Возрастные аспекты острой декомпенсированной сердечной недостаточности: клинико-анамнестическая характеристика и лечение.

На протяжении последних двух десятилетий сердечная недостаточность (СН) является одним из наиболее часто встречаемых хронических заболеваний среди пожилых людей, в том числе и в Украине [2, 10, 14]. Этому способствует сочетание таких факторов, как старение населения и повышение выживания пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), в первую очередь после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ) [6, 30]. ИБС – как этиологическую причину острой СН, диагностируют у 60–70 % пациентов, особенно у людей пожилого возраста [7, 18]. Все это приводит к быстрому увеличению количества пациентов с хронической СН (ХСН), а также к одновременному увеличению числа случаев госпитализации по поводу острой декомпенсированной СН (ОДСН) [15, 16].

На сегодня СН при госпитализации является основным диагнозом у пациентов пожилого возраста, с другой стороны, средний возраст пациентов с СН увеличивается с каждым годом. Более 90 % смертей по причине СН наблюдают у пациентов 70 лет и старше, даже на фоне очевидного прогресса медикаментозной терапии и интервенционных вмешательств [3, 12, 17]. В случае невозможности адекватной коррекции заболевания, которое лежит в основе СН, независимо от стадии, прогноз неблагоприятен. Около 50 % пациентов умирает в течение первых 4 лет от момента постановки диагноза, а в случае тяжелой СН столько же пациентов умирает в течение первого года [5].

В США СН выявляют приблизительно у 5 млн лиц, и более 300 000 лиц умирает каждый год (как исход заболевания) [23, 26]. Экстраполируя эти данные на ситуацию в Украине, можно предположить наличие около 1 млн пациентов с СН, а годичная летальность составляет около 50 000 случаев [2].

Согласно данным экспертных оценок, ОДСН как причину госпитализации устанавливают при выписке из стационара приблизительно у 1 млн больных в США, а в качестве сопутствующего диагноза – еще у 2 млн [11, 13, 20]. Частота ранних повторных госпитализаций по поводу дестабилизации СН достаточно высока – около 20 % в течение 30 сут после выписки и 50 % в течение 6 мес [24]. Госпитальная летальность составляет около 5 % [22].

При этом следует подчеркнуть, что доказательная база преимуществ той или иной тактики ведения больных с СН пожилого возраста достаточно слабая. Рандомизированные клинические исследования, которые должны обеспечивать высокий уровень доказательств для клинической практики, зачастую включают малое число пожилых пациентов, что не отображает общую популяцию, поэтому результаты таких исследований не могут автоматически переноситься на всех пациентов старших возрастных групп [25].

Целью работы был анализ основных причин, приводящих к госпитализации по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности, медикаментозного лечения на амбулаторном и госпитальном этапах у больных пожилого возраста.

Материал и методы

В исследование включены 116 больных с ОДСН ишемического и неишемического генеза (средний возраст – (67,50±1,04) года). Продолжительность ХСН составила в среднем (5,17±1,03) года. Основным критерием включения в исследование было наличие симптомов острой СН с показанием для назначения внутривенных петлевых диуретиков. Критериями исключения были: кардиогенный шок; клапанные пороки сердца, требующие хирургической коррекции; тяжелая почечная или печеночная недостаточность; бронхиальная астма; нарушения в системе гемостаза; острое нарушение мозгового кровотока; острые воспалительные заболевания.

В зависимости от возраста все пациенты были разделены на две группы: старше 70 лет и 70 лет и моложе. По данным литературы известно, что более 90 % женщин и около 75 % мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет [5]. В России к пожилым относят лиц в возрасте 60–75 лет, в США и европейских странах к пожилым относят лиц в возрасте 75–90 лет [1, 4]. По-видимому, данный фактор зависит от продолжительности жизни в каждой из выбранных стран. Поэтому мы выбрали среднее из представленных величин значение для формирования групп, которое также было использовано при подборе больных пожилого возраста с симптомами СН в исследовании SENIORS.

Обследование больных включало общеклинические методы исследования, двухмерную эхокардиографию, стандартные лабораторные (общий анализ крови, биохимия крови) методы.

Статистический анализ проведен с использованием непараметрических методов и t-критерия Стьюдента при помощи программы "SPSS 11". Критерием достоверности считали Р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Практически все пациенты имели одышку перед госпитализацией. Одышка имела выраженный характер в 64 % случаев, ее часто сопровождали ортопноэ и отеки. Наиболее продолжительными симптомами перед госпитализацией были отеки, кашель, усталость и увеличение веса. Следует отметить, что пациенты старше 70 лет расценивали развитие симптомов декомпенсации СН не как острый процесс, что способствовало задержке с госпитализацией. И только после манифестации симптомов пациенты обращались за помощью. Зачастую такие симптомы, как одышка, кашель и слабость, пожилые пациенты связывали с возрастом. Часто пациенты не отмечали увеличения массы тела, даже при наличии периферических отеков, что подтверждает то, что мониторирование массы тела не является обычной практикой у больных с ХСН. Клинической особенностью госпитализированных больных с ОДСН была частая регистрация САД свыше 120 мм. рт. ст., что свидетельствовало о сохранении резервов насосной функции сердца, особенно у больных с сопутствующей гипертензией.

Данное исследование также показало, что среди пациентов старше 70 лет мужчины и женщины составляли одинаковую пропорцию, тогда как среди пациентов моложе 70 лет превалировали мужчины (Р<0,05). Пациенты с ОДСН госпитализируются и начинают лечение со значительной задержкой. Среднее время от момента дестабилизации состояния до госпитализации составляло (92,44±9,26) ч и было одинаковым в обеих группах.

Следует также отметить большую частоту развития ИБС у пациентов старшего возраста (Р<0,05).

Более чем у половины пациентов на момент госпитализации диагностировали фибрилляцию/трепетание предсердий. Синусовый ритм отмечали соответственно у 45,3 и 46,1 % больных, блокаду ножек пучка Гиса – у 15,1 и 12,7 %.

По таким показателям, как наличие сахарного диабета, хронической аневризмы левого желудочка (ЛЖ), перенесенного инсульта и хронической болезни почек, сравниваемые группы достоверно не отличались.

Фракция выброса (ФВ) ЛЖ на момент госпитализации составила в среднем (37,70±1,53) % и статистически не отличалась в обеих группах, хотя у пожилых больных с большим числом женщин можно было ожидать более высокие значения этого показателя с увеличением частоты регистрации диастолических нарушений. По-видимому, это обусловлено присутствием в группах большого количества лиц с фибрилляцией/трепетанием предсердий.

На амбулаторном этапе пациенты старше 70 лет реже принимали b-адреноблокаторы, дигоксин (несмотря на высокую частоту регистрации фибрилляции предсердий), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), статины. В то же время эти пациенты чаще получали нитраты, антагонисты альдостерона, ацетилсалициловую кислоту и диуретики. Приведенное лечение может свидетельствовать о недостаточно активном использовании всех средств патогенетической терапии во всех возрастных группах пациентов с ХСН, а более частое применение у пожилых больных нитратов длительного действия, по-видимому, обусловлено более значимыми клиническими проявлениями у них ИБС.

Приверженность к терапии (комплайенс) также является серьезной проблемой для пациентов с СН. Так, было показано, что частота повторной госпитализации на протяжении первых 90 дней после выписки из стационара достигает 53–64 % в случае низкой приверженности к назначенной терапии [21]. Полученные данные подчеркивают как необходимость улучшения оказания амбулаторной помощи пациенту на поликлиническом этапе, так и целесообразность обучения пациента с СН, привлечение внимания семьи и родственников.

В стационарный период как b-адреноблокаторы, так и ингибиторы АПФ начинали применять с 1–2-х суток со ступенчатым увеличением доз до максимально переносимых.

Пациенты старшего возраста достоверно чаще получали внутривенные нитраты (Р<0,05). Антагонисты альдостерона использовали с одинаковой частотой в обеих группах. Также пациенты старшего возраста достоверно чаще получали ацетилсалициловую кислоту (Р<0,05), в то время как варфарин – достоверно реже (Р<0,05).

Все больные принимали петлевые диуретики (фуросемид, торасемид). Поскольку торасемид получали только 15 пациентов, что со статистической точки зрения составляет малую выборку, мы пересчитали дозу торасемида, ссылаясь на исследование TORIC, в котором сравнивали эффективность торасемида в дозе 10 мг/сут и фуросемида в дозе 40 мг/сут [9]. То есть, 10 мг торасемида считали эквивалентом 40 мг фуросемида. Анализ проведенной мочегонной терапии показал, что у пациентов старше 70 лет внутривенные диуретики в течение первых 5 сут госпитального периода использовали в более низких дозах.

При анализе биохимических показателей крови отмечено, что у больных с острой СН на протяжении госпитального периода наблюдали динамическое ухудшение функции почек: транзиторное повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. У пациентов регистрировали достоверное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови с (7,55±1,05) до (11,64±1,53) ммоль/л (Р<0,05) в течение 10 дней, а также тенденцию к увеличению уровня креатинина как на 3-и, так и 10-е сутки. Причем у пациентов старше 70 лет увеличение составило 56,3 %, у пациентов моложе 70 лет – 47,5 %.

Клиренс креатинина (рис. 1) снижался как на 3-и, так и 10-е сутки с момента госпитализации. У пациентов старше 70 лет исходное нарушение функции почек было более выраженным, а в процессе лечения усугублялось в большей степени, особенно на 3-и сутки, по сравнению с пациентами в возрасте 70 лет и моложе.

Приведенные данные свидетельствуют, что у всех пациентов с острой СН целесообразно мониторировать функцию почек для контроля адекватности и безопасности проводимого лечения, особенно у пациентов старше 70 лет.

Исходно количество пациентов, у которых СКФ была менее 60 мл/мин, в нашем исследовании составило 46,3 %, причем в процессе лечения число таких пациентов увеличивалось на 13 %. У пациентов старше 70 лет частота исходно сниженной СКФ была на 11 % больше, а в динамике на 10-е сутки увеличилась еще на 11 %. На рис. 2 представлена динамика СКФ на протяжении госпитального периода.

Таким образом, госпитализация больных с ХСН вследствие декомпенсации работы сердца может иметь место вследствие недостаточного использования всех патогенетически обоснованных фармакологических подходов, приведенных в международных и национальных рекомендациях по лечению СН [28]. В частности, такие "жизнеспасающие" препараты, как b-адреноблокаторы, использовали только у 49,2 % больных моложе 70 лет, а у более старших больных еще реже – у 32,1 %. Одним из факторов декомпенсации может быть и низкая приверженность больных к назначенному лечению. Особенностью настоящего исследования было то, что свыше половины больных с ОДСН имели фибрилляцию предсердий, но при этом не получали адекватной антикоагулятной и замедляющей ЧСС терапии. Особенно это значимо у больных пожилого возраста. Стабилизация СН на госпитальном этапе у больных старше 70 лет сопровождается ухудшением функции почек со снижением СКФ, что следует учитывать с позиции безопасности и эффективности проводимой по поводу ОДСН терапии и как обоснование для разработки новых фармакологических подходов с целью защиты почек. Отсутствие влияния лечения могло быть обусловлено дополнительным повреждающим действием агрессивной терапии на функцию почек [8, 27]. В настоящее время данная концепция проходит проверку в рамках многоцентрового исследования "Reno-Defend 1" (ClinicalTrials.gov identifier: NCT00744341) по защите почек у больных с ОДСН.

Литература

1.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – М.: Медиа Медика, 2000. – 266 с.

2.Воронков Л.Г. Хронічна серцева недостатність: Практичний посібник. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 198 с.

3.Abraham W.T., Adams K.F., Fonarov G.C. et al. In-Hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive Medications: An Analysis From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // JACC. – 2005. – Vol. 46. – P. 57-64.

4.Adams K.F., Dunlap S.H., Sueta C.A. et al. Relation between gender, etiology and survival in patients with symptomatic heart failure // J. Amer. Coll. Cardiol. –1996. – Vol. 28. – P. 1781-1788.

5.Agvall B., Dahlstrom U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences // Amer. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 82. – P. 76-81.

6.Ali A., Rybicki B., Alam M. et al. Clinical predictors of heart fai-lure in patient with first acute myocardial infarction // Amer. Heart J. – 1999. – Vol. 138. – P. 1133-1139.

7.Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: Patient chara-cteristics and diagnosis // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24, № 5. – Р. 442-463.

8.Cody R.J., Kubo S.H., Pickworth K.K. Diuretic treatment for the sodium retention of congestive heart failure // Arch. Intern. Med. – 1994. – Vol. 154. – P. 1905-1914.

9.Cosin J., Diez J. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. – 2002. – Vol. 4, № 5. – P. 507-513.

10.Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A. et al. The epidemiology of heart failure // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18. – P. 208-225.

11.Croft J., Giles W., Robert A. et al. Heart failure survival among older adults in the United States // Arch. Intern. Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 505-510.

12.Curtis L., Whellan D., Hammill B. et al. Incidence and prevalence of heart failure in elderly persons, 1994–2003 // Arch. Intern. Med. – 2008. – Vol. 168, № 4. – P. 418-424.

13.DiDomenico R.J. et al. Guidelines for acute decompensated heart failure treatment // Ann. Pharmacother. – 2004. – Vol. 38. – P. 649-660.

14.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 10, № 10. – P. 933-989.

15.Felker G., Leimberger J., Califf R. et al. Risk stratification after hospitalization for decompensated heart failure // J. Card. Fail. – 2004. Vol. 10. – P. 460-466.

16.Felker G.M., Adams K.F., Konstam M.A. et al. The problem decompensated heart failure: nomenclature, classification, and risk stratification // Amer. Heart J. – 2003. – Vol. 145. – P. 18-25.

17.Formiga F., Chivite D., Manito N. et al. Predictors of in-hospital mortality present at admission among patients hospitalised because of decompensated heart failure // Cardiology. – 2007. – Vol. 108. – P. 73-78.

18.Fox K., Cowie M., Wood D. et al. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 228-236.

19.Froissart M., Rossert J., Jacquot C. et al. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft–Gault equations for estimating renal function // Amer. Soc. Nephrol. – 2005. – Vol. 16. – P. 763-773.

20.Galvao M., Kalman J., DeMarco T. et al. Gender differences in in-hospital management and outcomes in patients with decompensated heart failure: Analysis From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // J. Card. Failure. – 2006. – Vol. 12, № 2. – Р. 100-107.

21.Ghali J.K., Kadakia S., Cooper R. et al. Precipitating factors leading to decompensation of heart failre // Arch. Intern. Med. – 1988. – Vol. 148. – P. 2013-2016.

22.Gheorghiade M. et al. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research // Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 3958-3968.

23.Goldberg R., Ciampa J., Lessard D. et al. Long-term survival after heart failure // Arch. Intern. Med. – 2007. – Vol. 167. – P. 490-496.

24.Gwadry-Sridhar F., Flintoft V., Lee D. et al. Systematic review and meta-analysis of studies comparing readmission rates and mortality rates in patients with heart failure // Arch. Intern. Med. – 2004. – Vol. 164. – P. 2315-2320.

25.Heiat A., Gross P., Krumholz H. Representation of the elderly, women, and minorities in heart failure clinical trials // Arch. Intern. Med. – 2002. – Vol. 162. – P. 1682-1688.

26.Ko D., Tu J., Masoudi F. Quality of care and outcomes of older patients with heart failure hospitalized in the United States and Canada // Arch. Intern. Med. – 2005. – Vol. 165. – P. 2486-2492.

27.Kremastinos D. Acute heart failure: an old syndrome revisited // Hellenic J. Cardiol. – 2008. – Vol. 49. – P. 199-200.

28.Mosesso V.N., Dunford J., Blackwel T. et al. Prehospital the-rapy for acute congestive heart failure: state of the art // Prehosp. Emerg. Care. – 2003. – Vol. 7, № 1. – P. 13-23.

29.National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification // Amer. J. Kidney Dis. – 2002. – Vol. 39 (Suppl. 1). – P. 1-266.

30.Wu A., Parson L., Every N. et al. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 1389-1394.

А.Н. Пархоменко, С.Н. Кожухов.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.