Виявлення маркерів ремоделювання на ранніх стадіях серцевої недостатності у пацієнтів з хронічним ішемічним ураженням міокарда.

На думку робочої групи з діагностики й терапії хронічної серцевої недостатності (СН) Європейського товариства кардіологів, поставити клінічний діагноз СН можливо лише в разі наявності двох ключових критеріїв, а саме – характерних симптомів СН (задишка та/або підвищена стомлюваність при фізичному навантаженні і в стані спокою, набряки) і об'єктивних доказів дисфункції серця у стані спокою [5, 8]. Першочергову роль при цьому надають виявленню ознак скорочувальної дисфункції та проявів ремоделювання серця на підставі даних трансторакальної ехокардіографії.

Метою дослідження було визначити маркери ремоделювання лівих камер серця у пацієнтів з хронічним ішемічним ураженням міокарда на ранніх стадіях серцевої недостатності.

Матеріал і методи

Обстежено 89 хворих віком у середньому (54,3±5,7) року зі стабільними формами ішеміч-ної хвороби серця (ІХС). Діагноз ІХС визначали за результатами коронаровентрикулографії при виявленні стенозування магістральних вінцевих артерій не менше 50–75 %. У 35 хворих на стандартній електрокардіограмі виявлено ознаки великовогнищевого кардіосклерозу.

Критеріями виключення пацієнта з програми обстеження були такі: артеріальна гіпертензія будь-якого генезу (систолічний артеріальний тиск вище 140 мм рт. ст., діастолічний – вище 90 мм рт. ст.), верифікований ревматичний анамнез, гострі форми ІХС, порушення серцевого ритму (атріовентрикулярні блокади І–ІІІ ступеня, синдром слабкості синусового вузла, синдром преекситації, постійна форма фібриляції передсердь, пароксизмальні атріовентрикулярні та шлуночкові тахікардії), супутні захворювання (бронхоспастичний синдром, печінкова недостатність, ниркова недостатність, ендокринна патологія, онкологічна патологія).

Функціональний стан пацієнтів оцінювали за клінічними критеріями NYHA (1964) на підставі скарг, даних об'єктивного огляду і результатів проб з дозованим фізичним навантаженням (проба з дистанційною ходьбою протягом 6 хв та/або велоергометрія за стандартною методикою). У 20 хворих клінічні симптоми СН від-повідали І функціональному класу (ФК); у 53 хворих – ІІ ФК; у 13 – ІІІ ФК.

Об'єктивізацію СН у всіх пацієнтів проводили за результатами трансторакальної комплексної ехокардіографії. У більшості хворих встановлено, що симптомам хронічної СН передують структурні зміни у серці. Також підставою для включення до програми обстеження було визначення асимптомних структурних змін серця, які за висновками доказової медицини асоціюються з можливістю розвитку СН (інфаркт міокарда в анамнезі, фіброз лівого шлуночка (ЛШ), дилатація ЛШ тощо) [3].

Трансторакальне комплексне ультразвукове дослідження серця виконували на апараті «Sonoline-Omnia" («Siemens", Німеччина) за допомогою датчика з частотою 2,5 МГц.

У 2D-режимі визначали кінцевосистолічний (КСО) і кінцеводіастолічний (КДО) об'єми ЛШ і лівого передсердя (ЛП), розраховували їх функціональні похідні – ударний об'єм (УО) та фракцію викиду (ФВ). Вимірювали діаметр камери ЛШ по короткій та довгій осі у фазу діастоли та систоли. Розраховували індекси сферичності для ЛШ у систолу (ІСс) та в діастолу (ІСд).

У М-режимі визначали відносну товщину стінки (ВТС) ЛШ та масу міокарда ЛШ (ММЛШ).

За результатами імпульсно-хвильової доплерографії проводили фазовий аналіз серцевого циклу. Реєстрували такі показники: максимальну швидкість раннього наповнення ЛШ (Е), максимальну швидкість наповнення ЛШ у період систоли передсердя (А), інтеграл лінійної швидкості потоку раннього наповнення ЛШ (VTIE), інтеграл лінійної швидкості потоку наповнення ЛШ у період систоли передсердя (VTIA), період раннього наповнення ЛШ (DЕ), період наповнення ЛШ у період систоли передсердя (DА), час сповільнення швидкості раннього наповнення (DТ), період ізоволюмічного розслаблення ЛШ (ІVRТ), період від моменту відкриття до моменту закриття стулок мітрального клапана (ETtmf), період від моменту закриття до моменту відкриття стулок мітрального клапана (MM), період від моменту відкриття до моменту закриття стулок аортального клапана (ETLV), період діастазису (DZ), максимальну швидкість потоку у виносному тракті ЛШ (Vao), інтеграл швидкості потоку у виносному тракті ЛШ (VTIao).

Розраховували такі показники: співвідношення Е/А, фракцію раннього наповнення ЛШ (ЕFF), фракцію наповнення в систолу передсердя (АFF), об'єм загального (сумарного) діастолічного наповнення (VTIE+VTIA), сумарний час активного діастолічного наповнення (DE+DA), період ізоволюмічного скорочення ЛШ (IVCT), сумарний час ізоволюмічного розслаблення та ізоволюмічного скорочення ЛШ (IVRT+IVCT), доплерографічний індекс (ІХ). Щоб виключити вплив частоти скорочень серця на інтерпретацію результатів, усі часові показники доплерограми (DE, DA, DT, IVRT, ETtmf, MM, ETLV, IVCT, (DE+DA), (IVRT+IVCT), DZ) співвідносили з інтервалом R-R стандартної електрокардіограми.

Пацієнтів було розподілено на чотири групи порівняння залежно від стану діастолічного наповнення та наявності ознак великовогнищевого кардіосклерозу. Типи (моделі) трансмітрального кровотоку, що відповідають нормальному наповненню, анормальному розслабленню міокарда та рестриктивному типу діастолічного наповнення визначали за комплексом параметрів Е, А, Е/А, ЕFF, АFF, IVRT, DT з урахуванням вікових особливостей діастолічної функції ЛШ відповід-но до стандартних нормативів [6, 9].

Статистичну обробку результатів проведено з використанням персонального комп'ютера, програми «Excel". Усі результати викладено в таблиці у вигляді (M±m), де М – середнє значення показника, m – стандартна похибка середнього. Для порівняння середніх значень використано t-критерій Стьюдента. При Р<0,05 відмін-ності між групами порівняння вважали достовірними.

Результати та їх обговорення

У хворих 1-ї групи (n=22) не було виявлено ознак великовогнищевого кардіосклерозу. Всі досліджувані структурно-функціональні характеристики свідчили про нормальну скорочувальну здатність лівих камер серця відповідно до вікових нормативів. Абсолютне значення індексу сферичності в діастолу було близьким до числа j (співвідношення «золотого перетину"), що свід-чило про збереження еліпсоїдної форми ЛШ [4].

До 2-ї групи (n=27) увійшли хворі без великовогнищевого кардіосклерозу, в яких за результатами фазового аналізу серцевого циклу виявлено зміни діастолічного наповнення, що за основними характеристиками відповідали типу анормального розслаблення міокарда. На відмі-ну від 1-ї групи, в 2-й групі за результатами імпульсно-хвильової доплерографії зареєстровано зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, а саме зниження об'єму кровотоку в ранню діастолу, збільшення його в період систоли ЛП. Також встановлено зміни фазової структури серцевого циклу, такі як зменшення загальної тривалості трансмітрального кровотоку, скорочення діастазису, подовження систоли ЛП, зростання тривалості процесу ізоволюмічного розслаблення. В 2D-режимі виявлено помірну дилатацію і зростання скорочувальної активності ЛП та ознаки систолічної сферизації камери ЛШ.

До 3-ї групи було включено 27 пацієнтів з ознаками великовогнищевого кардіосклерозу тривалістю 6–18 міс, в яких характеристики діастолічного наповнення відповідали типу анормального розслаблення міокарда. На відміну від хворих 2-ї групи, у пацієнтів 3-ї групи за результатами імпульсно-хвильової доплерографії було виявлено такі особливості структурно-функціональної перебудови лівих камер серця, як ознаки псевдонормалізації транс-мітрального кровотоку. У 3-й групі швидкість наповнення у період систоли передсердя, об'єм раннього наповнення та наповнення за період систоли ЛП, об'єм сумарного наповнення були меншими, а тривалість періоду ізоволюмічного розслаблення була більшою, ніж у 2-й групі. Паралельно у цих хворих зареєстровано зниження швидкості потоку у виносному тракті ЛШ. Поряд з цим у 3-й групі спостерігали достовірне збільшення значення доплерографічного індексу порівняно з таким у 1-й групі, що є ознакою пригнічення загальної скорочувальної функції ЛШ. У 3-й групі зареєстровано чіткі ознаки діастолічної та систолічної сферизації камери ЛШ.

До 4-ї групи включено 13 пацієнтів з рестриктивним типом діастолічного наповнення ЛШ, 8 з них мали електрокардіографічні ознаки великовогнищевого кардіосклерозу. У цій групі зміни структурно-функціонального стану лівих камер серця були виражені найбільше. На відміну від інших груп порівняння, у 4-й групі зареєстровано зниження об'єму кровотоку в ранню діастолу та пригнічення його протягом систоли ЛП, що призвело до формування неадекватного об'єму сумарного наповнення ЛШ. Також визначено зниження швидкості та об'єму ударного викиду крові в аорту. Зміни фазової структури серцевого циклу у хворих 4-ї групи полягали у вираженому зменшенні тривалості трансмітрального кровотоку та його складових, зменшенні тривалості систолічного трансаортального кровотоку, пригніченні процесу ізоволюмічного розслаблення та подовженні процесу ізоволюмічного скорочення. При цьому в 4-й групі в 2D-режимі доплерографії зареєстровано максимально виражені прояви ремоделювання ЛШ: ознаки гіпертрофії за показниками ММЛШ і ВТС, діастолічну і систолічну дилатацію та сферизацію ЛШ за показниками ІСс, ІСд, виражене зниження загальної скорочувальної функції ЛШ (ФВ ЛШ – (31,05±5,99) %). Також спостерігали максимально виражену діастолічну і систолічну дилатацію камери ЛП, пригнічення його скорочувальної функції.

Традиційно головною фундаментальною ознакою ремоделювання вважають гіпертрофію міокарда. Саме цей феномен пристосування спрямований на підтримку здатності ураженого чи перевантаженого міокарда розвивати достатній внутрішньошлуночковий тиск у систолу шляхом зменшення навантаження на одиницю його маси. На етапах свого розвитку гіпертрофія міокарда втрачає адаптаційні якості і стає одним із провідних факторів прогресування СН [1, 7].

Дилатація порожнин, нерозривно пов'язана зі змінами їх геометрії, дозволяє на певному етапі підтримувати більш-менш адекватний серцевий викид, що може бути досягнуто при збільшенні об'єму крові у порожнині. Серце здатне за рахунок збільшення залишкового об'єму виштовхувати більшу кількість крові при значно меншій амплітуді руху стінок у процесі скорочення. При дилатації порожнини спочатку реалізується гетерометричний механізм скорочення, і при цьому значно збільшується ступінь участі еластичних елементів скорочення. Але формування дилатації відбувається вже в умовах значного порушення енергетичних процесів у міокарді, а подальше збільшення порожнини супроводжується зростанням внутрішньоміо-кардіального напруження і підвищенням активації тканинних нейрогуморальних систем. Це швидко призводить до виснаження енергетичних резервів міокарда. Крім того, перерозтягування міофібрил стає одним з механізмів ініціації апоптозу [1, 7, 10].

В усіх пацієнтів з дисфункцією ЛШ спостерігають порушення його геометрії. Доведено, що воно часто передує зниженню ФВ, порушенням системної гемодинаміки та клінічним проявам захворювання. Зміни геометрії ЛШ протягом серцевого циклу від більш еліпсоїдної форми у систолу до більш сферичної в діастолу є обов'язковим компонентом його нормальної систолічної та діастолічної функцій. Відносне подовження ЛШ протягом систоли є механізмом, за рахунок якого шлуночок виштовхує більший об'єм крові при меншому міокардіальному стресі. Зворотний процес сферизації ЛШ протягом діастоли супроводжується збільшенням об'єму порожнини та є доповненням до процесу раннього діастолічного наповнення [1, 7, 10].

Саме сукупність і взаємовплив змін форми, розмірів порожнини, маси міокарда, які виникають у відповідь на неадекватні гемодинамічні умови функціонування серця чи патологічний процес у міокарді, є суттю феномена ремоделювання ЛШ при прогресуванні СН.

Протягом останніх років було зібрано достатньо інформації про те, що параметри діастолічної функції також є високооб'єктивними характеристиками СН. Відповідно до сучасних уявлень процес ремоделювання ЛШ повинен оцінюватися не лише за ступенем гіпертрофії, дилатації та сферизації, зниження загальної скорочувальної функції, а й за типом і ступенем вираженості діастолічної дисфункції [2].

Отримані дані свідчать про те, що при хро-нічному ішемічному ураженні міокарда зміни діастолічного трансмітрального кровотоку виявляються раніше, ніж реєструються ознаки дилатації, порушення геометрії та гіпертрофії ЛШ. При ремоделюванні внаслідок хронічного ішемічного ураження міокарда розвитку значної гіпертрофії та дилатації передують зміни геометрії камери ЛШ.

Отже, виявлення діастолічних розладів можна розцінювати як маркер початку ремоделювання лівих відділів серця при хронічному ішемічному ураженні на ранніх стадіях СН.

Проте наявність гіпертрофії, яка поєднується з іншими вираженими структурно-функціональними розладами – значною дилатацією та сферизацією камери ЛШ, пригніченням скорочувальної здатності лівих камер, глибокими порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки, характеризує завершальні етапи СН ішемічного генезу.

Література

1.Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 1999. – 128 с.

2.Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство для врачей. – М.: Берег, 2000. – 184 с.

3.Жарінов О.Й. Профілактика серцевої недостатності // Серце і судини. – 2004. – № 2. – С. 96-103.

4.Кнышов Г.В., Настенко Е.А., Палец Б.Л. Феномен золотого сечения в системе кровообращения. Анализ результатов клинических исследований с позиций синергетики // Здоров'я України. – 2003. – № 3(64).

5.Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 4. – С. 114-121.

6.Фейгенбаум Х. Эхокардиография: Пер. с англ. / Под ред. В.В. Митькова. – М.: Видар, 1999. – 512 с.

7.Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. – 1997. – № 5. – С. 63-70.

8.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure, European society of cardiology / Пер. з англ. – К.: Морион, 2006. – 160 с.

9.Quinones M.A., Otto C.M., Stoddard M. et al. Recommen-dations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Forse of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography // J. Amer. Soc. Echocardiogr. – 2002. – Vol. 15. – P. 167-184.

10.Tomlinson C.W. Left ventricular geometry and function in experimental heart failure // Can. J. Cardiology. – 1997. – Vol. 3. – P. 305-310.

О.М. Червонописька, М.Г. Ілляш.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.