Современные возможности андрогенозаместительной терапии при мужском гипогонадизме

Д. Пушкарь, А. Сегал, С. Юдовский,

Кафедра урологии МГМСУ

Мужской гипогонадизм, остающийся в настоящее время весьма актуальной, сложной и требующей решения проблемой, является проявлением множества различных по характеру патологических состояний. Его классификация строится на основании двух принципов: топографической локализации причин (гипоталамус, гипофиз, яички, органы-мишени андрогенов) и их природе (генетическая, эндокринная, воспалительная, травматическая и пр.). Суть феномена состоит в нарушении генеративной (сперматогенез) и гормональной (стероидогенез) функций, реже — только генеративной (синдром клеток Сертоли, блокада сперматогенеза и др.). Соответственно, одним из наиболее частых проявлений гипогонадизма является андрогенная недостаточность.

Гипогонадизм может сопровождать мужчину с момента рождения, развиться в пубертате, зрелом или пожилом возрасте. Причинами врожденного гипогонадизма наиболее часто являются хромосомные аномалии или воздействие повреждающих факторов в период внутриутробного развития. Клиническая практика показывает, что около 80% всех случаев раннего гипогонадизма представлено тремя формами: идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом, гипофизарной недостаточностью и синдромом Клайнфельтера.

Особенно интенсивно в последнее десятилетие изучается проблема гормональных изменений у мужчин старше 50 лет. Очевидно, что эндокринные изменения у стареющих мужчин отнюдь не ограничиваются половыми гормонами, прогрессирующий с возрастом андрогенный дефицит является их центральным звеном. Массачусетским исследованием старения мужчин было установлено, что после 50 лет уровень общего тестостерона снижается на 0,4% в год; свободного — на 1,2; а тестостерона, связанного с альбумином, — на 1,0%. В то же время лабораторные признаки гипогонадизма выявляются лишь у 3% мужчин в возрасте до 60 лет и у 20% — после 60. Половая функция мужчин снижается медленно и постепенно в рамках биологического процесса старения. Этот процесс известен как мужской климакс, андропауза, ADAM (синдром возрастного андрогенодефицита у мужчин) или LOX (возрастной гипогонадизм). Консенсуса в отношении терминологии не существует.

В настоящее время большинство специалистов полагает, что все формы гипогонадизма, связанные с недостаточностью клеток Лейдига, требуют лечения препаратами тестостерона. Длительное назначение тестостерона также показано при вторичном (гипогонадотропном) гипогонадизме и задержке полового развития. Однако лечение андрогенами используется недостаточно. Так, примерно из 4-5 млн мужчин с гипогонадизмом в США лишь 5% постоянно получают заместительную терапию тестостероном.

Длительность назначения тестостерона зависит от конкретной ситуации. Например, при задержке полового развития она составляет несколько месяцев, а климактерические расстройства делают обоснованной пожизненную андрогенозаместительную терапию (АЗТ).

В случаях андрогенной недостаточности лечение тестостероном показано при его концентрации в сыворотке крови утром ниже 12 нмоль/л. Для коррекции климактерических расстройств основными ориентирами являются его клинические проявления. В соответствии с международным консенсусом основной целью АЗТ является достижение и поддержание концентрации тестостерона сыворотки крови в пределах физиологических норм.

При выборе препарата для патогенетической терапии андрогенами необходимо учитывать: способность препарата восстанавливать уровень тестостерона до физиологических значений, не подавляя функцию яичек; отсутствие гепатотоксичности и канцерогенности; содержание натуральных молекул тестостерона; способ введения; наличие полного спектра эффектов тестостерона; возможность гибкого подбора дозы и быстрой отмены препарата.

Способ введения препаратов тестостерона является их кардинальным отличием. На сегодняшний день наиболее широко используются пероральные, инъекционные, подкожные (импланты) и трансдермальные (накожные) препараты тестостерона.

I. Пероральные.

I.1. Тестостерона ундеканоат. Содержит натуральные молекулы тестостерона. Выпускается в капсулах по 40 мг. Суточная доза составляет 80—160 мг в 2 приема.

I.2. Местеролон. Является химически модифицированным аналогом дигидротестостерона. Суточная доза составляет 25—75 мг в 1-3 приема.

I.3. Трансбуккальное введение. Способ не нашел широкого применения.

II. Инъекционные.

II.1. Тестостерона пропионат. Вводится внутримышечно 1 раз в 2-3 дня.

II.2. Тестостерона энантат. Вводится внутримышечно 1 раз в 2-3 недели.

II.3. Препараты, представляющие смесь эфиров тестостерона. Вводятся внутримышечно 1 раз в 3-4 недели.

II.4. Тестостерона ундеканоат. Вводится внутримышечно 1 раз в 3 месяца.

II.5. Тестостерона буциклат. Вводится внутримышечно 1 раз в 3 месяца.

III. Подкожные (импланты).

Состоят из чистого гормона, спрессованного в форме цилиндра. Имплант содержит 200 мг тестостерона, однократно вводится 3-6 цилиндров с интервалом 4—6 месяцев.

IV. Трансдермальные.

IV.1. Пластыри.

IV.1.1. Мошоночные пластыри. Полимерная пленка, содержащая 10 или 15 мг чистого тестостерона. Пленка меняется 1 раз в сутки.

IV.1.2. Пластыри, наносимые на другие участки кожи. Терапия требует ежевечернего наклеивания двух пластырей.

IV.2. Тестостероновые гели.

Очевидно, что для АЗТ наиболее адекватным представляется использование природного тестостерона, однако при приеме внутрь он быстро всасывается в кишечнике и полностью метаболизируется в печени, не достигая органов-мишеней. Поэтому используются модифицированные формы тестостерона.

Тестостерона ундеканоат является наиболее распространенным оральным препаратом тестостерона. Препарат способен всасываться в лимфатическую систему кишечника и затем через грудной лимфатический проток поступать в кровяное русло, достигая органов-мишеней раньше, чем печени.

Инъекционные формы эфиров тестостерона имеют серьезные недостатки, ограничивающие их применение: необходимость в глубоких внутримышечных инъекциях каждые 2-3 недели; возникновение в первые 72 часа после инъекции супрафизиологического уровня тестостерона с последующим равномерным снижением на протяжении 10-14 дней; связанные с колебаниями уровня препарата изменения в настроении и самочувствии пациентов — эффект “американских горок”; отсутствие способности создавать нормальный циркадный ритм концентрации тестостерона; периодически возникающий супрафизиологический уровень тестостерона может приводить к развитию гинекомастии.

Указанных отрицательных свойств в определенной мере лишены инъекционные препараты тестостерона новой генерации. В последнее время пристальное внимание уделяется тестостерона ундеканоату в форме для внутримышечного введения. Результаты клинических испытаний свидетельствуют о хорошем заместительном эффекте препарата. Его введение в дозе 1000 мг позволяет поддерживать уровень тестостерона в физиологических пределах в течение 12 недель, не вызывая пиковых концентраций.

Среди препаратов тестостерона, предназначенных для накожного применения, последними разработками являются тестостероновые гели, которые наносятся на очищенную и высушенную кожу плеча, предплечья или передней брюшной стенки.

Тестостероновый гель имеет очень хорошую фармакодинамику. Через 1-2 часа после аппликации геля уровень тестостерона сыворотки достигает физиологических значений и сохраняется в течение суток.

Через 2-3 дня с начала лечения происходит насыщение кожи гелем и возникает равновесие между адсорбцией тестостерона и его выведением из организма. Постоянное равномерное высвобождение тестостерона из кожи препятствует значительным колебаниям его уровня в сыворотке крови. Важным обстоятельством является сохранение циркадного суточного ритма концентрации тестостерона. Эти данные подтверждены мультицентровым рандомизированным контролируемым исследованием 227 мужчин с гипогонадизмом. Эффективность и безопасность тестостеронового геля в качестве препарата для лечения мужского гипогонадизма убедительно продемонстрирована в четырех клинических исследованиях, включавших 286 пациентов. Основным противопоказанием для назначения препаратов тестостерона является подозрение на наличие рака предстательной железы.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник