Виживання пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією лівого шлуночка залежно від основних демографічних та загальноклінічних показників за даними трирічного проспективного спостереження.

Незважаючи на безперечні досягнення останніх десятиліть у галузі дослідження патогенезу та пошуків ефективних шляхів лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН), клінічний прогноз цього синдрому залишається незадовільним.

Вивчення предикторів виживання хворих із ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (СД ЛШ) останнім часом привертає все більшу увагу дослідників [2, 3, 11, 12]. Така зацікавленість визначається, з одного боку, необхідністю подальшої розробки заходів, спрямованих на конкретні ланки прогресування ХСН, з іншого – необхідністю вдосконалення критеріїв індивідуального прогнозування виживання таких хворих з метою їх своєчасного відбору для сучасних немедикаментозних та хірургічних методів лікування.

Метою нашого дослідження стало вивчення залежності виживання пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка від основних демографічних та вихідних загальноклінічних показників.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 267 пацієнтів з ХСН та СД ЛШ віком 18–75 років (у середньому (53,76±0,77) року), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні серцевої недостатності Національного наукового центру "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМНУ" протягом 2002–2005 рр.

Кожен з пацієнтів спостерігався в амбулаторно-диспансерній групі протягом трьох років. За вихідну точку спостереження приймали дату першого загальноклінічного дослідження.

Серед обстежених було 79 (29,5 %) жінок та 188 (70,5 %) чоловіків. Досліджувана група включала переважно хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) у поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) – 149 (56 %), з дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП) – 63 (23,5 %), з ізольованою ІХС – 55 (20,5 %). Інфаркт міокарда в минулому перенесли 90 (44,7 %) пацієнтів. У 49 (18,4 %) хворих діагностовано ХСН ІІА стадії, у 193 (72,2 %) – ІІБ стадії, у 25 (9,4 %) – ІІІ стадії. Давність виникнення ознак серцевої недостатності менше одного року мала місце у 96 (36 %) хворих, більше року – у 171 (64 %) пацієнта та в середньому становила (30,4±1,49) міс. Постійну форму фібриляції передсердь (ФП) спостерігали у 73 (27,3 %) обстежених, у 199 (74,5 %) пацієнтів зберігався синусовий ритм.

У дослідження не включали пацієнтів з фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) більше ніж 40 %, ревматизмом, клапанними вадами серця, перенесеним менше як за 6 міс гострим інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, вторинними артеріальними гіпертензіями, захворюваннями нирок з порушенням їх азотвидільної функції, клапанними вадами та запальними ураженнями серця, ендокринними захворюваннями (гіпер- та гіпотиреозом, цукровим діабетом), онкологічними та інфекційними захворюваннями.

Діагноз основного захворювання встановлювали на підставі загальноклінічного обстеження і спеціальних лабораторних та інструментальних методів. ХСН діагностували згідно з Рекомендаціями з діагностики та лікування серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів та відповідних рекомендацій Асоціації кардіологів України [1, 17].

Вихідне обстеження пацієнтів, як правило, проводили після початкового періоду лікування (1–3 тиж), спрямованого на усунення клінічних ознак декомпенсації.

Дані дослідження обробляли за допомогою програмних засобів – табличного процесора "Excel" та пакета прикладних програм "Statistica" v. 6.0, StatSoft, США (розділи Descriptive Statistics, Nonparametric Statistics, Survival Analysis). Для визначення виду розподілу застосовували критерії Ліллієфорса та Шапіро–Уїлка. Якщо розподіл ознаки відрізнявся від нормального, для його описання використовували медіану та інтерквартильний розмах (інтервал, що включає 50 % значень ознаки у виборці). Гіпотезу про розходження значень показників у групах перевіряли за допомогою непараметричного критерію Манна–Уїтні. Для дослідження кумулятивного виживання використовували метод Каплана–Мейєра, а для порівняння виживання в групах – F-критерій Кокса, логарифмічний ранговий критерій, узагальнений критерій Вілкоксона–Гехана, критерій Кокса–Ментела [4]. Аналіз кумулятивного виживання хворих у двох групах, що порівнювалися, проводили за принципом розподілу величини за медіаною, визначеною для всієї групи.

Результати та їх обговорення

Аналіз розподілу виживання хворих за допомогою таблиць життя продемонстрував прогресуюче зниження відсотка їх виживання протягом усього періоду спостереження: 89,5 % упродовж перших 6 міс, 79,1 % – через 12 міс, 64,8 % – через 24 міс та 59,2 % – протягом 36 міс.

При цьому не виявлено достовірної відмінності у виживанні груп хворих віком понад 55 років та менше 55 років (рис. 2). Навіть при розподілі пацієнтів за віком на тертилі, не було виявлено різниці у тривалості життя в зазначених групах (рис. 3). Зазначені дані дозволяють дійти висновку, що наявність клінічно маніфестованої СД ЛШ незалежно від віку є визначальним чинником обмеження тривалості життя.

Дані щодо порівняльного прогнозу виживання чоловіків та жінок, в які включали лише пацієнтів з ХСН та СД ЛШ, є суперечливими [14]. За нашими даними, виживання впродовж трьох років пацієнтів з ХСН та СД ЛШ виявилося практично однаковим у чоловіків та жінок (рис. 4), що збігається з результатами досліджень [16].

Аналіз трирічного виживання хворих із ХСН та СД ЛШ залежно від нозологічного походження останньої засвідчив достовірно гірші показники у пацієнтів з ДКМП порівняно з хворими на ІХС (рис. 5А), що збігається з даними частини авторів [15]. При цьому, якщо за функціональним класом (ФК) за NYHA та ФВ ЛШ хворі з ІХС та з ДКМП достовірно не відрізнялися (відповідно: 2,82±0,04 та 2,87±0,1 (Р=0,8); (30,47±0,52) та (30,11±1,6) % (Р=0,23)), то за віком пацієнти з ДКМП були достовірно молодшими – (43,5±1,58) проти (56,92±0,75) року в групі ІХС, Р<0,00001). Після розподілу пацієнтів на групи (з ІХС без ГХ; з ІХС у поєднанні з ГХ; з ДКМП) достовірну різницю було виявлено тільки між групами хворих з ДКМП та пацієнтів з ІХС без супутньої ГХ, хоча тенденція до гіршого кумулятивного виживання хворих з ДКМП зберігалася порівняно з групою пацієнтів з ІХС та супутньою ГХ.

Виявлено чітку залежність виживання обстежених пацієнтів від ФК за NYHA, яке достовірно погіршується зі зростанням ФК від ІІ до IV, що відповідає раніше отриманим даним [9].

На сьогодні остаточно не з'ясоване питання про те, чи має наявність постійної форми ФП негативний вплив на виживання хворих із ХСН. У дослідженнях, проведених у загальній популяції хворих з ХСН (без врахування ФВ ЛШ та ФК за NYHA), було показано, що хронічна ФП при ХСН не впливає на тривалість життя [6, 7, 13]. Аналіз отриманих нами даних показав, що кумулятивне виживання хворих протягом трьох років за наявності постійної форми ФП є істотно гіршим, ніж у пацієнтів із збереженим синусовим ритмом (рис. 7). Про самостійний характер негативного впливу постійної форми ФП на виживання пацієнтів з ХСН свідчить відсутність достовірної різниці вихідних величин ФК за NYHA порівняно з пацієнтами зі збереженим синусовим ритмом (відповідно 2,78±0,06 та 2,89±0,06; Р=0,10). Більше того, ФВ ЛШ у пацієнтів з постійною формою ФП виявилася навіть вищою, ніж у пацієнтів зі збереженим синусовим ритмом (відповідно (30,7±0,63) та (29,9±0,96) %; Р=0,009).

Як відомо, тяжка серцева недостатність нерідко супроводжується розвитком синдромокомплексу – серцевої кахексії, субклінічні прояви якої у вигляді порушення співвідношення процесів катаболізму/анаболізму мають місце ще до появи кахектичного синдрому [5, 8]. Обстежених пацієнтів ми розподілили на групи за значенням індексу маси тіла (ІМТ), згідно з критеріями Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування серцевої недостатності: кахексія – ІМТ менше 22 кг/м2, нормальний ІМТ – 22–25, надмірна вага – ІМТ 25–30, ожиріння – ІМТ більше 30 кг/м2 [1, 17].

Виявлено, що гіршим прогнозом виживання характеризуються як хворі з низькою масою тіла, так і з ожирінням, причому достовірно найгіршим він є у хворих першої з двох названих груп. Кращий прогноз виживання спостерігається у пацієнтів з нормальною та надмірною масою тіла, причому у хворих останньої групи він є найкращим з усіх груп (рис. 8), що узгоджується з даними інших авторів [10].

Зазначені відмінності не можуть бути пояснені віком та давністю існування ознак ХСН, оскільки за цими показниками усі вище зазначені групи не розрізнялися. Хворі з ознаками серцевої кахексії характеризувалися гіршим ФК за NYHA порівняно з усіма іншими групами, в той час як за цим показником інші зазначені групи не розрізнялися між собою.

Розбіжності у виживанні хворих на ХСН з різним ІМТ, вочевидь, також не можуть бути пояснені різним ступенем СД ЛШ, оскільки за величиною ФВ ЛШ пацієнти з найкращим прогнозом (ІМТ у межах 25–30 кг/м2) достовірно не відрізнялися від пацієнтів з найгіршим прогнозом (ІМТ менше 22 кг/м2).

Основним результатом виконаного дослідження є визначення прогностичної ролі основних демографічних та загальноклінічних характеристик хворих з ХСН та СД ЛШ щодо їх трирічного виживання. Отримані дані можуть бути використані при формуванні груп активного диспансерного спостереження хворих з ХСН та СД ЛШ та слугувати однією з передумов для подальшої розробки алгоритму індивідуального прогнозування клінічного перебігу цього синдрому.

Висновки

Виживання пацієнтів з клінічно маніфестованою хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка 40 % і менше) протягом перших 12, 24 та 36 міс становить відповідно 79,1; 64,8 та 59,2 %.

Кумулятивне виживання хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка впродовж трьох років залежить від функціонального класу хронічної серцевої недостатності за NYHA, етіології основного захворювання (дилатаційна кардіоміопатія або ішемічна хвороба серця), наявності фібриляції передсердь. Достовірно найгіршою виживаністю характеризуються хворі з хронічною серцевою недостатністю IV функціонального класу за NYHA, на фоні дилатаційної кардіоміопатії та при постійній формі фібриляції передсердь.

Найгіршим прогнозом виживання впродовж трьох років характеризуються хворі з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка з низьким (менше 22 кг/м2) індексом маси тіла, найкращим – з надмірною масою тіла (25–30 кг/м2).

Виживання пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка 40 % і менше) упродовж трьох років не залежить від їх віку та статевої приналежності.

Література

1.Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих. – К.: Четверта хвиля, 2006. – 48 с.

2.Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности // Кардиология. – 1995. – № 11. – С. 4-12.

3.Гуревич М.А., Мравян С.Р., Григорьев Н.М. Проблема сердечной недостаточности на XXIII Европейском конгрессе кардиологов (Стокгольм, сентябрь 2001) // Клин. медицина. – 2002. – № 1. – С. 69-72.

4.Кокс Д.Р., Оукс Д. Анализ данных типа времени жизни. – М.: Финансы и статистика, 1988. – C. 19-52.

5.Anker S.D., Chua T.P., Ponicowski P. et al. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their importance for cardiac cachexia // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 526-534.

6.Behar S., Tanne D., Zion M. et al. For the SPRINT Study Group. Incidence and prognostic significance of chronic atrial fibrillation among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 1992. – Vol. 70. – P. 816-818.

7.Benjiamin E.J., Levy D., Vasary S. Indtptndent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort study: the Framingham Study // JAMA. – 1994. – Vol. 271. – P. 840-844.

8.Berry C., Clark A.L. Catabolism in chronic heart failure // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 521-532.

9.Califf R., Bounous P., Harrell F. et al. The prognosis in the presence of coronary artery disease // Congestive heart failure / Ed. by E. Braunwald, B. Mock, J. Watson. – N.Y.: Grune and Stratton, 1982. – P. 31-40.

10.Carl J. Lavie, Mandeep R., Richard V. Milani. Obesity and heart failure prognosis: paradox or reverse epidemiology? // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 5-7.

11.Cintron G., Johnson G., Francis G. et al for the V-HeFT-II Cooperative Studies Group. Prognostic significance of serial changes in left ventricular ejection fraction in patients with congestive heart failure // Circulation. – 1993. – Vol. 87. – P. 17-24.

12.Cowbum R.L., Cleland J.G.F., Coats L.J.S., Komajda M. Risk stratification in chronic heart failure // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 696-710.

13.Crijins H., Tjeerdsma G. et al. Procnostic value of the presence and development of atrial fibrillation in patient with advanced heart failure // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1238-1245.

14.Opasich C., Tavazzi L., Lucci D. et al. Comparision of one-year outcome in women versus men with chronic congestive heart failure // Amer. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 86. – P. 353-357.

15.Saxon L., Stevenson W., Middlekauff H. et al. Predicting death from progressive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy // Amer. J. Cardiology. – 2001. – Vol. 72. – P. 62-65.

16.Simon T., Mary-Krause M., Funck-Brentano C., Jaillon P. Se differences in the prognostic of congestive heart failure: results from the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS II) // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 375-380.

17.Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 22. – P. 1527-1562.

18.Van der Berg M., Tuinenburg A. et al. Heart failure and atrial fibrillation: current concehts and controversies // Heart. – 1997. – Vol. 77. – P. 309-313.

Л.Г. Воронков, Н.А. Ткач.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.