Предиктори відновлення функціонального стану хворих, що перенесли інфаркт міокарда, після операції аортокоронарного шунтування.

Незважаючи на розроблені показання та протипоказання до проведення аортокоронарного шунтування (АКШ) або АКШ з аневризмектомією [2, 3], ефективність оперативного лікування у хворих з різними структурно-функціональними особливостями ремоделювання після інфаркту міокарда (ІМ) вивчено недостатньо. Згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, у пацієнтів із значними ураженнями коронарного русла перевагу надають операції АКШ [1].

Рішення про проведення хірургічної реваскуляризації за допомогою АКШ приймають з огляду на ступінь та кількість уражених вінцевих судин, проте від стану внутрішньосерцевої гемодинаміки може залежати ефективність відновлювального лікування [4]. Тому вкрай необхідним є вдосконалення клініко-інструментальної оцінки функціонального стану міокарда до проведення операції АКШ у хворих, які перенесли ІМ, з визначенням предикторів ефективності відновлювального лікування.

Мета дослідження - визначити предиктори відновлення функціонального стану хворих, які перенесли інфаркт міокарда, після проведення операції аортокоронарного шунтування.

Матеріал і методи

Обстежено 118 хворих, що перебували на лікуванні в Національному науковому центрі "Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска" АМН України у 2004-2007 рр.

Протягом 3-6 тиж від початку розвитку ІМ за особливостями клінічного перебігу захворювання визначали пацієнтів, що належали до групи високого ризику і потребували коронароангіографічного дослідження.

Всі хворі протягом року з моменту виконання операції АКШ перебували під спостереженням, під час якого їм проводили корекцію раніше призначеного, відповідно до клінічного статусу, медикаментозного лікування, здійснюючи ехокардіографічне дослідження та навантажувальні тести.

У 87 (73,7 %) обстежених була супутня гіпертонічна хвороба, у 39 (33,05 %) - серцева недостатність (СН) IIA стадії, 86 (72,8 %) пацієнтів перенесли ІМ із зубцем Q і тільки 32 (27,1 %) - ІМ без зубця Q. У 66 (55,9 %) хворих виявили ІМ передньої локалізації, у 36 (30,5 %) - ІМ задньої локалізації, циркулярний ІМ відзначали у 16 (13,5 %) осіб. Повторний ІМ в анамнезі спостерігали у 44 (37,2 %) пацієнтів. Тривалість стенокардії у хворих становила у середньому (5,7±2,3) року, ранню післяінфарктну стенокардію реєстрували у 55 (46,6 %) пацієнтів. Цукровий діабет 2-го типу відзначали у 12 (10,1 %) хворих.

За даними коронароангіографії, 80 (67,7 %) пацієнтів мали ураження трьох і більше судин, 8 (6,7 %) хворих - однієї судини. АКШ у пацієнтів з ураженням однієї судини проводили за наявності аневризми лівого шлуночка (ЛШ). У 111 (94,1 %) хворих відзначали субоклюзії або оклюзії артерій, причому у чверті хворих - оклюзії або субоклюзії трьох судин. Ураження стовбура лівої вінцевої артерії (ЛВА) спостерігали у 19 (16,1 %) пацієнтів, що також враховували, приймаючи рішення про оперативне лікування. У 57 (48,3 %) хворих виявлено ураження дистальних відділів судин. Частота ураження правої міжшлуночкової гілки ЛВА становила 89,8 %, правої вінцевої артерії - 84,7 %, ураження огинаючої гілки ЛВА - 69,4 %.

У 77 (65,2 %) хворих оперативне втручання здійснено з накладанням трьох шунтів, у 29 (24,5 %) - двох шунтів, у 12 (10,1 %) пацієнтів - одного шунта. У 67 (62,7 %) пацієнтів операцію було проведено на працюючому серці, у 44 (37,2 %) - з використанням апарата штучного кровообігу. У 62 (52,5 %) осіб, крім накладання венозних шунтів, виконали маммарно-коронарне шунтування.

Всі хворі отримували стандартну медикаментозну терапію.

Клінічне спостереження за хворими проводили протягом року з моменту розвитку ІМ, контрольні візити до лікаря здійснювали через 1, 6 і 12 міс після операції.

Перебіг захворювання оцінювали за такими параметрами: клінічний перебіг ішемічної хвороби серця, стадія СН, розвиток повторних ІМ. Також досліджували показники внутрішньосерцевої гемодинаміки до проведення АКШ і протягом одного року після операції.

За особливостями оперативного втручання всіх хворих розподілили на дві групи: до 1-ї увійшли 94 пацієнти, що перенесли операцію АКШ, до 2-ї - 24 хворих, яким, крім АКШ, проводили аневризмектомію.

Залежно від наявності клінічних проявів СН IIА стадії пацієнтів 1-ї групи розділили на дві підгрупи: А - 72 хворих без клінічних проявів СН IIА стадії до операції, Б - 22 пацієнти, у яких до операції реєстрували СН IIА стадії. У 2-й групі за динамікою проявів СН виділяли дві підгрупи: В (n=9) - пацієнти без СН IIА стадії та ті, в яких клінічні прояви СН IIА стадії зменшилися, і Г (n=15) - хворі, в яких клінічні прояви СН IIА стадії прогресували або зберігалися протягом терміну спостереження.

Параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки оцінювали за результатами ехокардіографії, яку проводили з використанням ультразвукового сканера SA 9900 (Medison, Південна Корея). Ехокардіографічне обстеження проводили до операції, протягом місяця після операції, через 6 і 12 міс після операції. Перед дослідженням визначали площу поверхні тіла за номограмою Дюбуа. Ехокардіографічне дослідження проводили в 2D-режимі, реєстрували двокамерні позиції серця із верхівкового доступу та чотирикамерні позиції з парастернального доступу по короткій осі на рівні мітрального клапана та папілярних м'язів. Для вивчення геометрії ЛШ визначали його об'єм за допомогою модифікованої формули Сімпсона, що входить до програмного забезпечення ультразвукової системи. При реєстрації чотирикамерної позиції серця розраховували фракцію викиду (ФВ). Визначали також кінцевосистолічний (КСО), кінцеводіастолічний (КДО) і ударний (УО) об'єми серця, а також відношення КСО/УО (Деклараційний патент України № UA 10293U). Також розраховували індекси показників об'ємів лівих камер серця - відповідно ІКСО та ІКДО. Визначали індекс маси міокарда (ІММ), період ізоволюмічного розслаблення ЛШ, період сповільнення швидкості раннього наповнення ЛШ, тип порушення діастолічної функції: рестриктивний або гіпертрофічний.

Толерантність до фізичного навантаження оцінювали за допомогою навантажувальної проби (тест з 6-хвилинною ходьбою або проба на велоергометрі).

Дані обробляли у системі Microsoft Access 2000. Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою пакета комп'ютерних програм Statistica 6.0 з використанням критерію Стьюдента. Усі значення наведено у вигляді М±m, де М - середнє значення показника, m - стандартна помилка для безперервних величин. За рівень статистичної значущості приймали Р<0,05. Кореляційний аналіз проводили за допомогою програми Statistica 6.0. Відношення шансів і позитивну прогностичну цінність клініко-морфологічних і гемодинамічних ознак визначали за допомогою програми "Аналіз таблиць спряженості 2x2".

Результати та їх обговорення

Серед очікуваних результатів операції АКШ найбільш важливим є зменшення стенокардії внаслідок реваскуляризації міокарда. Якщо до операції всі хворі належали до групи високого ризику і у них відзначали стенокардію III-IV функціонального класу (ФК), то через рік після операції у 90 (76,2 %) хворих спостерігали стенокардію I-II ФК.

Таким чином, значне зменшення клінічних ознак коронарної недостатності після реваскуляризації відзначали у більшості обстежених. Недостатнє функціональне відновлення реєстрували переважно у пацієнтів із СН IIА стадії - у 15 (53,5 %) осіб з III-IV ФК та 5 (5,5 %) пацієнтів з І-ІІ ФК (P<0,05).

Після операції у 21 (53,8 %) хворого спостерігали зменшення проявів СН ІІА стадії, у 10 (25,6 %) пацієнтів не відзначали динаміки і у 10 (25,6 %) хворих клінічні прояви СН ІІА стадії збільшилися, при цьому у 2 із них прояви СН ІІА стадії з'явилися після оперативного втручання.

Клінічні ознаки СН IIA стадії підтверджувалися показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки. До операції у пацієнтів 2-ї групи відзначали достовірно вищі КСО, ТМШП, а також КСО/УО та нижчу ФВ, ніж у хворих 1-ї групи.

Також проаналізували зміни показників внутрішньосерцевої гемодинаміки протягом року в підгрупах. У підгрупі А до операції достовірно меншими були розміри ЛШ порівняно з підгрупою Б: КДР - відповідно (5,61±0,06) і (5,97±0,16) см, КСР - (4,00±0,08) і (4,37±0,17) см, Р<0,05. Через 6 міс у пацієнтів підгрупи А відзначали поліпшення скорочувальної функції міокарда, що супроводжувалося достовірним збільшенням УО (з (57,52±2,06) до (62,88±1,63) мл) і ФВ (із (48,31±0,77) до (54,01±0,96) %), зі збереженням цих результатів протягом року спостереження.

У хворих підгрупи Б протягом року не зареєстрували погіршення скорочувальної функції ЛШ, збільшення порожнин ЛШ та зниження ФВ ЛШ, тобто показники гемодинаміки залишалися стабільними протягом усього періоду спостереження.

У хворих підгрупи Г (n=15) ще до оперативного втручання відзначали достовірно більші (Р<0,05), порівняно з пацієнтами підгрупи В, розміри ПШ - відповідно (3,08±0,10) і (2,73±0,07) см, а також були збільшені об'ємні показники: КДО - відповідно (158,87±21,76) і (104,79±8,52) мл та КСО - відповідно (99,86±14,44) і (52,32±4,68) мл. Відношення КСО/УО було більшим у підгрупі Г порівняно з таким у підгрупі В - 1,67±12,2 і 1,0±5,62 відповідно. Також відзначали достовірно нижчу ФВ ЛШ у пацієнтів підгрупи Г порівняно з хворими підгрупи В - відповідно (37,77±1,10) і (49,56±1,40) % (Р<0,05).

Протягом всього терміну спостереження в підгрупі Г не покращилася систолічна функція ЛШ, зберігалася низька ФВ ЛШ - (37,77±1,10) % до операції та (36,25±0,45) % після, також відзначали подальше зростання об'ємних показників ЛШ уже через 6 міс після операції (КДО збільшився з (158,87±21,76) до (217,70±17,27) мл), ці результати зберігалися до кінця спостереження. У хворих підгрупи В протягом року показники гемодинаміки залишалися стабільними.

Незважаючи на проведення операції АКШ і резекції аневризми, ФК у значної кількості хворих залишався високим, що підтверджували дані клінічного та ехокардіографічного досліджень (збільшення розмірів ПШ, об'ємних показників ЛШ - КДО, КСО, розмірів ЛП і збереження ФВ менше 40 %).

У частини хворих, незважаючи на позитивні зміни - відновлення коронарного резерву та зменшення больового синдрому, зберігалася систолічна дисфункція.

Щодо досягнення I-II ФК через рік після операції позитивну передбачувальну цінність мали такі клініко-морфологічні показники: ІМ без зубця Q в анамнезі (76 %), ураження двох і менше судин (75 %), ІМ задньої локалізації в анамнезі (60 %), відсутність СН IIА стадії до операції (53 %), а також гемодинамічні показники: відсутність збільшення ПШ (70 %), ІММ менше 110 г/м2 (64 %), відсутність дилатації порожнин ЛШ (57 %), відношення КСО/УО менше 1 (51 %).

Збереження СН після операції відзначали у пацієнтів, що перенесли ІМ із зубцем Q в анамнезі (відношення шансів (ВШ)=5,3, Р=0,03), мали більше ніж 2 ІМ в анамнезі (ВШ=4,8, Р=0,006), СН IIА стадії до операції (ВШ=7,3, Р=0,0006), а також за умови наявності аневризми (ВШ=12,6, Р=0,005), дискінезу (ВШ=10,3, Р=0,03), дилатації ЛШ (ВШ=3,8, Р=0,006), рестриктивного типу діастолічної дисфункції (ВШ=3,5, Р=0,01), ФВ < 40 % (ВШ=3,5, Р=0,02), ІММ > 125 г/м2 (ВШ=2,8, Р=0,03;).

Позитивну передбачувальну цінність щодо відсутності СН IIА стадії через 1 рік після операції АКШ мали такі клініко-морфологічні показники: відсутність повторних ІМ в анамнезі (65 %), ІМ без зубця Q в анамнезі (92 %), ураження менше ніж 3 судин (70 %), задній ІМ в анамнезі (61 %), відсутність СН IIА стадії до операції (64 %), а також зареєстровані до операції такі гемодинамічні показники: відсутність аневризми (60 %), відсутність дилатаційного типу ремоделювання (62 %), ІММ < 130 г/м2 (55 %), відношення КСО/УО < 1 (60 %) і відсутність збільшення ПШ > 2,6 см (60 %).

Таким чином, встановлено інформативність клініко-гемодинамічних показників як для достатнього функціонального відновлення після оперативного лікування, так і для збереження і прогресування СН IIA стадії та недостатнього функціонального відновлення після оперативного лікування, що може бути використано для попередньої оцінки результатів оперативного втручання.

Висновки

Реваскуляризація міокарда у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, сприяла значному функціональному відновленню, що характеризувалося поліпшенням функціонального класу з III-IV до операції до I-II після оперативного втручання (у 70 % хворих) та зменшенням систолічної дисфункції (збільшення фракції викиду лівого шлуночка з 49 до 58 % протягом року спостереження у 60 % хворих).

Найбільшу позитивну передбачувальну цінність щодо функціонального відновлення після оперативного втручання до рівня I-II функціонального класу мають такі показники, як ураження менше ніж 3 судин, відсутність серцевої недостатності IIА стадії до операції, перенесені інфаркт міокарда без зубця Q в анамнезі та інфаркт міокарда задньої локалізації, відсутність дилатації порожнин лівого шлуночка, відсутність збільшення правого шлуночка понад 2,6 см та індекс маси міокарда менше ніж 125 г/м2.

Наявність серцевої недостатності IIА стадії ще до оперативного втручання була предиктором низького функціонального відновлення хворих після операції - не вище рівня III функціонального класу.

Найбільшу ймовірність збереження серцевої недостатності IIА стадії після хірургічної реваскуляризації спостерігали за наявності аневризми, дискінезу, дилатації лівого шлуночка, після перенесених повторних інфарктів міокарда, при порушенні систолічної та діастолічної функції, збільшенні індексу маси міокарда більше ніж 125 г/м2.

У 63 % хворих з аневризмою лівого шлуночка та наявністю серцевої недостатності IIА стадії до оперативного втручання через рік після операції відзначали достовірне збільшення об'ємів лівого шлуночка та систолічну дисфункцію (фракція викиду < 40 %).

Наведені клініко-гемодинамічні чинники впливають на результати відновлювального лікування після операції аортокоронарного шунтування та повинні враховуватися для прогностичної оцінки результатів оперативного втручання.

Література

1.Амосова Е.Н. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии: что нового? // Терапия. - 2006. - № 11. - С. 12.

2.Белов Ю.В., Вараксин В.А. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда после коронарного шунтирования у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка // Кардиология. - 2003. - № 2. - С. 7-12.

3.Долженко М.Н., Руденко А.В., Шараевский О.А., Поташев С.В. Аневризма левого желудочка: вопросы реабилитации в Украине // Здоровье Украины. - 2007. - № 12/1. - С. 85-87.

4.Тимофеева И.В., Суханов С.Г. и др. Особенности обратного ремоделирования сердца после коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с Q-позитивным ИМ в анамнезе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 5 (7). - С. 44-49.

О.П. Погурельська.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.