Предикторы частой суправентрикулярной экстрасистолии у больных старше 60 лет с ишемической болезнью сердца (результаты 3-летнего наблюдения).

Проведенные в последние десятилетия многочисленные эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что нарушения ритма сердечной деятельности, особенно у лиц старшего возраста, в большинстве случаев тесно связаны с наличием ишемической болезни сердца (ИБС) [2, 4, 13]. Столь тесная взаимо-обусловленность объясняется тем, что жизнедеятельность клеток миокарда в значительной мере зависит от состояния коронарного кровотока. Поэтому нарушения адекватного коронарного кровотока влияют на электрофизиологию, метаболизм и структурную целостность миокардиальных клеток. По этой же причине патогенетические факторы (атеросклеротическое поражение венечных артерий, локальные аутоиммунные и воспалительные реакции, активация внутрисосудистого тромбогенеза, нарушение реологических свойств крови, эндотелиальная дисфункция, ацидоз, увеличение внеклеточного уровня ионов калия и внутриклеточного кальция, истощение энергетического резерва клеток, накопление катехоламинов и др.), которые участвуют в формировании синдрома ишемии, можно рассматривать как предпосылки к изменению электрофизиологических свойств миокардиальных клеток [6, 7, 10].

Действие этих факторов приводит к нарушению в кардиомиоцитах мембранного потенциала покоя с изменением рефрактерности и порога возбудимости, нарушению процессов де- и реполяризации, изменению длительности потенциала действия, инициации эктопического действия триггера или анормального функционирования отдельных участков миокарда и тем самым ведет к формированию функционального электрофизиологического субстрата очаговых нарушений [10, 12]. У больных с коронарной недостаточностью возникновение морфологических изменений склеротического и дистрофического характера в кардиомиоцитах и указанные выше нарушения являются источником формирования очаговых нарушений, развития негомогенности миокарда и эктопической активности [5, 15].

У больных с ИБС в пожилом возрасте к указанным выше изменениям – формированию очаговых нарушений – следует также отнести возрастные изменения, такие как апоптоз и некроз кардиомиоцитов с замещением их соединительной тканью, компенсаторное увеличение размеров (гипертрофия) жизнеспособных кардиомиоцитов с нарушением фрагментации ядер и репликации клеток, уменьшение активности миофибриллярной АТФазы и синтеза белков при увеличении скорости аккумуляции кальция саркоплазматическим ретикулумом, увеличение количества интерстициального коллагена и нарушения эластических свойств волокон, которые приводят к относительной гипоксии и функциональной гетерогенности миокарда, что даже при отсутствии ИБС может создавать потенциальный аритмогенный субстрат у людей пожилого возраста [7, 14].

Важность изучения причин, ведущих к нарушениям ритма сердца, и разработки профилактических мероприятий определяется также тем, что нарушения ритма сердца часто являются причиной возникновения внезапной смерти, тромбоэмболических осложнений, развития и прогрессирования сердечной недостаточности [3, 11]. Наиболее частой формой нарушения ритма сердца является суправентрикулярная экстрасистолия (СВЭ), встречающаяся у 80 % больных с ИБС, а ее возникновение связано с проявлением эктопической активности миокарда предсердий. Несмотря на высокую частоту возникновения данной аритмии, механизмы ее развития и клинической значимости в настоящее время недостаточно изучены. Объяснить это можно тем, что СВЭ часто наблюдают у молодых здоровых людей как следствие нарушения вегетативной регуляции и электролитного баланса. Вместе с тем, в процессе старения на фоне возрастных изменений миокарда, особенно при наличии кардиальной патологии, СВЭ может стать маркером поражения миокарда предсердия [8, 9, 16]. Таким образом, аритмии у лиц пожилого возраста с ИБС возникают как результат структурных и функциональных изменений, происходящих в сердце при старении и в результате патологического процесса, создающего дополнительные трудности при лечении таких больных. Изучение предикторов развития суправентрикулярных аритмий у больных пожилого возраста с ИБС позволит своевременно выделять группу лиц с высоким риском развития данной патологии и проводить комплекс профилактических мероприятий.

Цель исследования – выявление предикторов развития частой суправентрикулярной экстрасистолии у пациентов старше 60 лет с ишемической болезнью сердца в течение 3 лет наблюдения.

Материал и методы

На первом этапе наблюдения были обследованы 143 пациента в возрасте 60–79 лет.

У 69 больных была выявлена стабильная стенокардия I–II функционального класса, у 84 – III–IV функционального класса. Длительность заболевания составляла в среднем 10,5 года. Диагноз был установлен согласно критериям ВОЗ, на основании данных анамнеза, суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных тестов (велоэргометрия, пробы с дипиридамолом или чреспищеводная электрическая стимуляция).

Все обследованные, по результатам суточного мониторирования ЭКГ, имели правильный синусовый ритм.

Из обследования исключали пациентов с нарушениями ритма сердца (частая СВЭ и желудочковая экстрасистолия выше I класса по Lawn) и сопутствующей патологией, которая могла бы повлиять на результаты исследования. Все обследованные длительное время находились под наблюдением в Институте геронтологии АМН Украины.

Через 3 года пациенты были обследованы повторно. У 23 больных за время наблюдения развилась частая предсердная экстрасистолия (более 1000 экстрасистол в сутки).

Поздние потенциалы предсердий (ППП) регистрировали с помощью электрокардиографа Megacart (Siemens, Германия), программной версии 4,8. Рассчитывали следующие показатели: продолжительность фильтрованного комплекса Р – DP (в норме этот показатель не превышает 120 мс); среднеквадратичную амплитуду последних 20 мс зубца Р – RMS-20 (в норме – выше 3,5 мкВ); продолжительность низкоамплитудных (менее 5 мкВ) сигналов в конце зубца Р – LAS-5 (в норме – не более 20 мс). Увеличение показателя DP в сочетании с пороговыми значениями RMS-20 либо D5 расценивали как наличие ППП. Также на этом аппарате регистрировали поверхностную ЭКГ в 12 отведениях, по результатам которой затем анализировали среднюю длину и амплитуду зубца Р, наличие и амплитуду отрицательной фазы зубца Р в отведении V1, дисперсию зубца Р в отведениях V2-V6, а также коэффициент гемодинамической перегрузки левого предсердия (ЛП) [5].

Параметры центральной гемодинамики, структурно-функциональные особенности левого желудочка (ЛЖ) и массу миокарда (ММ) ЛЖ оценивали с использованием двухмерной эхокардиографии допплерографического исследования на аппарате Sonoline Versa Pro (Siemens, Германия) по стандартной методике с использованием датчика 3,5 МГц. Исследование проводили в положении пациента на левом боку во время спокойного дыхания. Все показатели измеряли как минимум в трех сердечных циклах с последующим определением средних величин.

Были изучены следующие показатели: конечносистолический (КСР) и конечнодиастолический (КДР) размеры и объемы (КСО, КДО) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки (ТЗС) ЛЖ в диастолу. КСО, КДО и ударный объем (УО) рассчитывали по формуле L. Teicholtz и соавторов (1972), ММ ЛЖ – по формуле R. Devereux (1976). Также рассчитывали фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда (Vcf). Определяли индекс ММ ЛЖ (ИММ ЛЖ) и индекс КДО – отношение соответственно ММ и КДО к площади поверхности тела. Согласно рекомендациям R. Devereux и соавторов (1993), гипертрофию миокарда диагностировали при ИММ ЛЖ более 134 г/м2 у мужчин и более 110 г/м2 – у женщин, а также ТМЖП – больше 1,1 см, ТЗС ЛЖ – больше 1,1 см.

Рассчитывали максимальный (Vmax), предсистолический (Vos) и минимальный (Vmin) объемы ЛП по формуле эллипсоида, УО ЛП и ФВ ЛП. Для оценки диастолической функции сердца изучали показатели трансмитрального кровотока (ТМК): максимальную скорость и длительность (V и Time) раннего (Е) и позднего предсердного (А) наполнения ЛЖ, их соотношение (Е/А), время замедления скорости раннего наполнения (DTE) а также время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT). Определяли также длительность волны А ТМК (длительность систолы ЛП), время предвыброса ЛП (от начала волны Р ЭКГ до начала волны А ТМК), время нарастания пика А ТМК.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратов Custotera (Германия) и "Кардиотехника" (Россия). Во время мониторирования больные вели дневник, в котором подробно записывали время и характер физической нагрузки, отдыха, эмоциональной нагрузки. Эпизодом ишемии считали снижение ST больше 1,0 мм по горизонтальному или косонисходящему типу, а также снижение ST больше 2,0 мм по косовосходящему плавному или скачкообразному типу, определяемому по соотношению наклонов сегментов PQ и ST. Депрессию ST считали эпизодом ишемии, если ее длительность составляла 60 с и более. Также изучали наличие и характер нарушений ритма сердца.

Анализ вариабельности ритма сердца проводили в соответствии с международными стандартами путем непрерывной регистрации ЭКГ в течение суток с помощью холтеровского мониторирования на аппарате фирмы "Солвейг" (Украина) [1].

Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программы Statistica-6,0. Для сравнения дискретных величин с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента, с неправильным распределением – критерий Манна – Уитни. Для изучения корреляционных взаимосвязей использовали многофакторный корреляционный анализ. Факторы, влияющие на развитие аритмии, выявляли методом пошаговой множественной регрессии.

Связь возможных предикторов с риском развития различных типов нарушений ритма оценивали методом логистической регрессии.

Выбор разделительных значений непрерывных величин осуществляли с помощью характеристической кривой, отражавшей взаимосвязь чувствительности и специфичности отдельных показателей для оценки риска развития конечных точек. Для уточнения оптимальных значений использовали метод построения кривых Каплана – Мейера. Для выяснения прогностической значимости предикторов кардиальной смерти был проведен мультивариантный Коксрегрессионный анализ. Достоверность различий проверена по критерию Wilcoxon Test и Cox's Test.

Для дальнейшей характеристики выделенных факторов риска рассчитывали чувствительность, специфичность, предсказующую ценность положительного и отрицательного результатов; отношение шансов.

Результаты и их обсуждение

С целью выявления предикторов развития СВЭ мы проанализировали результаты 3-летнего наблюдения за больными старше 60 лет с ИБС, которые не имели на первом этапе обследования нарушений ритма сердца.

По итогам 3-летнего наблюдения частая СВЭ (более 1000 экстрасистол в сутки) развилась у 23 больных с ИБС. У 86 % пациентов с развившейся СВЭ ИБС сочеталась с гипертонической болезнью. По данным эхокардиографии, у лиц с развившейся СВЭ на начальном этапе размер полости ЛП был достоверно больше, чем у пациентов, не имевших в дальнейшем нарушений ритма. И хотя величина ЛП у больных с СВЭ не достигала патологических значений, наблюдающаяся тенденция может являться начальным проявлением "неблагополучия" ЛП, которое может быть связано как с перегрузкой ЛП, так и с развивающимися в нем ишемическими изменениями.

Следует отметить, что результаты дальнейшего обследования подтвердили вклад обоих механизмов в развитие электрофизиологической нестабильности ЛП у пациентов данной группы. Так, анализ структуры ЛЖ у лиц с развившейся СВЭ выявил гипертрофию и увеличение размеров полостей ЛЖ по сравнению с пациентами без аритмии. Известно, что увеличение толщины стенок обуславливает нарушение расслабления желудочка, а увеличение полостей в условиях повышенного уровня артериального давления свидетельствует о наличии гемодинамической перегрузки желудочка, это в совокупности создает неблагоприятные условия для функционирования предсердий, ишемизации и возникновения эктопических аритмогенных очагов.

Данные допплерографии подтвердили предположение о наличии гемодинамической перегрузки предсердий у пациентов с СВЭ. Согласно полученным результатам, у лиц с развившейся СВЭ отмечали достоверное увеличение IVRT и уменьшение показателя Е (показатель А при этом был таким, как и у пациентов без нарушений ритма). Эти данные в совокупности с достоверным снижением коэффициента Е/А свидетельствуют о нарушении податливости миокарда ЛЖ, то есть о наличии диастолической дисфункции желудочка по типу нарушения расслабления. При данном типе диастолической дисфункции уменьшается вклад пассивного наполнения ЛЖ в диастолу, при возрастающей роли систолы предсердия. Такая гемодинамическая перестройка способствует перегрузке предсердия, его перерастяжению, нарушению контрактильной функции, что в последующем может привести, с одной стороны, к легочной гипертензии и сердечной недостаточности, а с другой – создает предпосылки для развития предсердных нарушений ритма, что подтверждается нами в данном исследовании.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, лица с предсердной экстрасистолией на начальном этапе обследования имели более высокий, чем в группе сравнения, показатель времени суточной ишемии, основной составляющей которого была ишемия, не связанная с гемодинамическими предпосылками.

Наличие зон негомогенности миокарда у пациентов с СВЭ подтверждают данные ЭКГ высокого разрешения. Согласно полученным результатам, частота ППП у таких больных на начальном этапе наблюдения составляла 38 %, тогда как у пациентов без аритмий – 19 %.

О наличии органического субстрата для развития СВЭ у больных старше 60 лет с ИБС позволяют говорить также показатели вариабельности ритма сердца: показатели вегетативной регуляции у пациентов с развившейся СВЭ и у лиц с сохранившимся ритмом достоверно не различались.

Данные об отсутствии различий состояния вегетативной регуляции при развитии СВЭ у больных старше 60 лет с ИБС представляют несомненный интерес, поскольку известно, что суправентрикулярные нарушения ритма у лиц молодого и зрелого возраста зачастую являются отражением вегетативного дисбаланса, причем как его симпатического, так и парасимпатического компонентов.

Поэтому отсутствие признаков вегетативной дисрегуляции в совокупности с данными о наличии органических изменений миокарда подтверждает неблагоприятный прогностический характер СВЭ как маркера гемодинамической перегрузки и ишемии предсердий.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что СВЭ у больных старше 60 лет с ИБС является следствием органического поражения предсердий в результате гемодинамической перегрузки, прерастяжения и ишемизации предсердий. Поэтому частая СВЭ у таких больных может быть расценена как показатель неблагоприятного течения ИБС. Этот вывод подтверждают результаты сравнительного анализа морфофункционального состояния миокарда у больных с развившейся СВЭ по данным 3-летнего наблюдения. Согласно данным, представленным в таблицах, развитие СВЭ происходило на фоне увеличения толщины стенок и полостей ЛЖ и ЛП, нарастания диастолической дисфункции ЛЖ и, соответственно, перегрузки ЛП. Также у этих больных наблюдали значительное увеличение длительности суточной ишемии, преимущественно за счет ишемии, не связанной с гемодинамическими предпосылками.

По результатам логистического регрессионного анализа, наиболее значимыми показателями для прогноза развития частой СВЭ являются длительность суточной ишемии, отношение Е/А – характеризующее состояние диастолической функции миокарда, размер ЛП, ФВ ЛЖ и КСО ЛЖ.

На основании полученных данных вероятность развития СВЭ может быть рассчитана по формуле: Р = 1/(1+е–у), где Р – вероятность развития СВЭ; е – коэффициент, равный 2,71; у – стандартное уравнение, которое для данной выборки имеет вид:

у = 21,04 + 7,2 ВСИ + 4,3 Е/А + 4,1 ЛП + 2,2 ФВ ЛЖ + 1,6 КСО ЛЖ,

где ВСИ – время суточной ишемии.

Очевидно, что представленные показатели характеризуют степень коронарной недостаточности и перегрузку ЛП, что согласуется с предположением об органическом характере СВЭ у больных старше 60 лет с ИБС.

Согласно кривым Каплана – Мейера, вероятность сохранения правильного синусового ритма у больных с ИБС, у которых уровень прогностических факторов развития СВЭ выходит за пределы пороговых значений, достоверно ниже, чем у пациентов, имеющих уровень этих показателей в границах пороговых значений. Также у таких пациентов достоверно выше частота наджелудочковой экстрасистолии.

Чувствительность и специфичность установленных предикторов свидетельствуют о достаточно высоком уровне прогностической значимости этих показателей. Об этом же позволяет говорить высокая (в среднем 50 %) положительная предсказующая ценность представленных предикторов.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что СВЭ у больных пожилого возраста с ИБС является показателем органического поражения (ишемизации) миокарда предсердий, и ее наличие требует применения не только антиаритмических препаратов, но и обязательного назначения лекарственных средств, действие которых направлено на уменьшение нагрузки на предсердия и обеспечение их адекватной перфузии и метаболизма.

Выводы

Суправентрикулярная экстрасистолия у больных старше 60 лет с ишемической болезнью сердца является следствием наличия органического поражения предсердий в результате гемодинамической перегрузки, прерастяжения и ишемизации предсердий.

Наиболее значимыми показателями для прогноза развития частой суправентрикулярной экстрасистолии являются: длительность суточной ишемии, отношение Е/А – характеризующее состояние диастолической функции миокарда, размер левого предсердия, фракция выброса левого желудочка и конечносистолический объем левого желудочка.

Показатели чувствительности и специфичности установленных предикторов свидетельствуют о достаточно высоком уровне прогностической значимости представленных показателей. Об этом же позволяет говорить высокая (в среднем 50 %) положительная предсказующая ценность представленных предикторов.

Литература

1.Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике / О.В. Коркушко, А.В. Писарук, В.Б. Шатило, В.Ю. лишневская и др. – К.: НПЦ "Алкон", 2002. – 191 с.

2.Горбась І.М., Смірнова І.П., Популяційні аспекти серцево-судинних захворювань у дорослого населення України. Матеріали міжнародного форуму "Кардіологія: вчора, сьогодні, завтра" // Укр. кардіол. журн. – 2006. – Спец. вип. – С. 44-47.

3.Гуревич М.А. порушення серцевого ритму при хронічній серцевій недостатності (предиктори, методи корекції) // Кардіологія. – 2003. – № 11. – С. 76-79.

4.Іванов Г.Г., Сметнев А.С., Сиркін А.Л. та ін. основні механізми, принципи прогнозу і профілактики серцевої смерті // Кардіологія. – 1998. – № 12. – С. 64-73.

5.Істоміна T.A., Говша Ю.А., Воронін І.М. та ін. Роль збільшення лівого і правого передсердя в генезі пізніх потенціалів передсердя // Кардіологія. – 2000. – № 4. – С. 26-31.

6.Коваленко В.М., Сичов О.С. Серцево-судинні захворювання і порушення ритму серця: медико-соціальні та методологічні шляхи формування національної стратегії профілактики та лікування аритмій // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 5. – С. 3-6.

7.Коркушко О.В., Долот І.В. Вікові зміни структурно-функціонального стану серця // Фізіол. журн. – 2001. – № 47 (1). – С. 26-33.

8.Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А. особенности морфо-функционального состояния левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца с частой предсердной экстрасистолией (по данным электрокардиографии высокого разрешения и эхокардиографии) // Журнал АМН Украины. – 2005. – Т. 11. – № 3. – С. 612-619.

9.Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А. и др. Морфофункциональные изменения левого предсердия у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и частой предсердной экстрасистолией // Кровообіг та гемостаз. – 2007. – № 3. – С. 39-47.

10.Ланг Ф., Шальдах М. Розвиток електричної турбулентності в передсерді: електрофізіологічні передумови // Progress in Biomed. Res. – 1999. – Vol. 4 (1). – P. 42-48.

11.Пархоменко А.Н. Риск развития тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией и применение антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики инсульта // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 2. – С. 3-14.

12.Сычов О.С., Заяц М.А., Фролов Е.Н. и др. Электрофизиологические характеристики миокарда у больных с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 6. – С. 73-78.

13.Сичов О.С., Солов'ян Г.М., Срібна О.В. та ін. Європейське оглядове дослідження фібриляції передсердь: результати, отримані в Україні (клініко-демографічні показники) // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 1. – С. 30-34.

14.Hoit B.D. Left atrial function in health and disease // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 2. – P. 9-18.

15.Khan I.A. Atrial stunning: basics and clinical considerations // Int. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 92. – P. 113-128.

16.Khan I.A. Atrial stunning: Determinants and cellular mechanisms // Amer. Heart J. – 2003. – Vol. 145, № 5. – P. 2145-2149.

О.В. Коркушко, В.Ю. Лишневская, Л.А. Бодрецкая.

ГУ "Институт геронтологии АМН Украины", г. Киев.