Изменение спектральных характеристик вариабельности ритма сердца у больных с вентральными грыжами при применении моксонидина.

Любое оперативное вмешательство является фактором, вызывающим определенный дисбаланс всех регуляторных систем организма [8, 12]. Страх, боль, кровопотеря, патологическая импульсация с раневой поверхности, а при пластике вентральных грыж и развитие внутрибрюшной гипертензии приводят к активации симпатоадреналовой системы. В результате нарушений метаболизма в миокарде уменьшается плотность адренергических сплетений, что существенно снижает адаптационные возможности [18] и ведет к дезинтеграции в регуляции сердечной деятельности [16]. В условиях послеоперационного стресса прямое влияние катехоламинов на миокард заключается в разрушении клеточных мембран кардиомиоцитов, утрате окислительных ферментов и энергетическом их дисбалансе, что является причиной снижения насосной функции миокарда, нарушения процесса его расслабления и возникновения синдрома низкого сердечного выброса [3]. Высокое диастолическое давление уменьшает интрамуральный коронарный кровоток, особенно при гипертрофии миокарда левого желудочка, что приводит к ишемии и снижению сократительной функции миокарда [19]. Следствием этого может явиться развитие послеоперационной гипертензии, к наиболее частым осложнениям которой относят аритмию, ишемию миокарда, головного мозга, снижение функции почек [5].

Изучению состояния вегетативной реактивности у больных с артериальной гипертензией (АГ) во время оперативного вмешательства посвящены отдельные работы [3, 5, 16]. Установлено, что основным фактором риска ее возникновения является симпатикотония на фоне неадекватной блокады разных уровней ноцицептивной системы (опиоидного звена, периферической нервной системы), интраоперационного пробуждения больного (при недостаточности гипнотического компонента анестезии). Исходная гиперсимпатикотония может резко сменяться ваготонией, которая часто сопровождается гипотензией и брадикардией [16]. Изменения состояния регуляторного звена организма у больных с гипертонической болезнью в условиях операционного стресса исследованы слабо [3].

С целью прогнозирования нарушения вегетативного контроля сердечной деятельности общепризнано определение вариабельности ритма сердца (ВРС) [2]. Данный метод оценивает общую активность регуляторных механизмов, нейрогуморальных реакций сердца, соотношения между тонусом симпатической и парасимпатической нервной системы [4]. Исследование ВРС является одним из наиболее мощных методов неинвазивного контроля гуморальной и автономной нервной регуляции в самых разных направлениях современной клиники [13]. Метод дает врачу еще и мощный инструмент индивидуальной терапии, в которой становится реальным управление регуляторными системами и процессами в организме больного. Описание изменения интервалов R-R последовательных циклов сокращений сердца за определенный отрезок времени является современным, доступным методом выявления вегетативного дисбаланса [18]. Наиболее четко уровень симпатической активности отображают спектральные показатели ВРС – низкочастотные колебания (LF) и особенно отношение LF/HF, а парасимпатической активности – высокочастотные колебания (HF) [14].

Известно, что лекарственные средства по-разному действуют на ВРС у больных с АГ. Данное обстоятельство свидетельствует о целесообразности тестирования антигипертензивных препаратов на их влияние на ВРС перед назначением пациенту в лечебных целях. В литературе довольно подробно освещено влияние антигипертензивных препаратов различных групп (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [8], b-адреноблокаторов [5], антагонистов кальция [14]) на уровень артериального давления (АД) и показатели ВРС [4].

Однако считаем, что изменения ВРС при применении селективных агонистов I1-имидазолиновых рецепторов (в частности моксонидина) изучены недостаточно. В соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2004) моксонидин отнесен к группе новых антигипертензивных препаратов, характеризующихся высокой эффективностью и значительно меньшей частотой побочных эффектов по сравнению с другими препаратами центрального действия [13].

Данная группа препаратов является наиболее патогенетически обоснованной для профилактики и лечения АГ. Основным механизмом их действия является угнетение патологической эфферентной симпатической импульсации и снижение высвобождения норадреналина в окончаниях симпатических нервов [11, 17]. Стимуляция центральных и периферических имидазолиновых рецепторов приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления, секреции ренина, адреналина, дезагрегационному эффекту, улучшению показателей липидного и углеводного обменов [19, 20].

Таким образом, исследование, посвященное изучению изменения ВРС при применении моксонидина для профилактики и лечения послеоперационной гипертензии, является весьма перспективным.

В 22 контролированных исследованиях антигипертензивную эффективность моксонидина оценивали по сравнению с рядом гипотензивных препаратов. Установлено, що моксонидин по антигипертензивной активности не уступает гидрохлоротиазиду, атенололу, ретардной форме нифедипина, нитрендипину, каптоприлу, эналаприлу, рамиприлу, цилазаприлу, празозину, клонидину и рилменидину. В то же время моксонидин переносится лучше, чем атенолол, каптоприл, нифедипин и празозин [7, 19]. Ю.М. Сиренко также указывает на то, что моксонидин оказывает эквивалентный антигипертензивный эффект по сравнению с препаратами первого ряда [15].

По мнению Е.Н. Амосовой и соавторов, включение моксонидина в комплекс терапии пациентов с гипертонической болезнью способствует оптимизации показателей диастолического наполнения желудочков сердца за счет уменьшения жесткости камеры левого желудочка и удлинения диастолы при снижении частоты сокращений сердца (ЧСС) [1]. Того же мнения придерживаются Т.В. Казанцева и С.В. Билецкий, считая данный препарат базовым терапевтическим методом коррекции АГ. В своих работах они указывают, что моксонидин улучшает гемодинамические показатели, вызывая регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, позитивно влияя на углеводный и липидный обмен [9]. Эти данные подтверждают исследования C.Н. Коваль и соавторов, в которых было показано позитивное влияние моксонидина на внутрисердечную гемодинамику, суточный профиль АД, сократительную функцию миокарда [10].

Целью данной работы является определение влияния селективного агониста I1-имидазолиновых рецепторов моксонидина на спектральные характеристики вариабельности ритма сердца у больных с грыжесечениями в послеоперационный период.

Материал и методы

Обследованы 72 больных (16 мужчин и 56 женщин) с вентральными грыжами, диаметр грыжевого выпячивания у которых был более 15 см. Возраст пациентов – 31–78 лет (в среднем (59,5±8,9) года). АГ 1-й степени до поступления в стационар зарегистрирована у 44 больных. Пациенты были распределены на две группы. Опытную группу (n=40) составили больные, которым в течение 5–7 дней предоперационного периода и 12–14 дней послеоперационного периода назначали моксонидин в суточной дозе 0,2–0,4 мг. Контрольную группу (n=32) составили больные с большими грыжами, у которых до поступления в хирургический стационар не было данных о наличии гипертензии или использовании антигипертензивных препаратов. В этой группе больных при повышении АД в периоперационный период назначали быстродействующие средства – каптоприл, фенигидин.

Показатели 30 здоровых лиц в возрасте 30–58 лет (в среднем (44,75±5,9) года) были приняты за норму. Исследование проводили с использованием программы аппарата "Meditech Cardio Tens" (Венгрия). Анализировали спектральные характеристики мощности высоких частот (0,15–0,40 Гц), низких частот (0,04–0,15 Гц), симпато-парасимпатический коэффициент (соотношение LF/HF). Показатели суточного мониторирования АД (СМАД) регистрировали каждые 15 мин днем и 30 мин ночью. Изучали среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД, определяемые за сутки, а также в дневной (активный) и ночной (пассивный) периоды. Исследование проводили в предоперационный и ранний послеоперационный период. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы "Microsoft Excel 2002" из состава "Microsoft Office XP". Рассчитывали средние величины (М), ошибку средней (m), достигнутый уровень значимости (Р).

Результаты и их обсуждение

По нашим данным, в предоперационный период в обеих группах пациентов симпато-парасимпатический коэффициент (LF/HF) превышал нормальные значения во все временные периоды, что может быть связано со страхом ожидания операции. В целом за сутки в контрольной группе он составил 2,03±0,05, в опытной – 2,05±0,03, что превысило показатель здоровых соответственно на 13,4 и 14,0 %. В большей степени увеличение данного показателя наблюдали в активный период – показатель LF/HF, равный 2,07±0,05 в контрольной и 2,08±0,05 в опытной группах, был выше нормы соответственно на 23,2 и 23,8 %. Ночью прирост LF/HF был меньшим и составил соответственно 1,77±0,04 и 1,78±0,05, превысив коэффициент у здоровых на 18,0 и 18,7 %. Причем такая перестройка вегетативного гомеостаза была предопределена не только повышением уровня LF, но и угнетением HF части спектра.

В послеоперационный период на фоне улучшения гемодинамической ситуации под воздействием антигипертензивной терапии состоялись и позитивные сдвиги в показателях ВРС. По нашим данным, под воздействием приема моксонидина появилась тенденция к снижению среднесуточных значений LF и повышению HF, при существенном снижении симпато-парасимпатического коэффициента (LF/HF).

У больных контрольной группы зарегистрировано значительное отклонение спектральных показателей ВРС в связи с угнетением модуляций НF и стимуляцией модуляций LF. Обращает внимание резкое увеличение LF/HF во все периоды суток, что является независимым предиктором возникновения сердечно-сосудистых катастроф. В целом за сутки по сравнению с предоперационным периодом увеличение LF/HF составило 29,1 %, в дневное время – 27,5 %, в ночное – 47,5 %. Резкую активацию симпатоадреналовой системы отражает превышение данных показателей над показателями здоровых на 46,4; 57,1 и 74,0 % соответственно за сутки, день и ночь. В пассивный период перестройка вегетативного гомеостаза происходила в большей степени за счет подавления парасимпатической активности – на 24,6 %, в активный период – за счет симпатической активации – на 22,3 %.

Об уменьшении активации симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС) и повышении реактивности парасимпатической ВНС на фоне терапии моксонидином свидетельствовали незначительное снижение LF и увеличение HF в среднем за сутки и в активный период. Так, уменьшение среднесуточного и дневного LF составило соответственно 6,6 и 12,0 %. HF за сутки увеличился на 5,9 %, в активный период – на 8,0 %. О положительном влиянии моксонидина на симпатическую активность можно судить по снижению LF/HF на 10,9 % в целом за сутки и на 21,6 % днем.

Однако в пассивный период перестройка вегетативного гомеостаза в обеих группах не привела к позитивным изменениям. Были зарегистрированы снижение HF – на 20,6 %, увеличение LF – на 6,0 % и LF/HF – на 29,8 %. Анализируя данные, полученные в исследовании, можно говорить о напряжении в деятельности вегетативной нервной системы в ночные часы, что способствует повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Более наглядно воздействие моксонидина можно оценить при сравнении показателей опытной и контрольной групп. У пациентов, принимавших препарат, зарегистрировано превышение мощности спектра HF на 18,4; 11,6 и 1,9 % соответственно за сутки, в дневное и ночное время. Кроме того, обнаружено снижение уровня низкочастотных колебаний LF соответственно на 21,9; 38,2 и 11,1 % и отношения LF/HF – на 42,4; 54,4 и 22,5 %. Таким образом, даже при увеличении абсолютных показателей симпатической активности в пассивный период у пациентов опытной группы прием моксонидина значительно ослабляет негативное влияние операционного стресса и повышенного внутрибрюшного давления.

При анализе динамики общего состояния пациентов в предоперационный период обращает на себя внимание уменьшение частоты предъявляемых жалоб на головную боль (с 20 в предоперационный до 6 в послеоперационный период), головокружение (с 17 до 6), шум в голове (с 7 до 3). Кроме того, у 9 пациентов, не получавших моксонидин, в послеоперационный период развились гипертонические кризы, которые купировались с помощью перорального приема клофелина, сублингвального приема каптоприла, что вполне соответствует современным рекомендациям по ведению больных с кризами [21].

Одним из важнейших критериев эффективности антигипертензивного препарата является нормализующее влияние на средние показатели СМАД, которые точнее, чем офисные, коррелируют со степенью поражения органов-мишеней, частотой инсультов, смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [6]. В соответствии с полученными данными применение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина до и после вправления в брюшную полость больших объемов грыжевого содержимого приводит к значительным позитивным сдвигам средних показателей САД и ДАД в послеоперационный период. У больных, получавших в предоперационный период моксонидин, наблюдали снижение среднесуточных показателей как САД, так и ДАД в послеоперационный период соответственно на 9,4 и 7,2 % (Р<0,001). Наибольшую динамику показателей отмечали в пассивный период (период наиболее частых сердечно-сосудистых катастроф). Исследования показали, что САД ночью снизилось на 13,8 %, ДАД – на 9,9 % (Р<0,001), в то время как днем – соответственно на 7,8 и 6,9 % (Р<0,001). Изменения всех исследуемых показателей были статистически достоверными (Р<0,001), за исключением показателей больных основной и контрольной групп в предоперационный период.

Показательны значительные сдвиги гемодинамики у больных контрольной группы, проявляющиеся существенным повышением САД и ДАД. Так, среднесуточные значения САД в послеоперационный период превысили исходные показатели соответственно на 15,5 и 8,8 % (Р<0,001). Подобный уровень различий АД отмечается также в активный и пассивный периоды. Следует обратить внимание, что, как и в опытной группе больных, наибольшая выраженность различий выявлена в наиболее уязвимый для органов-мишеней пассивный период: для САД она составляет 10,5 % (Р<0,001), для ДАД – 17,3 % (Р<0,001).

Переносимость моксонидина была хорошей, появление сухости во рту (4 случая) и головной боли (1 случай) не привело к отмене препарата.

Результатом данного исследования стало обнаружение у больных, перенесших герниопластику, обширных грыж, существенного нарушения вегетативного баланса, проявляющегося угнетением парасимпатической активности и активизацией симпатических влияний, а также значительным повышением средних значений АД, которые более выражены в пассивный период. Стабильно высокий во все периоды суток симпато-парасимпатический коэффициент говорит об активации симпатоадреналовой системы вследствие страха, боли, кровопотери, патологической импульсации с раневой поверхности, развития внутрибрюшной гипертензии. При анализе динамики спектральных характеристик ВРС под воздействием терапии моксонидином была выявлена разнонаправленность изменений LF и HF, что способствовало нормализации среднесуточных и дневных уровней симпато-парасимпатического коэффициента. Причем, проводимое лечение значимо улучшает среднесуточное симпато-парасимпатическое соотношение за счет активного периода при недостаточных позитивных сдвигах в пассивный период. Механизм недостаточной эффективности моксонидина в пассивный период требует дальнейшего изучения, поскольку сохранение вегетативного дисбаланса прогностически опасно относительно риска сердечно-сосудистых осложнений.

Выводы

В послеоперационный период у больных с вентральными грыжами активизируется симпатическая и угнетается парасимпатическая активность вегетативной нервной системы.

Обнаруженные нарушения вегетативного гомеостаза наиболее выражены в пассивный период суток.

Применение моксонидина в пред- и послеоперационный период приводит к позитивным сдвигам показателей вариабельности ритма сердца – снижению низкочастотных колебаний и симпато-парасимпатического коэффициента, росту парасимпатических колебаний, а также снижению средних показателей систолического и диастолического артериального давления в дневное и ночное время.

Стимуляция центральных и периферических имидазолиновых рецепторов оптимизирует среднесуточные спектральные показатели за счет активного периода при недостаточных позитивных сдвигах в пассивный период.

Литература

1.Амосова Е.Н., Мясников Г.В., Бойчак М.П. и др. Структурно-функциональные изменения желудочков сердца у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом и возможности их коррекции с помощью агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина // www.rql.kiev.ua/cardio_j/2002/2.

2.Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. – М.: Медицина, 1997. – 265 с.

3.Беляков A.В., Селиваненко B.Т., Шипулин П.П. и др. Послеоперационный стресс как причина функциональной миокардиальной недостаточности // Досягнення білогії та медицини. – 2006. – № 1. – С. 20-24.

4.Вариабельность сердечного ритма в современной клинике / Под ред. Н.И. Яблучанского, Б.Я. Кантора, А.В. Мартыненко // www.hrvcongress.org/russian/ education/books/ hrvinclinic.

5.Грицаєнко Ю.М. Комплексна оцінка оперативного стресу // Вісник наукових досліджень. – 1999. – № 1. – С. 104-107.

6.Застосування добового моніторування артеріального тиску для прогнозу перебігу артеріальної гіпертензії та визначення індивідуальних схем лікування: Метод. рекомендації. – Харків, 2003. – 36 с.

7.Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної системи та ризик розвитку хронічної ниркової недостатності // Врачебная практика. – 2002. – № 2. – С. 26-30.

8.Ігнаткіна О.В., Федько І.Д., Лисенко Н.В. Вплив еналаприла малеату та метопрололу на показники гемодинаміки та варіабельності серцевого ритму серед різновікових пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. – 2003. – № 597. – С. 39-44.

9.Казанцева Т.В., Білецький С.В. Агоніст імідазолінових рецепторів – фізютенз у терапії хворих на гіпертонічну хворобу та цукровий діабет типу 2 // Буковинський медичний вісник. - 2006. – Т. 10, № 2. – С. 26-29.

10.Коваль C.M., Снігурська Д.К., Милославський В.В. та ін. Дослідження ефективності моксонідину у пацієнтів з артеріальною гіпертензією з проявами метаболічного синдрому Х // Укр. мед. часопис. – 2005. – № 4. – С. 37-39.

11.Кузьменко Н.В., Плисс М.Г., Цырлин В.А. Роль имидазолиновых рецепторов в функционировании центрального звена дуги артериального механорецепторного рефлекса // Артериальная гипертензия. – 2002. – Т. 8, № 4. – С. 134-136.

12.Никитин М.А., Данник Е.В., Калиничев С.Н., Штырков В.Н. Использование анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма // Материалы междунар. науч.-практич. конф. – Севастополь: Библекс, 2004. – С. 310-311.

13.Рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії / Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2004. – 87 с.

14.Рузов В.И., Гимаев Р.Х., Разин В.А. и др. Вегетативная регуляция ритма сердца и показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. – 2005. – Т. 11, № 1. – С. 52-55.

15.Сіренко Ю.М., Маньковський Б.М. Артеріальні гіпертензії при ендокринних захворюваннях. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 174 с.

16.Соколовський О.В. Вплив операційного стресу на стан вегетативної нервової системи чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії // Медичні перспективи. – 2000. – Т. 5, № 2. – С. 62-64.

17.Чазова И.Е. Агонисты имидазолиновых рецепторов – препараты первого ряда в лечении артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. – 2002. – Т. 8, № 4. – С. 144-147.

18.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Е.Е. и др. Клиническая значимость вариабельности ритма сердца и продолжительности интервала Q-T при холтеровском мониторировании ЭКГ у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. – 2004. – Т. 10, № 1. – С. 39-42.

19.Jager В., Verboom C., Brunner H. The clinical efficacy of moxonidine in hypertension // Review of Contemporary Pharmacotherapy. – 1998. – Vol. 9, № 7. – P. 463-471.

20.Rueder H., Seibt R., Scheuch K. Sympathic and parasympathetic activation in heart rate variability in male hypertensive patients under mental stress // J. Hum. Hypertension. – 2004. – Vol. 18 (5). – P. 307-335.

21.Varon J., Marik P.E. The Diagnosis and management of hypertensive crises // Chest. – 2000. – Vol. 118. – Р. 214-227.

Н.А. Шадчнева.

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь.