Клинико-анамнестические данные у пациентов с мультисосудистым атеросклеротическим поражением.

Согласно современным представлениям, атеросклероз является системным заболеванием, локализация которого может затрагивать различные сосудистые бассейны, а именно сосуды сердца, головного мозга, шеи, почек, а также периферические артерии [2–4].

Под мультисосудистым или мультифокальным поражением подразумевают вовлечение в атеросклеротический процесс двух и более сосудистых бассейнов [15, 16]. Частота выявления такого типа поражения достаточно высока. По данным исследования CAPRIE, в котором проанализированы результаты обследования более 19 тыс. пациентов, мультисосудистое поражение регистрировали более чем у 26,3 % пациентов [7], то есть так же часто, как и однососудистое.

Несмотря на системный характер атеросклеротического процесса, в различных сосудистых бассейнах, поражение происходит неравномерно и неодновременно [12]. В настоящее время известны более 200 факторов риска, роль которых в инициации и прогрессировании атеросклеротического процесса доказана [15, 18]. Существует мнение, что отдельные факторы риска предопределяют преимущественную локализацию процесса в том или ином сосудистом бассейне. Так, курение в большей степени влияет на поражение периферических артерий нижних конечностей (ПАНК) и развитие инсультов, а артериальная гипертензия (АГ) – на экстракраниальные сосуды головного мозга (ЭКСГМ) [7, 9, 21].

До настоящего времени недостаточно изучен вопрос, почему заболевание возникает в том или ином сосудистом бассейне и какие факторы влияют на мультифокальность процесса.

Цель работы – выделить факторы, способствующие развитию атеросклеротического поражения различной локализации и распространенности.

Материал и методы

В исследование включено 122 пациента (90,1 % мужчин, 9,9 % женщин) в возрасте в среднем (57,6±3,2) года, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 8 г. Харькова.

У 77,7 % обследованных диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС), из них 36,4 % перенесли в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ), у остальных диагноз верифицирован на основании результатов селективной коронарной ангиовентрикулографии (СКВГ), с учетом результатов нагрузочного тестирования. АГ зарегистрирована у 76,9 % больных, перенесенные ишемические инсульты – у 7,4 %, сахарный диабет (СД) – у 11,6 %.

Кроме общеклинических и лабораторных исследований, всем больным были проведены СКВГ и ангиография почечных артерий (ПА), по стандартной методике чрескожного введения катетера [20]. Допплерультразвуковое исследование ПАНК и ЭКСГМ на аппарате "Sono Scape SSI-5000". Оценивали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), комплекс интима–медиа в типичном месте, а также морфологию и тромбогенность атеросклеротических бляшек.

У преимущественного большинства пациентов (61,5 %) выявлено мультифокальное атеросклеротическое поражение с вовлечением в процесс более двух сосудистых бассейнов. Изолированное вовлечение в атеросклеротический процесс венечных артерий (ВА) зарегистрировано только у 14,8 % обследованных. Среди локализаций в двух бассейнах наиболее часто встречалось сочетанное поражение ВА и ЭКСГМ (у 15 % больных), вовлечение ВА и ПАНК (у 5,7 %). Изолированное атеросклеротическое поражение ПАНК и ЭКСГМ в нашем исследовании зарегистрировано у 3 % больных, но в дальнейший анализ данные пациенты не включались в связи с малочисленностью группы.

Полученные нами данные несколько отличаются от результатов других исследований, в которых мультифокальное поражение выявляют у 11,2–50,6 % пациентов, сочетанное поражение ВА и ЭКСГМ – у 16–95 %, ВА и ПА – у 33,5–91,6 %, ЭКСГМ и ПАНК – у 30,9–42 %, ЭКСГМ и ПА – у 21,7–38,8 %, ПА и ПАНК – у 7,8–70 % [17]. Полученные отличия, возможно, связаны с особенностями выборки в проведенном исследовании.

В зависимости от количества вовлеченных в атеросклеротический процесс сосудистых бассейнов обследованные были разделены на три группы. 1-ю группу составили 18 пациентов с изолированным атеросклеротическим поражением ВА, 2-ю – 29 больных, у которых, кроме ВА, доказано вовлечение в процесс еще одного какого-либо сосудистого бассейна, 3-ю – 75 обследованных с поражением ВА+ПАНК+ЭКСГМ. Контрольную группу составили 18 лиц, сопоставимых по возрасту и полу с обследованными больными, у которых не выявлено атеросклеротического поражения ни в одном из сосудистых бассейнов.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере методом вариационной статистики с использованием программы "Microsoft Excel". Для оценки достоверности полученных результатов применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Различия считали статистически достоверными при Р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у пациентов: * – контрольной группы; ° – 1-й группы; Δ – 2-й группы (Р<0,05). ТГ – триглицериды, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление; ОХС – общий холестерин; ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ФК – функциональный класс; АКШ – аортокоронарное шунтирование; МКШ – маммарно-коронарное шунтирование.

АГ – существенный и независимый атерогенный фактор – диагностирована у 33,3 % пациентов группы контроля, в 1-й группе – в 2 раза (Р<0,05), а в 2-й и 3-й группах – почти в 3 раза (Р<0,05) чаще, чем в контрольной.

Одним из самых распространенных модифицируемых факторов риска атеросклероза является табакокурение [2, 5, 9]. Среди обследованных нами групп больных этот фактор риска достоверно чаще встречался в 3-й группе, чем в контрольной, и на 13 % чаще – в 3-й группе, чем во 2-й.

При анализе уровня ОХС установлены достоверные отличия по сравнению с контролем для пациентов 2-й и 3-й групп (Р<0,05). То есть, уровень ОХС, традиционный фактор риска развития атеросклероза, достоверно повышается по мере увеличения количества вовлеченных в атеросклеротический процесс сосудистых бассейнов. В метаанализе 61 проспективного обсервационного исследования, включившем более 900 тыс. пациентов, показано, что повышение уровня ОХС ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистой смертности, а его снижение на 1 ммоль/л сопровождается уменьшением смертности от цереброваскулярной патологии наполовину, одну треть и одну шестую для обоих полов в возрасте соответственно 40–49, 50–69 и 70–89 лет [19].

Наиболее доказанным в прогрессировании атеросклероза является повышение уровня ХС ЛПНП [21]. Среди обследованных нами больных уровень ХС ЛПНП оказался достоверно выше во 2-й и 3-й группах, чем в контрольной (Р<0,05). При этом в группах пациентов с мультисосудистым атеросклерозом содержание ХС ЛПНП оказалось в 1,5 раза выше, чем в 1-й группе (Р<0,05).

В результате метаанализа целого ряда широкомасштабных клинических исследований принят целевой уровень ХС ЛПНП меньше 1,8 ммоль/л, что и легло в основу последних рекомендаций Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов для пациентов с высоким риском [21].

У 87 % обследованных нами больных уровень ХС ЛПНП был выше целевого, что объясняется отсутствием регулярного лабораторного контроля и коррекции доз липидоснижающих препаратов. Полученные данные согласуются с результатами регистров EUROASPIRE-I-II-III, по которым у 50 % пациентов с высоким риском не были достигнуты целевые уровни этого показателя. Уровень антиатерогенной фракции ХС – ХС ЛПВП – был достоверно ниже у больных 3-й группы по сравнению с контрольной. Эти данные согласуются с результатами проведенного метаанализа, выявившего сильную отрицательную корреляционную связь между уровнем ХС ЛПВП и распространением атеросклеротического поражения [19].

СД самостоятельно или в составе синдрома инсулинорезистентности является доказанным фактором риска развития атеросклероза [3] и на сегодняшний день рассматривается как эквивалент ИБС. В контрольной группе и среди больных с изолированным поражением ВА СД наблюдали у 5,6 %, в 2-й группе – у 14,3 %, а в 3-й группе – у 33,3 %. Полученные данные согласуются с результатами Фремингемского исследования, в котором установлено, что СД повышает риск развития атеросклероза у мужчин на 66 %, у женщин – на 203 % [1], а облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей регистрируется в 4 раза чаще [7].

Наследственность, отягощенная сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть ранние проявления сердечно-сосудистой патологии в анамнезе (для мужчин в возрасте меньше 55 лет, для женщин – меньше 65 лет), является достоверным фактором риска развития атеросклероза. Мы рассчитали отягощенную наследственность для отдельных нозологических форм и суммарный показатель. Так, среди родственников первой линии родства случаи АГ, ИБС и сочетания ИБС и АГ отмечены в контрольной группе – у 38,9 % обследованных, тогда как в 1-й группе достоверно чаще – у 68,4 % (Р<0,05), у пациентов 2-й и 3-й групп отягощенную наследственность выявляли более чем в два раза чаще – соответственно у 88,9 и 90,7 %, что подтверждает вклад этого фактора риска в формирование распространенного атеросклероза.

При анализе отдельных нозологических форм среди родственников обследованных группы контроля АГ зафиксирована у 16,7 %, достоверно чаще (Р<0,05) в 1-й, 2-й и 3-й группах – соответственно у 38,7; 44,4 и 48,6 % (различия между группами больных недостоверны). ИБС в сердечно-сосудистом наследственном анамнезе обследованных пациентов зафиксирована в контрольной группе у 11,1 %, у родственников больных с изолированным поражением ВА – более чем в 2 раза чаще и в 5–6 раз чаще во 2-й и 3-й группах. Сочетание АГ и ИБС среди родственников обследованных контрольной группы не зафиксировано, в 1-й и 2-й группах – соответственно у 11,1 и 12,5 % и в 3-й группе – более чем в 4 раза чаще, у 48,6 %. На основании полученных нами данных, вероятно, можно сделать вывод, что такие наследственные сердечно-сосудистые факторы риска, как АГ, ИБС и их сочетание, достоверно чаще приводят к развитию мультисосудистого атеросклеротического поражения, при этом в случае ИБС среди родственников первой линии родства такой тип сосудистого поражения регистрируется наиболее часто.

При анализе количества вовлеченных в атеросклеротический процесс ВА однососудистое поражение чаще выявляли у больных 1-й и 2-й групп (Р<0,05), тогда как в 3-й группе преобладало поражение двух и более ВА (Р<0,05), причем достоверно чаще, чем в 1-й и 2-й группах, выявляли диффузное поражение сосудов.

В настоящее время выделяют группы высокого риска больных с ИБС. Основными показателями риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных являются количество пораженных сосудов (по данным СКВГ) и фракция выброса левого желудочка [2, 6]. Известно, что у пациентов с атеросклеротическим поражением трех сосудов выживаемость в течение года на фоне медикаментозной терапии составляет 70 %, что позволяет отнести их к группе высокого риска. При поражении одного сосуда выживаемость составляет 90 %, то есть, это больные с низким уровнем риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений [2]. Среди обследованных нами больных выявлены достоверные отличия в группах по частоте перенесенных сосудистых катастроф.

Атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела сосудов головного мозга является доказанным фактором риска ИБС и предиктором сосудистых катастроф [11, 22]. Так, среди обследованных контрольной группы ИМ отмечен у 3 (16,7 %) пациентов с атеросклеротически интактными ВА, но имеющими извитости, гипоплазии и "мышечные мостики". В 2 раза чаще ИМ зарегистрирован в 1-й группе, в 2,5 раза – во 2-й группе и в 5 раз чаще среди пациентов с сосудистым поражением в трех бассейнах. Нами выявлена высокая частота вовлечения ЭКСГМ в атеросклеротический процесс при поражении в трех бассейнах – 94 %, существенно реже при вовлечении двух сосудистых бассейнов – 55,6 %. При этом в 3-й группе на 40 % чаще, чем во 2-й группе, зарегистрированы ишемические инсульты.

Наряду с традиционными факторами риска, абдоминальный тип ожирения приобрел большое значение в связи со стремительным распространением. Частота ожирения значительно возросла (по данным регистра EUROASPIRE-I-III) с 42 до 54 % [1, 10]. В настоящее время абдоминальный тип ожирения констатируют у мужчин при окружности талии больше 102 см, у женщин – больше 88 см. Частота выявления абдоминального типа ожирения в контрольной группе составила 10,1 %, у больных 1-й, 2-й и 3-й групп – была достоверно выше (в 4 раза), при этом различия между группами были недостоверны (Р>0,05).

Поражение периферических артерий нижних конечностей и снижение ЛПИ артериального давления меньше 0,9 являются достоверными субклиническими факторами прогнозирования течения атеросклероза. Их наличие связано с неблагоприятным прогнозом и высокой частотой атеротромботических осложнений [8, 10, 13–15]. Среди обследованных нами пациентов наиболее часто низкие значения ЛПИ выявляли в 3-й группе – у 20 %, почти в 2 раза реже – во 2-й группе и у 1 (5,6 %) пациента 1-й группы, у которого снижение этого показателя связано с макроангиопатией на фоне субкомпенсированного СД. Почти у 90 % больных 3-й группы нами выявлены признаки атеросклеротического поражения стенки сосуда, при этом во 2-й группе данные изменения выявляли только у 1/3 больных и у 1 больного с СД 1-й группы. По нашим данным, атеросклероз ПАНК в 74,6 % случаев сочетается с поражением других сосудистых бассейнов.

При оценке таких клинических и объективных признаков атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов, как наличие у больного стенокардии, клаудикаций, аускультативных шумов в области проекций сосудов и снижение пульсации магистральных артерий нижних конечностей, нами выявлены следующие отличия.

Артериальные шумы мы определяли у 1/6 больных только в 3-й группе. Следует отметить, что из всех пациентов, у которых зафиксирован этот аускультативный признак, у 50 % он выслушивался как в области проекции бифуркации общей сонной артерии, так и в области бифуркации бедренной артерии.

Во всех группах больные предъявляли жалобы на перемежающуюся хромоту: в 1-й группе – 1 пациент с СД, во 2-й группе – 2 пациента, в 3-й группе – 7 больных. При этом следует отметить, что в 3-й группе при инструментальном обследовании снижение артериального кровотока установлено у 15 (20 %) пациентов, следовательно, более чем у половины обследованных больных атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей диагностировано на доклинической стадии.

Снижение пульсации магистральных сосудов нижних конечностей (дистальный сегмент задней берцовой артерии и артерии тыла стопы) при пальпаторном обследовании нами выявлено у 17,9 и 11,2 % пациентов соответственно в 3-й и 2-й группах, и у одного больного с СД в 1-й группе.

Стенокардия в контрольной группе отмечена у трех больных, перенесших ИМ: у двух больных с гипоплазией правой ВА и одного пациента с "мышечными мостиками". В 1-й группе синдром стенокардии отмечен у 84 %, при этом I и III ФК встречались в 2 раза реже, чем II ФК. Во 2-й группе наиболее часто и достоверно выше, чем в 1-й группе, у пациентов отмечали стенокардию высокого (III) ФК – у 44,4 %, несколько реже (у 33,3 %) – стенокардию II ФК, также достоверно реже, чем во 2-й группе. В 3-й группе у большинства пациентов – 82 % – верифицирована стенокардия III ФК, более чем в 3 раза реже регистрировали II ФК и у 7 % пациентов на момент включения стенокардия не верифицирована. Следует отметить, что в анализе мы использовали данные (клинические и инструментальные) до проведения реваскуляризации миокарда. Среди больных, подвергшихся инвазивной терапии (стентирование, аортокоронарное или маммарно-коронарное шунтирование), у 72 % пациентов до лечения верифицирована стенокардия III–IV ФК, у 7 % – II ФК и у 11 % – безболевой вариант, эквивалентен III ФК стенокардии. При повторном обследовании в ближайшие сроки после инвазивного лечения (от 1 нед до 2 мес) у 82 % больных отсутствуют клинические и данные нагрузочного тестирования, свидетельствующие об остаточной ишемии миокарда. У 18 % верифицирована стенокардия I ФК, из них у 2/3 – безболевой вариант, у 7 % в ходе обследования установлена стенокардия II ФК и у 3 % – III ФК.

Выводы

Группа больных с атеросклеротическим поражением артерий коронарного русла, по данным селективной коронарной ангиографии, является неоднородной с точки зрения распространенности процесса. Только у 14,8 % из них поражение венечных артерий является изолированным, у 23,7 % в процесс вовлечен другой сосудистый бассейн и у 61,5 % регистрируется мультифокальное поражение.

При вовлечении в атеросклеротический процесс другого сосудистого бассейна наиболее часто поражаются сосуды шеи (у 50 % больных), у 25 % – периферические артерии нижних конечностей.

При наличии мультифокального атеросклеротического поражения наиболее часто встречается сочетание таких традиционных факторов риска, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, гипер- и дислипидемия, курение, отягощенная наследственность и малоподвижный образ жизни.

В группе больных, перенесших в анамнезе мозговые инсульты или инфаркты миокарда, у которых при проведении селективной коронарной ангиографии выявляют многососудистое и диффузное поражение венечных артерий, в том числе дистальных отделов, вероятность наличия мультифокального атеросклеротического поражения наиболее высока. У 94 % больных этой группы в атеросклеротический процесс вовлекаются сонные артерии, у 60 % – почечные и у 88 % – периферические артерии нижних конечностей.

Литература

1.Артериальные и венозные тромбозы: национальный консенсус – новый этап в улучшении лечения и профилактике тромбозов в Украине // Здоровье Украины. – 2006. – № 7 (140). – С. 8-9.

2.Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 1. – С. 17-24.

3.Соколов Е.И. Диабетическое сердце. – М.: Медицина, 2002. – 416 с.

4.Соколов Ю.Н., Терентьев В.Г., Костенко Л.Н. и др. Прогностические возможности комплексного анализа коронарограмм // Укр. кардіол. журн. – 1994. – № 1. – С. 23-29.

5.Adams R.J., Chimowitz M.I., Alpert J.S. et al. Coronary risk evaluation in patients with transient ischemic attack and ischemic stroke: a scientific statement for healthcare professionals from the Stroke Council and the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association / American Stroke Association // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2310-2322.

6.Ambrose J.A., Winters S.L., Stern A. et al. Angiographic morphology and the pathogenesis of unstable angina pectoris // J. Amer. Coll. Cardilogy. – 1985. – Vol. 5. – P. 69-74.

7.American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistic 2004 (www. Americanheart.org).

8.Criqui M.H., Langer R.D., Fronek A. et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 326. – P. 381-386.

9.Ernst E., Resch K.L. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and a review of the literature // Ann. Intrn. Med. – 2003. – Vol. 118. – P. 956-963.

10.EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drag therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22 (7). – P. 554-572.

11.Evropean guidelines on cardiovascular disease and prevention in clinical practice // Eur. Cardiovascular. Prevent. Rehabit. – 2003. – Vol. 10 (Supp.1). – P. 1-78.

12.Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high cholesterol in adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2486-2497.

13.Fuster V., Moreno P.R., Fayad Z.A. et al. Atherothrombosis and high-risk plaque. I. Evolving concepts // J. Amer. Coll. Cardiolgy. – 2005. – Vol. 46. – P. 937-954.

14.Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: The First National PAD Public Awareness Survey // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 2086-2094.

15.Haungen S., Casserly I.P., Regensteiner J.G. et al. Risk assessment in the patients with established peripheral arterial disease // Vasc. Med. – 2007. – Vol. 12. – P. 343-350.

16.Munger M.A., Hawkins D.W. Atherothrombosis: epidemiology, pathophysiology, and prevention // J. Amer. Pharm. Assos. – 2004. – Vol. 44 (Suppl. 1). – P. 5-13.

17.One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 1197-1206.

18.Pasternak R.C., Criqui M.H., Denjamin E.J. et al. Atherosclerotic vascular disease conference: writing group I: epidemiology // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 2605-2612.

19.Rothwell P.M., Coull A., Silver L. et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fore and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study) // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 1773-1783.

20.Seldinger S.T. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique // Acta Radiol. – 1953. – Vol. 39. – P. 368-376.

21.Selvin E., Eringre T.P. Prevalence and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2000 // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 738-743.

22.Vickrey B.G., Rector T.S., Wickstrom S.L. et al. Occurrence of secondary ischemic events among persons with atherosclerotic vascular disease // Storke. – 2002. – Vol. 33. – P. 901-906.

В.И. Целуйко, Л.Н. Яковлева, И.В. Кузнецов.

Харьковская академия последипломного образования.