Анатомические особенности кавотрикуспидального истмуса по данным внутрисердечной эхокардиоскопии.

Вопрос качественной визуализации в интервенционной аритмологии был и остается одним из основных [9]. Кавотрикуспидальный истмус (КТИ) – одна из зон, требующая в ряде случаев более детального исследования.

У некоторых пациентов с типичным трепетанием предсердий морфология КТИ может быть сложной и может обусловливать возникновение двунаправленного блока проведения в этой зоне. Поэтому применение традиционного рентгеноскопического метода позиционирования абляционного катетера достаточно проблематично. У таких пациентов регистрируют так называемое «резистентное» трепетание предсердий, требующее длительных и часто повторных абляционных процедур. Поэтому существует необходимость применения дополнительных методов для оценки морфологии КТИ. Мировой опыт исследования морфологических особенностей КТИ достаточно невелик и представлен несколькими методами.

При аутопсии у 50 пациентов [1, 2] была исследована макро- и микроскопическая картина КТИ в трех зонах: парасептальной ((24±4) мм), центральной ((19±4) мм) и нижнелатеральной ((30±3) мм). При сравнении этих зон выявлено, что наиболее тонкий мышечный слой наблюдали в центральной части КТИ, при этом передняя часть КТИ состояла преимущественно из мышечных волокон, а задняя часть – из фиброзно-жировой ткани (у 63 % пациентов).

Правая венечная артерия была расположена менее чем в 4 мм от эндокардиальной поверхности нижнелатеральной части КТИ в 47 % случаев, а в области парасептального КТИ в 10 % случаев отмечено наличие расширения атриовентрикулярного узла в нижней части.

Для уточнения анатомических особенностей КТИ у 201 пациента была использована компьютерная томография [8]. Этот метод позволяет получить анатомическую картину области КТИ и прилегающих структур. Согласно полученным данным, КТИ характеризовался значимой вариабельностью и был классифицирован как прямой (< 3 мм), вогнутый (3–5 мм) и нишеобразный (> 5 мм), его форма и длина значительно изменялись в ходе сердечного цикла. Парасептальная зона КТИ ((20±3,5) мм) была существенно уже, чем центральная ((24±4,3) мм) и латеральная ((27±4,8 мм). Субевстахиальный карман больше 5 мм был идентифицирован у 45 % пациентов, у 24 % пациентов евстахиев гребень был толще 4 мм. Данное наблюдение иллюстрирует потенциальные трудности абляции КТИ у значительного количества пациентов и возможность их идентификации. Существенный недостаток данного метода на сегодняшний день – невозможность его применения в ходе выполнения интервенции.

Относительно дешевым, доступным и простым online методом оценки анатомии КТИ является ангиография [3, 5]. Этот метод позволяет выявлять значительную морфологическую вариабельность КТИ, деление его на гладкую часть, прилежащую к трикуспидальному клапану, и на изогнутую, формирующуюся под евстахиевым гребнем. Важным результатом исследования следует считать описание характеристик позиционирования абляционного катетера в области КТИ, зависевших от его длины и морфологии, свойств катетера и угла, образуемого катетером и КТИ.

Первые работы о потенциальных возможностях применения внутрисердечной эхокардиоскопии (ВС ЭКС) в клинической практике появились в начале 70-х годов прошлого столетия [4]. ВС ЭКС применяли для уточнения анатомических особенностей внутрисердечных структур, позиции электродов и катетеров в ходе вмешательства [6]. ВС ЭКС позволяет определить анатомические свойства КТИ (форму, длину, трабекулярность, наличие карманов и углублений) у больных в ходе проведения абляции КТИ по поводу типичного трепетания предсердий [7]. Субевстихиальный карман был обнаружен у 11 из 15 пациентов ((6±2) мм). Трабекулярность отмечена у 10 пациентов ((4,6±1,0) мм), при этом септальный отдел КТИ был менее «трабекулярным» по отношению к латеральному, однако имел более выраженные углубления и карманы. Поскольку этот метод визуализации, на наш взгляд, является эффективным, а мировой опыт применения его с целью оценки морфологии КТИ достаточно небольшой, было проведено это исследование.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ данных 96 пациентов (из них 54 мужчины), которые были прооперированы в клинике IKEM в течение 2006–2007 гг.. У этих пациентов в ходе выполнения катетерной абляции различных аритмий использовали метод ВС ЭКС. Измерения КТИ выполняли при условии максимального диаметра сечения трикуспидального клапана, что соответствовало центральному КТИ. Измерения проводили в середине систолы и диастолы (при полном закрытии и максимальном открытии створок трикуспидального клапана, соответственно).

Ультразвуковой датчик проводили через бедренную вену, позиционировали в нижней части правого предсердия на границе с нижней полой веной, вращали против часовой стрелки с изменением его кривизны до получения четкой картины КТИ. Оценивали такие параметры КТИ: ширина, эхоморфология, стабильность положения абляционного катетера в зависимости от морфологии истмуса. Исследование проводили с применением ультразвуковой станции AcuNav (Siemens, США) и специального внутрисердечного датчика с управляемой кривизной, изменяемой в двух проекциях.

У 6 пациентов ВС ЭКС была применена непосредственно при абляции типичного трепетания предсердий, у 2 пациентов – при невозможности достижения критериев двунаправленного блока КТИ в ходе первичной процедуры, у 4 – при рецидиве трепетания.

Результаты и их обсуждение

В результате исследований было установлено, что морфология КТИ имеет значительную вариабельность.

При детальном обследовании КТИ были определены следующие особенности:

анатомические варианты КТИ могут быть разделены на три основные группы. Эхоморфология КТИ у большинства пациентов изменялась в ходе сердечного цикла, поэтому справедливее говорить о преобладании одного из анатомических вариантов;

средняя ширина КТИ значительно отличалась у разных пациентов и зависела от антропометрических данных, фазы сердечного цикла с изменением в ходе него до 40–45 %, при этом КТИ более 30–35 мм выявляли примерно у половины пациентов;

септальная часть КТИ была более вогнутая, латеральная – более трабекулярная, большая толщина отмечена в передней части КТИ, в области трикуспидального клапана КТИ был плоским и гладким;

у 24 пациентов выявили выдающийся (более 8 мм) евстахиев гребень, а у 12 пациентов – более 10 мм, у 11 пациентов отмечено сохранение заслонки Киари;

КТИ имел углубление в средней части более 10 мм у 9 пациентов, ВС ЭКС позволила четко позиционировать абляционный катетер в «проблемном» месте КТИ и добиться двунаправленного блока проведения с элиминацией типичного трепетания предсердий

Выводы

Внутрисердечная эхокардиоскопия позволяет получить детальную информацию об анатомии кавотрикуспидального истмуса и о положении абляционного катетера во время процедуры, что делает его методом выбора при использовании online.

Кавотрикуспидальный истмус по данным внутрисердечной эхокардиоскопии имеет значительную индивидуальную вариабельность по ширине и морфологии, данные изменения зависят от фазы сердечного цикла, пропорциональны росту и весу пациентов.

Внутрисердечная эхокардиоскопия может существенно облегчить катетерную абляцию при «резистентном» трепетании предсердий, когда традиционный подход не имеет успеха, и может использоваться при обучении у начинающих электрофизиологов.

Литература

• Cabrera J.A., Sanchez-Quintana D., Farre J. et al. The inferior right atrial isthmus: further architectural insights for current and coming ablation technologies // J. Cardiovasc. Electrophysiology. – 2005. – Vol. 16 (4). – P. 402-408.
• Cabrera J.A., Sanchez-Quintana D., Ho S.Y. et al. Angiographic anatomy of the inferior right atrial isthmus in patients with and without history of common atrial flutter // Circulation. – 1999. – Vol. 99. – P. 3017-3023.
• Cabrera J.A., Sanchez-Quintana D., Ho S.Y. et al. The architecture of the atrial musculature between the orifice of the inferior caval vein and the tricuspid valve: the anatomy of the isthmus // J. Cardiovasc. Electrophysiology. – 1998. – Vol. 9. – P. 1186-1195.
• Cieszynski T. Intracardiac method for the investigation of structure of the heart with the aid of ultrasonics // Arch. Immun. Ter. Dosw. – 1960. – Vol. 8. – P. 551-553.
• Heidbuchel H., Willems R., Rensburg H. et al. Right atrial angiographic evaluation of the posterior isthmus: relevance for ablation of typical atrial flutter // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 2178-2184.
• Kalman J.M., Olgin J.E., Karch M.R. et al. Use of intracardiac echocardiography in interventional electrophysiology // PACE. – 1997. – Vol. 20. – P. 2248-2262.
• Morton J.B., Sanders P., Davidson N.C. et al. Phased-array intracardiac echocardiography for defining cavotricuspid isthmus anatomy during radiofrequency ablation of typical atrial flutter // J. Cardiovasc. Electrophysiology. – 2003. – Vol. 14, № 6. – Р. 591-597.
• Saremi F., Pourzand L., Krishnan S. et al. Right atrial cavotricuspid isthmus: anatomic characterization with multi-detector row CT // Radiology. – 2008. – Vol. 247 (3). – P. 658-668.
• Shah D.C., Jais P., Haissaguerre M. et al. Three-dimensional mapping of the common atrial flutter circuit in the right atrium // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 3904-3912.

Д.Е. Волков, Ю.И. Карпенко, П. Пихл, Дж. Каутцнер.

Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков Одесский государственный медицинский университет Клиника IKEM, Прага, Чешская республика.