Виживання впродовж 3 років та його предиктори у хворих на хронічну серцеву недостатність із систолічною дисфункцією лівого шлуночка коронарогенного та некоронарогенного походження.

Хронічна серцева недостатність (ХСН) є важливою проблемою сучасної кардіології. Незважаючи на застосування сучасних методів її лікування, виживання таких пацієнтів лишається незадовільним [10, 14, 20]. Визначення предикторів довгострокового виживання хворих із ХСН вбачається актуальним, насамперед, з позицій покращання їх диспансерного нагляду [16, 18, 28]. Натепер відома низка робіт, присвячених з'ясуванню незалежних предикторів виживання при ХСН [6, 7, 17, 19]. Проте недостатньо дослідженою залишається роль етіології цього синдрому як чинника, що може визначати взаємозв'язок тих чи інших клініко-інструментальних показників з прогнозом виживання. Як відомо, провідними нозологічними причинами синдрому ХСН в європейських країнах є ішемічна хвороба серця (ІХС), у тому числі у поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ), та дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) [1, 10]. Огляд праць, присвячених порівнянню прогнозу довгострокового виживання хворих на ДКМП та на ХСН, зумовлену ІХС, виявив суперечливі дані [8, 9, 12, 13], а публікації, в яких робилася б спроба порівняти предиктори виживання в групах пацієнтів з коронарогенною та некоронарогенною ХСН із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (СДЛШ), практично відсутні.

Метою нашої роботи стало порівняння виживання пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю внаслідок дилатаційної кардіоміопатії і внаслідок ішемічної хвороби серця упродовж 3 років та з'ясування предикторів виживання окремо в зазначених групах.

Матеріал і методи

У дослідження включено 391 пацієнта із ХСН та СДЛШ (фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) менше 40 %) з ІХС (n=265) та ДКМП (n=126) ІІ–ІV функціонального класу (ФК) за критеріями NYHA, що спостерігалися у відділенні серцевої недостатності ННЦ "Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска". Залежно від наявності АГ хворі на ІХС були додатково розподілені на підгрупи – 171 пацієнт з АГ та 94 пацієнти без АГ. Середній вік обстежених становив 57 (50,0–65,0) років, чоловіків було 307 (78,5 %), жінок – 84 (21,5 %). У дослідження не включали пацієнтів віком понад 75 років та менше 18 років, із безсимптомною (І ФК) дисфункцією ЛШ, гострою формою ІХС, інсультом або транзиторною ішемічною атакою давністю менше 6 міс, клапанними, запальними та рестриктивними ураженнями серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, бронхіальною астмою, онкологічними та хронічними інфекційними хворобами, хронічною хворобою нирок та/або швидкістю клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв, інсулінозалежним цукровим діабетом, дисфункцією щитоподібної залози, а також з вираженою патологією опорно-рухового апарату, наявність якої унеможливлювала виконання тесту з 6-хвилинною ходьбою. Діагноз ІХС встановлювали згідно із загальноприйнятими клінічними критеріями (стенокардія та/або документований перенесений інфаркт міокарда та/або відповідні дані коронароангіографії), діагноз ДКМП – за критеріями ВОЗ після виключення інших причин дисфункції серця [10, 14].

Всім хворим проведене стандартне ехокардіографічне дослідження з визначенням основних показників структурно-функціонального стану лівих і правих відділів серця [2], рутинні загальноклінічні та біохімічні аналізи відповідно до чинних стандартів діагностики ХСН [3] у клініко-біохімічній лабораторії ННЦ "Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска" (зав. відділенням Т.В. Пономарьова), а також тест із 6-хвилинною ходьбою за стандартною методикою [11]. Дослідження здійснювали, як правило, після досягнення пацієнтами гемодинамічно стабільного стану на тлі прийому діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та, у більшості випадків, b-адреноблокаторів, а також інших засобів, що призначалися за клінічними показаннями відповідно до чинних стандартів лікування ХСН [1, 14].

Дослідження базується на результатах ретроспективного аналізу виживання обстежених пацієнтів упродовж 36 міс, початком якого вважалася дата останнього з наведених вище інструментально-лабораторних досліджень. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програми "Statistica for Windows. Releаse 6.0". Для визначення виду розподілу застосовували критерії Ліллієфорса та Шапіро– Вілкса. Якщо розподіл ознаки відрізнявся від норми, для його описання використовували медіану та інтерквартильний розмах (інтервал, що охоплює 50 % значень ознаки у виборці). Гіпотезу про вірогідність різниці значень показників у групах перевіряли за допомогою непараметричного критерію Манна–Уїтні. Для дослідження кумулятивного виживання використовували метод Каплана–Мейєра, а для порівняння виживання у групах – F-критерій Кокса. Незалежні фактори, що впливають на термін виживання хворих, визначали за допомогою множинної логістичної покрокової регресії [5].

Результати та їх обговорення

Пацієнти з коронарогенною та некоронарогенною ХСН не відрізнялися за співвідношенням чоловіків та жінок, тривалістю симптомів ХСН, середнім ФК, наявністю постійної форми фібриляції передсердь, ФВ ЛШ, мали однакову частоту призначення діуретиків, інгібіторів АПФ та спіронолактону, проте хворі на ДКМП були достовірно молодшими та достовірно частіше отримували b-адреноблокатори.

На кінець 36-го місяця спостереження у групі з ДКМП вижило 38 % хворих, у групі з ІХС – 54 % хворих. Виживання хворих на ІХС виявилося достовірно кращим порівняно з виживанням хворих на ДКМП (р=0,0029).

Аналіз кумулятивної виживаності окремих груп хворих на ІХС із супутньою АГ та без АГ порівняно з хворими на ДКМП продемонстрував аналогічну тенденцію: в обох випадках пацієнти з ДКМП характеризувалися достовірно гіршим прогнозом.

Слід зауважити, що у більшості проведених раніше досліджень у хворих на ДКМП спостерігали кращий прогноз виживання упродовж 3 і 5 років порівняно з пацієнтами з ХСН ішемічної етіології [5, 6, 14]. У той же час, інші автори, подібно до наших результатів, спостерігали гірший показник довгострокового виживання у хворих на ДКМП порівняно з хворими на ІХС [16, 17]. Привертає увагу, що виживання обстежених нами пацієнтів з ДКМП було нижчим, незважаючи на їх достовірно молодший вік та достовірно більшу частоту прийому ними b-адреноблокаторів порівняно з хворими на ІХС.

Аналіз клініко-інструментальних показників, пов'язаних із незадовільним прогнозом виживання протягом 36 міс у хворих зазначених двох груп (а саме предикторів їх невиживання), виявив певні відмінності сукупності останніх залежно від етіології ХСН. Так, у пацієнтів з ДКМП найбільш сильними предикторами летального кінця впродовж 36 міс спостереження виявилися індекс кінцевосистолічного об'єму (ІКСО) ЛШ (OR=5,22) та рівень білірубіну плазми більше 20 мкмоль/л (OR=4,97), а також у порядку зменшення їх передбачувальної значущості – ехокардіографічні показники ремоделювання відділів серця, відсутність у схемі лікування b-адреноблокатора (OR=3,95) та інгібітора АПФ (OR=3,35).

Натомість, у хворих з коронарогенною ХСН найсильнішими предикторами невиживання впродовж 36 міс виявилися концентрація сечової кислоти у плазмі крові > 450 мкмоль/л (OR=4,11), дистанція 6-хвилинної ходьби < 210 м (OR=3,75), непризначення інгібітора АПФ (OR=2,51). На відміну від хворих на ДКМП, предикторами невиживання впродовж 3 років у пацієнтів з коронарогенною ХСН виявилися такі показники, як рівень глюкози крові більше 5,2 ммоль/л, відносна кількість лімфоцитів у периферійній крові менше 22 %; при цьому передбачувальна (за величиною OR) значущість більшості показників, що свідчать про дилатацію порожнин серця, відсутність у схемі лікування b-адреноблокатора (OR=1,81) у хворих на ІХС є, вочевидь, нижчою, ніж у пацієнтів з ДКМП. Крім того, для цієї групи пацієнтів, на відміну від групи хворих із ДКМП, одним із предикторів поганого виживання є наявність постійної або пароксизмальної форми фібриляції передсердь.

Спектр предикторів невиживання протягом 3 років у групах хворих з коронарогенною систолічною ХСН та супутньою АГ був подібний до такого у загальній групі пацієнтів з ІХС. Найбільш сильними предикторами летального кінця протягом 36 міс у цій групі виявилися дистанція 6-хвилинної ходьби < 210 м (OR=6,34) та передньозадній розмір ЛП > 5,3 см (OR=5,82).

Предикторами виживання хворих цієї групи, на відміну від загальної групи пацієнтів із ХСН, були рівень гемоглобіну, ЧСС менше 75 за 1 хв, а також наявність внутрішньошлуночкової блокади (QRS > 0,12 c), хронічний бронхіт та перенесений інфаркт міокарда (ІМ). Серед пацієнтів з коронарогенною ХСН без супутньої АГ достатньо інформативними виявилися лише 6 предикторів летального кінця впродовж 3 років, причому два з них свідчили про дилатацію порожнин серця (ЛП > 4,6 см, КДО > 255 мл).

Основний результат проведеного нами дослідження полягає у встановленні відмінностей у сукупності передбачувальних чинників довгострокового (упродовж 3 років) виживання у групах пацієнтів із ХСН та СДЛШ коронарогенного та некоронарогенного походження. Зазначений перелік предикторів у пацієнтів з ДКМП репрезентований переважно показниками, що свідчать про ступінь ремоделювання серця (ЛШ, ЛП, ПШ). Натомість із виживанням хворих на ХСН, зумовлену ІХС, що мають супутню АГ, тісно пов’язані толерантність до фізичного навантаження, деякі метаболічні показники (рівень сечової кислоти, глюкоза плазми) та показники периферійної крові (лімфоцити, гемоглобін), а також ЧСС. Найменша кількість інформативних предикторів довгострокового виживання є характерною для хворих з коронарогенною ХСН без АГ. Також очевидно, що переважання пацієнтів із супутньою АГ серед обстежених пацієнтів з ІХС визначило подібність спектра предикторів несприятливого прогнозу виживання у групі з поєднанням ІХС і АГ та в широкому загалі хворих з коронарогенною ХСН.

Отримані дані можуть бути враховані при здійсненні диспансерного нагляду хворих із ХСН, а також мають бути використані при проведенні наступного етапу роботи, а саме при розробці алгоритму індивідуального прогнозування перебігу ХСН.

Висновки

Виживання упродовж 36 міс пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією, незважаючи на їх більш молодий вік та більшу частоту призначення b-адреноблокаторів, є достовірно нижчим порівняно з виживанням хворих з коронарогенною хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Найбільш вагомими предикторами невиживання впродовж 3 років для пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією стали: індекс кінцевосистолічного об'єму лівого шлуночка (OR=5,22), рівень білірубіну плазми (OR=4,97), кінцеводіастолічний об'єм лівого шлуночка (OR=4,62), передньозадній розмір лівого передсердя (OR=4,6), індекс кінцеводіастолічного об'єму лівого шлуночка (OR=4,47), кінцеводіастолічний розмір лівого шлуночка (OR=4,36), відсутність у схемі лікування b-адреноблокатора (OR=3,95).

Найбільш інформативними предикторами невиживання впродовж 36 міс для пацієнтів з ішемічною хворобою серця, а також з ішемічною хворобою серця та супутньою артеріальною гіпертензією стали: дистанція 6-хвилинної ходьби (OR=6,34), рівень глюкози крові (OR=4,92), рівень сечової кислоти плазми (OR=4,0) та показники периферійної крові (відносна кількість лімфоцитів) (OR=3,08), а також частота скорочень серця (OR=2,99), відсутність у схемі лікування інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (OR=2,27).

Незалежними предикторами незадовільного виживання впродовж 36 міс для хворих з коронарогенною хронічною серцевою недостатністю без супутньої артеріальної гіпертензії були: передньозадній розмір лівого передсердя (OR=3,72), кінцеводіастолічний об'єм лівого шлуночка (OR=3,42), рівень лейкоцитів крові (OR=2,78), фібриляція передсердь (OR=2,54), відсутність у схемі лікування інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (OR=2,33) та b-адреноблокатора (OR=1,50).

Література

1.Амосова К.М. Клінічна кардіологія. – К., 1999. – 562 с.

2.Бобров В.О., Стаднюк Л.А., Крижанівський В.О. Ехокардіографія. – К.: Здоров'я, 1997. – 151 с.

3.Вялова С.С, Расіна Т.А. Загальна лікарська практика: діагностичне значення лабораторних аналізів. – М., 2006. – С. 49.

4.Лазебнік Л.Б., Постнікова С.Л. Хронічна серцева недостатність у хворих похилого віку // Серцева недостатність. – 2000. – Т. 2, № 3. – С, 28-70.

5.Реброва О.Ю. Статистичний аналіз медичних даних. Застосування пакету прикладних програм STATISTICA. – М.: Медіф Сфера, 2002. – 305 с.

6.Солейко О.В. Особливості діагностики та прогнозування серцевої недостатності при ДКМП: клініко-математичне прогнозування. – Дис. … канд. мед. наук, 1996. – 172 с.

7.Устименко О.В. Виживання та його гемодинамічні предиктори у хворих ХСН. – Дис. … канд. мед. наук, 2004. – С. 67.

8.Яновський Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Частота летальних наслідків та виживання у хворих із хронічною серцевою недостатністю різного походження // Укр. кардіол. журн. – 1996. – № 2. – С. 47-49.

9.Яновський Г.В., Севастьянова Т.В. Виживання хворих з ішемічною хворобою серця та дилатаційною кардіоміопатією при хронічній серцевій недостатності // Укр. кардіол. журн. – 1998. – № 3. – С. 30-32.

10.Bleumink G.S., Knetsch A.M., Sturkenboom M.C. et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 1614-1619.

11.Faggiano P., D'Aloia A., Gualeni A. et al. The 6 minute walking test in chronic heart failure: indications, interpretation and limitations from a review of the literature// Eur. J. Heart Fail. – 2003. – Vol. 6. – № 6. – P. 687-691.

12.Ferench Follath. Non-ischemic heart failure:epidemiology, pathophysiology and progressing of disease // J. Cardiovasc. Pharmacology. – 1999. – Vol. 33 (Suppl.). – P. 31-35.

13.Ferench Follath. Ischemic versus non-ischemic heart failure: should the etiology be determinend // Heart Failure. – 2001. – Vol. 1, № 4. – P. 122-125.

14.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart falure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 22. – P. 1527-1562.

15.Cleland J.G., Mc Growan J. Hear failure due to ischemic heart disease: epidemiology, pathophysiology and progressin // J. Cardiovasc. Pharmacology. – 2002. – Vol. 33 (Suppl. 3). – P. 17-19.

16.Lavee J., Kormos R.L., Uretsky B.F. et al. Prediction of morta-lity in patients awaiting cardiac transplantation: increased risk of sudden death in ischemic compared to idiopathic dilated cardiomyopathy // Isr. J. Med. Sci. – 1996. – Vol. 32(5). – P. 282-287.

17.Lee T., Hamilton N., Stevenson L. et al. Impact of left ventricular cavity size on survival in advanced heart failure // Am. J. Cardiol. – 1998 – Vol. 72. – P. 672-676.

18.Nolan GP., Batiq P.D. et al. Reduced heart rate variability and mortality in chronic heart failure // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 498.

19.Saxon L., Stevenson W., Middlekauf А. Predicting death from progressive heart falure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy // Amer. J. Cardiology. – 2001. – Vol. 72. – P. 62-65.

20.Stewart S., MacIntyre K., MacLeod M.M.C. et al. Trends in hospitalisation for heart failure in Scotland, 1990–1996 // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 209-217.

21.Tabet J.-Y., Logeart D., Geyer C. et al. Comparison of the prognostic value of left ventricular filling and peak oxygen uptake in patients with systolic heart failure. // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1864-1871.

Л.Г. Воронков, О.М. Овчарова, Н.А. Ткач.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м Київ.