Коригований інтервал QT та дисперсія інтервалу QT у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію.

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) є генетично детермінованим захворюванням міокарда, що характеризується комплексом специфічних морфофункціональних змін і неухильно прогресуючим перебігом з високим ризиком розвитку тяжких, небезпечних для життя аритмій і раптової серцевої смерті.

Розвиток раптової серцевої смерті у хворих на ГКМП пов’язують із наявністю шлуночкових порушень ритму високих градацій, у першу чергу шлуночкової тахікардії. У міокарді хворих на ГКМП виявляють ознаки гіпертрофії, поширеного фіброзу, хаотично розташованих серцевих волокон. За рахунок невідповідності розміру гіпертрофованого міокарда можливостям його кровопостачання дуже часто виявляються ішемічні зміни. Усе це разом створює електричну негомогенність міокарда, за умови якої виникають різноманітні шлуночкові порушення ритму.

За даними досліджень останніх років, маркерами неоднорідності реполяризації міокарда, що свідчить про електричну негомогенність, вважають величину коригованого інтервалу QT (QTc) та дисперсії QT. Збільшення коригованого інтервалу QT понад 0,44 с та дисперсії QT понад 0,08 с розглядають як незалежні предиктори раптової серцевої смерті у хворих та здорових осіб.

У багатьох попередніх дослідженнях відзначено поширеність у хворих на ГКМП змін інтервалу QT убік його подовження та збільшення дисперсії інтервалу QT. Такі зміни асоціювалися з підвищеним ризиком розвитку небезпечних для життя аритмій і в деяких дослідженнях припускали їх потенційний зв’язок з розвитком раптової серцевої смерті у цих хворих.

За даними японських дослідників, при наявності змін інтервалу QT на електрокардіограмі (ЕКГ) у хворих, в яких були виявлені мутації генів, відповідальних за розвиток ГКМП, навіть без ознак гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (ЛШ), значно підвищений ризик розвитку летальних аритмій [1]. Подовження коригованого інтервалу QT на ЕКГ у хворих на ГКМП відображає більш тяжкий фенотип та може асоціюватися з появою тяжких шлуночкових аритмій та раптовою серцевою смертю [2–7].

Мета дослідження – оцінити поширеність подовженого коригованого інтервалу QT та збільшеної дисперсії інтервалу QT у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію та їх зв’язок з клініко-інструментальними даними і факторами ризику раптової смерті.

Матеріал і методи

Обстежено 90 хворих на ГКМП: 48 (53 %) чоловіків і 42 (47 %) жінки віком 12–83 років (у середньому – (51,56±1,60) року).

Усім хворим проведено клініко-інструментальне обстеження, яке включало збір скарг, даних анамнезу хвороби та сімейного анамнезу, фізикальне обстеження, стандартну ЕКГ у 12 відведеннях із встановленням величини QT. Інтервал QT вимірювався від найбільш ранньої точки комплексу QRS, яка відповідає переходу ізолінії у зубець Q або R, до точки перетинання ізоелектричної лінії ТР із дотичною, проведеною за максимальним нахилом спадного коліна зубця Т.

Після цього було обчислено коригований інтервал QT за формулою Базетта:

QTc = QT/RR1/2 (мс),

де QT – виміряний на ЕКГ інтервал QT (мс); RR – виміряний на ЕКГ інтервал RR.

Також було визначено дисперсію інтервалу QT (QTd) – різницю між максимальним та мінімальним значеннями інтервалу QT у різних відведеннях 12-канальної ЕКГ.

Також усім хворим було проведено ехокардіографічне дослідження на апараті Sonoline G40 (Siemens, Німеччина) за стандартною методикою у М- і В-режимах ехолокації з парастернальної та апікальної позиції датчиком 3,5 MГц із визначенням розмірів та об’ємів порожнин серця, товщини гіпертрофованих ділянок міокарда, величини градієнта тиску у виносному тракті ЛШ (ВТЛШ), діастолічної функції ЛШ. З метою виявлення різноманітних порушень ритму та ішемії міокарда проводили холтерівське 24-годинне моніторування (ХМ) ЕКГ за допомогою 2- та 3-канальних апаратів Incart (Угорщина). За даними обстеження виокремлені хворі з високим ризиком раптової смерті, які мали хоча б один фактор ризику. До предикторів раптової смерті, згідно з Міжнародним консенсусом з ГКМП 2003 р., відносили: сімейний анамнез раптової серцевої смерті, синкопе в анамнезі, товщину гіпертрофованої стінки ЛШ більше 3 см, епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії (НШТ), за даними ХМ ЕКГ, гіпотензію на фізичне навантаження, фібриляцію передсердь (ФП), обструкцію ВТЛШ, наявність ішемічних епізодів за даними моніторування ЕКГ, інтенсивне фізичне навантаження (професійне заняття спортом) [8].

Результати та їх обговорення

У результаті проведеного аналізу виявлено, що 33 (36,7 %) хворих з досліджуваної групи мали подовжений коригований інтервал QT. За верхню межу норми було взято рекомендований показник 0,44 с. У групі з подовженим інтервалом QTс на ЕКГ 25 (75,8 %) осіб мали хоча б один фактор ризику раптової серцевої смерті.

Нами проведено порівняння клініко-інструментальних показників у хворих із подовженим та нормальним інтервалом QTc. Достовірних розбіжностей за скаргами хворих не виявлено. Серед хворих з подовженим інтервалом QT частіше траплялися пацієнти із серцевою недостатністю (СН) IIБ стадії – 5 (15,2 %), у групі з нормальним показником – один (1,7 %) (Р<0,05). За даними 12-канальної ЕКГ у хворих з подовженим інтервалом QTс частіше (Р<0,05), ніж у пацієнтів з нормальним QTс, спостерігали блокади ніжок пучка Гіса (БНПГ). Також у хворих з подовженим інтервалом QTc частіше виявляли різні форми ФП (Р>0,05). Достовірних розбіжностей за показниками ехокардіографії між групами хворих з різними інтервалами QTc не було. Важливо відзначити, що за даними ХМ ЕКГ протягом доби у хворих з подовженим інтервалом QTc частіше спостерігали різноманітні порушення ритму. Середня кількість шлуночкових екстрасистол (ШЕ) у хворих з подовженим QTc була значно більшою порівняно з хворими з нормальним QTc (Р<0,05). Середня кількість епізодів НШТ також була вищою у групі з подовженим QTc, ніж у хворих з нормальним інтервалом QTc. Суправентрикулярні порушення ритму також частіше виявляли в групі із подовженим інтервалом QTc (але не достовірно).

При проведенні кореляційного аналізу між величиною коригованого інтервалу QT і клініко-інструментальними показниками виявлені позитивні кореляційні зв’язки QTс з віком хворих (Р<0,05), трансформацією ГКМП у дилатаційну кардіоміопатію (ДКМП) (Р<0,05), постінфарктним кардіосклерозом (Р<0,05), перебоями в роботі серця (Р<0,05), відчуттям серцебиття (Р<0,01), із синкопальними станами (Р<0,05), а також із наявністю СН IIБ стадії (Р<0,01). Серед показників ехокардіографії найбільший зв’язок було виявлено з розміром лівого передсердя (Р<0,01), спостерігали позитивний зв’язок із товщиною задньої стінки ЛШ (Р<0,05), кінцевосистолічним розміром ЛШ (Р<0,05) та кінцевосистолічним об’ємом ЛШ (Р<0,05), розміром правого передсердя (Р<0,05). За даними ХМ ЕКГ виявили зв’язок величини інтервалу QTс з мінімальною ЧСС за добу (Р<0,05), а також середньою кількістю суправентрикулярних екстрасистол (Р<0,05) та епізодів нестійкої суправентрикулярної тахікардії за добу (Р<0,01). Найсильнішим виявився кореляційний зв’язок величини коригованого інтервалу QT із середньою кількістю ШЕ та епізодів НШТ за добу (Р<0,001). Виявлено позитивний зв’язок із наявністю різних форм ФП та гіпотензивною відповіддю на фізичне навантаження, що є предикторами раптової смерті при ГКМП. З точки зору механізму розвитку раптової серцевої смерті найважливішим є зв’язок інтервалу QTс із наявністю шлуночкових порушень ритму та синкопальних станів у хво­рих на ГКМП.

Ми також проаналізували кореляційний зв’я­­зок між дисперсією інтервалу QT та клініко-інструментальними показниками. Виявлено достовірний позитивний зв’язок QTd із такими предикторами раптової смерті, як синкопальні стани (Р<0,05), гіпертрофія ЛШ 3 см і більше (Р<0,01), гіпотензивна реакція на фізичне навантаження (Р<0,05), обструкція ВТЛШ (Р<0,05), ФП (Р<0,05), та наявність епізодів НШТ за даними добового моніторування ЕКГ (Р<0,001). Цікавим спостереженням був дуже сильний позитивний зв’язок між дисперсією інтервалу QT та наявністю рестриктивного типу діастолічної дисфункції міокарда (Р<0,00001), що з’являється на пізніх стадіях захворювання і відображає тяжке порушення діастолічної функції міокарда.

Таким чином, у ході нашого дослідження було визначено позитивний зв’язок між коригованим інтервалом QT та дисперсією інтервалу QT і такими предикторами раптової серцевої смерті, як НШТ, гіпотензивна реакція на фізичне навантаження, ФП, обструкція ВТЛШ та товщина гіпертрофованої ділянки міокарда 3 см і більше. Визначення цих показників на стандартній ЕКГ у майбутньому може допомагати у виявленні хворих з високим ризиком раптової смерті.

Висновки

У 75,8 % хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію з подовженим коригованим інтервалом QT на стандартній ЕКГ спокою виявлено фактори ризику раптової серцевої смерті.

У хворих з подовженим коригованим інтервалом QT достовірно частіше виявляли такі порушення ритму, як шлуночкова екстрасистолія та нестійка шлуночкова тахікардія.

Встановлено позитивний кореляційний зв’язок між величиною коригованого інтервалу QT, дисперсією QT та факторами ризику раптової серцевої смерті, такими як нестійка шлуночкова тахікардія, гіпотензивна реакція на фізичне навантаження, фібриляція передсердь, обструкція виносного тракту лівого шлуночка та товщина гіпертрофованої ділянки міокарда 3 см і більше.

Встановлено потужний позитивний зв’язок між дисперсією QT та рестриктивним типом діастолічної дисфункції міокарда, яка виявляється на пізніх стадіях захворювання і пов’язана із фіброзними змінами у міокарді.

Література

1.Шапошник И.И., Богданов Д.В. Гипертрофическая кардиомиопатия. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. – 128 с.

2.Ayad M., Olivotto І., Nistri S. et al. Prevalence of intrinsic QTc prolongation in patients with hypertrophic cardiomyopathy // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2005. – Vol. 26 (Suppl.). – P. 542.

3.Baranowski R., Chojnowska L., Michalak E., Orlowska-Baranowska E. Analysis of the corrected QT before the onset of nonsustained ventricular tachycardia in patients with hypertrophic cardiomyopathy // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2003. – Vol. 26, № 1, Pt 2. – P. 387-389.

4.Kuroda N., Ohnishi Y., Adachi K., Yokoyama M. Relationship between the QT indices and the microvolt-level T wave alternans in cardiomyopathy // Jpn. Circ. J. – 2001. – Vol. 65. – P. 974-978.

5.Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. Clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy ACC/ESC // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 1965-1991.

6.Sakata K., Shimizu M., Ino H. et al. QT dispersion and left ventricular morphology in patients with hypertrophic cardiomyopathy // Heart. – 2003. – Vol. 89. – P. 882-886.

7.Shimizu M., Ino H., Okeie K. et al. T-peak to T-end interval may be a better predictor of high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy associated with a cardiac troponin I mutation than QT dispersion // Clin. Cardiology. – 2002. – Vol. 25, № 7. – P. 335-339.

8.Uchiyama K., Hayashi K., Fujino N. et al. Impact of QT variables on clinical outcome of genotyped hypertrophic cardiomyopathy // Ann. Noninvasive Electrocardiol. – 2009. – Vol. 14, № 1. – P. 65-71.

В.Й. Целуйко, О.О. Білостоцька, К.Ю. Кіношенко.

Харківська медична академія післядипломної освіти.