Хронічна серцева недостатність (ХСН) – одне з найбільш несприятливих ускладнень захворювань серцево-судинної системи, що характеризується високим рівнем інвалідизації та смертності. Найбільш частими причинами розвитку ХСН у країнах Європи є ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ) та некоронарогенні захворювання серця, серед яких переважає дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) [1, 4]. Незалежно від причини розвитку ХСН, прогресування її поєднується з активацією нейрогуморальних систем, ремоделюванням серця та погіршенням його вегетативної регуляції, порушеннями периферійного кровотоку, ендотеліальною дисфункцією [3, 4, 8, 11, 13]. Утім, особливостям зазначених патофізіологічних змін залежно від нозологічного походження ХСН приділяється недостатньо уваги. Проведення досліджень у цьому напрямку вбачається обґрунтованим, насамперед, з позицій вдосконалення підходу до терапії хворих на ХСН, який має враховувати серед інших характеристик і етіологію останньої.

Мета роботи – вивчення у порівняльному аспекті основних показників структурно-функціонального стану серця, вегетативної регуляції його ритму, периферійного кровотоку та вазодилатуючої функції ендотелію у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, зумовленою дилатаційною кардіоміопатією та ішемічною хворобою серця, у тому числі у поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 391 хворого віком 18–75 років (у середньому 57 (50,0–65,0) років) з клінічно вираженою ХСН (II–IV функціонального класу (ФК) за NYHA), фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) менше 40 %. ДКМП діагностовано у 126 пацієнтів, ІХС – у 265, причому 171 хворий з ІХС мав супутню АГ. Контрольну групу становили 35 практично здорових осіб зіставного віку без клініко-інструментальних ознак серцево-судинних захворювань.

У дослідження не включали пацієнтів із безсимптомною (І ФК) дисфункцією ЛШ, гострою формою ІХС, інсультом або транзиторною ішемічною атакою давністю менше 6 міс, клапанними, запальними та рестриктивними ураженнями серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, бронхіальною астмою, онкологічними та хронічними інфекційними хворобами, хронічною хворобою нирок та/або швидкістю клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв, інсулінозалежним цукровим діабетом, дисфункцією щитоподібної залози, а також з вираженою патологією опорно-рухового апарату, наявність якої унеможливлювала виконання тесту з 6-хвилинною ходьбою. Діагноз ІХС встановлювали згідно із загальноприйнятими клінічними критеріями (стенокардія та/або документований перенесений інфаркт міокарда та/або відповідні дані коронароангіографії), діагноз ДКМП – за критеріями ВОЗ після виключення інших причин дисфункції серця [6].

Усім хворим проведені рутинна електрокардіографія у 12 відведеннях; лабораторні загальноклінічні та біохімічні аналізи відповідно до чинних діагностичних стандартів у хворих на ХСН; ультразвукове дослідження серця за стандартною методикою на апараті "Ultramark-9" (США) [2]. У пацієнтів із синусовим ритмом проводили дослідження варіабельності ритму серця, часових та спектральних показників відповідно до чинних рекомендацій за допомогою системи аналізу "HRV" ("Сольвейг", Україна) [22]. У 144 пацієнтів вимірювали показники периферійного кровотоку тильної артерії стопи ультрасонографічним методом із застосуванням лінійного датчика (частотний діапазон 7 МГц) ультразвукової системи "Siеmens Sonoline Omnia" (Німеччина) [17]. За допомогою тієї ж ультрасонографічної системи з метою оцінки функціонального стану ендотелію, а саме ендотелій-залежної вазодилатуючої здатності судин, проводили тест з реактивною гіперемією – потікзалежною вазодилатацією за загальноприйнятою методикою [12].

На тлі стабілізації гемодинаміки хворим проводили тест із 6-хвилинною ходьбою за стандартною методикою [14]. Всі хворі отримували лікування відповідно до чинних стандартів Європейського товариства кардіологів, яке включало діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та в більшості випадків b-адреноблокатори, а також інші засоби за клінічними показаннями [16].

Незважаючи на доведену значну роль супутньої АГ у ремоделюванні ЛШ при ХСН та її потенційний вплив на стан периферійного кровообігу і реактивність судин у таких хворих, показники структурно-функціонального стану серця, периферійного кровотоку та тесту з реактивною гіперемією додатково оцінювали залежно від наявності у хворих на ІХС супутньої АГ.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програмного продукту "Statistica for Windows. Release 6.0". Вид розподілу визначали за критерієм Ліллієфорса та Шапіро– Уїлка. Якщо розподіл ознаки відрізнявся від норми, для його описання використовували медіану та інтерквартильний розмах (інтервал, що охоплює 50 % значень ознаки у виборці). Гіпотезу про вірогідність різниці значень показників у групах перевіряли за допомогою непараметричного критерію Манна–Уїтні.

Результати та їх обговорення

Результати досліджень, присвячених порівнянню структурно-функціональних особливостей серця, суперечливі. Так, в деяких із них вказано на суттєво більш виражену дилатацію правого шлуночка (ПШ), більш виражені ознаки правошлуночкової недостатності і менш виражені вияви лівошлуночкової недостатності у пацієнтів з ДКМП порівняно з хворими на ІХС, у яких переважали симптоми недостатності ЛШ [11]. В інших дослідженнях наведено протилежні дані про більш виражену дисфункцію ПШ у пацієнтів з ІХС порівняно з хворими на ДКМП [19].

У низці джерел описується прогресуюче збільшення порожнини ЛШ при відсутності потовщення його стінок, характерне для хворих на ДКМП [1, 20]. Так, за деякими джерелами літератури, товщина задньої стінки (ТЗС) ЛШ у хворих на ІХС була на 27,7 % більша, ніж у хворих із ДКМП [11]. За іншими даними, у пацієнтів з ІХС відзначено менш виражене ремоделювання ЛШ [14, 20]. Систолічна деформація лівого передсердя (ЛП) є більш значною у хворих на ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ, зумовлену ДКМП, порівняно з хворими на ІХС [13].

У проведеному нами порівняльному дослідженні показників структурно-функціонального стану серця у хворих на ДКМП та ІХС були виявлені збільшення порожнин серця, маси міокарда (ММ), індексу ММ ЛШ, зниження ФВ ЛШ, зменшення товщини стінок серця, зміни показника відносної товщини стінок (ВТС).

У хворих на ДКМП виявлено достовірно більш несприятливі зміни таких показників, як передньозадній розмір ЛП (Р=0,02), індекси кінцевосистолічного (ІКСО) і кінцеводіастолічного (ІКДО) об'єму ЛШ (Р=0,03), ТЗС ЛШ (Р=0,00), товщина міжшлуночкової перегородки (ТМШП) (Р=0,00), ВТС (Р=0,00), відношення ММ до кінцеводіастолічного об'єму (КДО) ЛШ (Р=0,00). Передньозадній розмір ЛП у хворих на ДКМП та ІХС, ІХС без АГ достовірно відрізнявся, що свідчить про більшу дилатацію ЛП у групі хворих із ДКМП (відповідно Р=0,02 і Р=0,014). Але у хворих на ДКМП порівняно з пацієнтами з ІХС та супутньою АГ достовірної різниці щодо показника передньозаднього розміру ЛП не виявлено (Р=0,399).

Хворі на ДКМП та на ІХС, у тому числі із супутньою АГ і без АГ, не відрізнялися за ФВ ЛШ (відповідно Р=0,167, Р=0,16, Р=0,831) та передньозаднім розміром ПШ (відповідно Р=0,11, Р=0,067, Р=0,971). У хворих на ДКМП показники ТМШП та ТЗС ЛШ були достовірно меншими порівняно з хворими на ІХС як із супутньою АГ, так і без АГ.

Аналогічні результати отримані при порівнянні ВТС: достовірно менший показник визначено у пацієнтів із ДКМП. Проте ІММ ЛШ виявився більшим у групах пацієнтів з ІХС та ІХС із супутньою АГ порівняно з цим показником у хворих на ДКМП (відповідно Р=0,0005, Р=0,000). Достовірної різниці щодо ІММ ЛШ між групами хворих на ДКМП та ІХС без АГ не виявлено (Р=0,082). У хворих із ДКМП відношення ММ ЛШ/КДО ЛШ було достовірно меншим, ніж у пацієнтів з ІХС, у тому числі із супутньою АГ та без АГ (Р=0,000, Р=0,000, Р=0,005 відповідно). Достовірно більші значення ІКДО та ІКСО отримано у пацієнтів із ДКМП порівняно з цими показниками у хворих на ІХС, але тільки в загальній групі. За показниками ІКДО та ІКСО групи хворих на ДКМП та ІХС як із супутньою АГ, так і без АГ достовірно не відрізнялися.

Прогресування серцевої недостатності сприяє поступовому послабленню контролю серцевої діяльності, що здійснюється парасимпатичним відділом вегетативної нервової системи та симпатоадреналовою системою [10]. У низці праць наведено дані щодо достовірного зниження загальної варіабельності ритму серця внаслідок ХСН, проте не виявлено достовірних відмінностей часових та спектральних показників, параметрів варіабельності пульсометрії у пацієнтів з ІХС та ДКМП [3, 9]. Проте за деякими джерелами літератури, вищий рівень катехоламінів та відповідно більшу активність симпатичного відділу нервової системи відзначено у пацієнтів з некоронарогенним ураженням міокарда [81]. В інших дослідженнях більш високу активність симпатоадреналової системи спостерігали у хворих на ХСН, спричинену ІХС, порівняно з групою хворих на ДКМП [25].

Усі статистичні та спектральні показники варіабельності ритму серця, що вивчалися, були істотно нижчими у хворих на ХСН обох груп, ніж у здорових осіб, порівнянних за віком. У хворих на ХСН, зумовлену ІХС, більшій клінічній тяжкості відповідали достовірно менший середній показник SDANN, який, за деякими даними літератури, є також незалежним предиктором поганого виживання хворих на ХСН [18, 21]. Показники, що відображають вплив парасимпатичної нервової системи на серцевий ритм (RMSSD, pNN50, HF), достовірно не відрізнялися у групах з різною етіологією серцевої недостатності. Отримані дані можуть свідчити про те, що в цілому на порушення вегетативної регуляції серцевого ритму не впливає етіологія ХСН (ІХС або ДКМП).

Р – достовірність різниці між групами хворих з ДКМП та ІХС. Різниця показників у хворих з ДКМП та ІХС достовірна порівняно з такими в контрольній групі (Р<0,001). SDNN – середнє значення стандартних відхилень інтервалів NN; SDАNN – стандартне відхилення середніх інтервалів R-R серед усіх сегментів NN тривалістю 5 хв; RMSSD – корінь квадратний із середнього значення суми квадратів різниць між сусідніми інтервалами RR; pNN50 – % пар сусідніх інтервалів NN, що відрізняються більш як на 50 мс; TІ – триангулярний індекс; VLF – потужність спектра в діапазоні дуже низьких частот; LF – потужність спектра в діапазоні низьких частот; HF – потужність спектра в діапазоні високих частот.

Відомо, що у хворих на ХСН тяжкість перебігу та незадовільний прогноз залежать від погіршення ендотелійзалежної вазодилатації та зміни стану магістрального периферійного кровотоку [15, 17]. За даними деяких джерел літератури, більш виражене порушення ендотеліальної функції відзначено у пацієнтів з ІХС порівняно з хворими на ДКМП [23]. Натомість, за результатами інших досліджень, патологічні зміни показників ендотеліальної функції переважали у хворих з некоронарогенною ХСН [24].

Порівняльний аналіз показників потікзалежної вазодилатації виявив достовірно нижчі значення відносного приросту діаметра плечової артерії в групі хворих з ДКМП, ніж у хворих на ІХС (Р=0,000, Р=0,000, Р=0,000). Виявлено більш низькі швидкісні показники магістрального кровотоку, периферійного опору судин (Vps-пр., Vps-лів., Ved-лів., RI-пр., RI-лів.) при порівнянні стану периферійного кровотоку тильної артерії стопи у хворих на ХСН, зумовлену ДКМП, порівняно з хворими на ІХС, проте різниця була недостовірною.

Висновки

Для хворих на хронічну серцеву недостатність, зумовлену дилатаційною кардіоміопатією, із систолічною дисфункцією лівого шлуночка характерно: більша дилатація лівого передсердя, більші значення індексу кінцеводіастолічного об'єму, індексу кінцевосистолічного об'єму, відношення маса міокарда/кінцеводіастолічний об'єм, менша товщина міжшлуночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка, менша відносна товщина стінки порівняно із значеннями відповідних показників у хворих на хронічну серцеву недостатність, спричинену ішемічною хворобою серця. Ці відмінності значною мірою зумовлені супутньою артеріальною гіпертензією у хворих на ішемічну хворобу серця.

Параметри варіабельності ритму серця, за винятком показника SDANN (який є достовірно нижчим у хворих з коронарогенною хронічною серцевою недостатністю), не залежали від етіології хронічної серцевої недостатності.

Хворі на хронічну серцеву недостатність із систолічною дисфункцією лівого шлуночка некоронарогенної етіології мають більш виражені порушення ендотеліальної функції порівняно з хворими на хронічну серцеву недостатність із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, зумовлену ішемічною хворобою серця.

Зміни швидкісних параметрів магістрального кровотоку та периферійного опору судин у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та дилатаційною кардіоміопатією достовірно не відрізняються.

Література

1.Амосова К.М. Клінічна кардіологія. Том І. – 1999. – 710 с.

2.Бобров В.О., Стаднюк Л.А., Крижанівський В.О. Ехокардіографія. – К.: Здоров'я. – 1997. – 151 с.

3.Богачова Н.В. Клінічна оцінка варіабельності серцевого ритму у хворих з хронічною серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією лівого шлуночка. – Автореф. дис. … канд. мед. наук. – К., 2004.

4.Воронков Л.Г. Хронічна серцева недостатність. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 198 с.

5.Ілюхін О.В., Калганова Е.Л., Лопатін Ю.М. Еластичність та реактивність магістральних артерій у хворих ішемічною хворобою серця, ускладненою серцевою недостатністю // Кардіологія. – 2005. – № 10. – C. 52-53.

6.Коваленко В.М., Лутай М.І. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування. – К.: Четверта хвиля, 2008. – 121 с.

7.Мухорлямов Н.М. Кардиомиопатии // Медицина. – 1999. – № 3. – С. 228.

8.Флорія В.Г., Попович М.І., Костин С.І., Северин В.В. Ремоделювання периферичних судин супроводжує становлення хронічної недостатності кровообігу у хворих ішемічною хворобою серця // Кардіологія. – 1998. – № 4 – C. 14-18.

9.Чабан Т.И. Вариабельность ритма сердца в зависимости от этиологии // Укр. кардіол. журн. – 1999. – № 2. – C. 68-71.

10.Чубучный В.Н., Жаринов О.И. Вариабельность ритма сердца у пациентов с ХСН // Укр. кардіол. журн. – 1996. – № 6. – С. 68-71.

11.Aghasadeghi K., Aslani A. Differentiation of ischemic and dilated cardiomyopathy on electrocardiograms // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2008. – Vol. 16 (2). – P. 103-106.

12.Celemajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lanzet. – 1992. – Vol. 340. – P. 111-115.

13.D'Andrea A., Caso P., Romano S., Scarafile R. Association between left atrial myocardial function and exercise capacity in patients with either idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathy: a two-dimensional speckle strain study // Int. J. Cardiology. – 2009. – Vol. 132 (3) – P. 354-363.

14.Faggiano P., D'Aloia A., Gualeni A. et al. The 6 minute walking test in chronic heart failure: indications, interpretation and limitations from a review of the literature // Eur. J. Heart Fail. – 2003. – Vol. 6. – N 6. – P. 687-691.

15.Fischer D., Rossa S., Landmesser U. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalisation, cardiotransplantation, or death // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 65-69.

16.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart falure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 22. – P. 1527-1562.

17.Liberman E.H., Gerhard M.D. Flow-induced vasodilation of the human brachial artery is impaired in patients // Amer. J. Cardiology. – 1996. – Vol 78. – P. 1210-1214.

18.Malik M., Hnatkova K., Camm A.J. et al. Predictive power of depressed heart rate variability and increased heart rate in post infarction patients with redused left ventricular ejection fraction // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18 (Suppl.). – P. 90.

19.Parcharidou D.G., Giannakoulas G., Efthimiadis G.K., Karvounis H. Right ventricular function in ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy // Circ. J. – 2008. – Vol. 72 (2). – P. 238-244.

20.Pepi M., Agostoni P., Marenzi G. et al. The influence of diastolic and systolic function on exercise performance in heart fai-lure due to dilated cardiomyopathy or ischemic heart disease // Eur. J. Heart Fail. – 1999. – Vol. 1 (2). – P. 161-167.

21.Ponikovski P., Anker S.D., Chua T.P. et al. Depressed heart rate variability is an independent predictor of death in patients with chronic heart failure // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18 (Suppl.). – P. 577.

22.Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, Heart Rate Variability: standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.

23.Tentolouris C., Tousoulis D., Antoniades C. et al. Endothelial function and proinflammatory cytokines in patients with ischemic heart disease and dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiology. – 2004. – Vol. 94 (2–3). – P. 301-305.

24.Thorin E. Influence of nitric oxide synthase inhibition and endothelin-1 receptor blockade on acetylcholine-induced coronary artery contraction in vitro in dilated and ischemic cardiomyopathies // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2001.– Vol. 38 (1). – P. 90-98.

25.Vfatto G., Salo L., Branzi G. Bastline sympatho-vagal balance and autonomic reactivity differ heart failure of ischemic and idiopathic origin // Eur. J. Heart Failure. – 2000. – Vol. 2 (Suppl. 2). – Р. 49.

Показники структурно-функціонального стану серця та периферійного кровотоку в пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, зумовленою дилатаційною кардіоміопатією та ішемічною хворобою серця

О.М. Овчарова, Н.А. Ткач, І.А. Шкурат, Н.В. Богачова

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ

хронічна серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, дилатаційна кардіоміопатія, артеріальна гіпертензія, систолічна дисфункція лівого шлуночка, варіабельність ритму серця, ендотеліальна дисфункція