторов АПФ, является сухой кашель, возникающий вследствие повышения уровня брадикинина. Частота этого осложнения составляет, по разным данным, 5—50%. Кашель чаще возникает у женщин, а также у некурящих. Среди ингибиторов АПФ фозиноприл выделяется тем, что редко вызывает кашель. В контролируемых исследованиях при лечении фозиноприлом появление сухого кашля отмечали только у 2% больных. Более того, имеются данные, свидетельствующие, что частота и интенсивность кашля, вызванного другими ингибиторами АПФ, при замене на фозиноприл уменьшается.

При мягкой и умеренной АГ ингибиторы АПФ назначаются в виде монотерапии, которая эффективна почти у 50% больных. При недостаточной эффективности возможна комбинация с любыми другими группами препаратов, особенно диуретиками и антагонистами кальция. В последние годы для лечения АГ широкое распространение получили фиксированные комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками, которые позволяют достигать целевого уровня артериального давления более чем в 80% случаев.

К основным противопоказаниям при назначении ингибиторов АПФ относятся двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный стеноз, гиперкалиемия выше 5,5 ммоль/л, беременность и лактация.

Таким образом, ингибиторы АПФ относятся к основным гипотензивным средствам, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью и диабетической нефропатией, поскольку при длительном применении они обладают выраженным ренопротективным эффектом, уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности. При выборе ингибитора АПФ предпочтение следует отдавать препаратам, которые характеризуются высокой эффективностью, длительным действием, отсутствием кумуляции, имеющим двойной путь выведения и малое число побочных действий.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник