Атипичные антипсихотики - эффективная терапия шизофрении

Владимир Иванович Бородин

Ст. научн. сотрудник отделения новых средств и методов терапии отдела пограничной психиатрии ФГУ “Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” канд. мед. наук

Неблагоприятные исходы шизофрении в первую очередь определяются т.н. негативной симптоматикой в виде выраженного снижения свойственных данной личности интересов и активности, эмоционального обеднения, нарастающей замкнутости (аутизм), разнообразных нарушений мышления и поведения (вплоть до шизофренического слабоумия). Лечение шизофрении издавна считается одной из самых серьезных и трудноразрешимых проблем. Многие специалисты оценивают прогноз этого заболевания как почти фатальный для психического здоровья пациентов, их социального и профессионального функционирования даже несмотря на непрерывную лекарственную терапию. Рассказывает ст. научн. сотрудник отделения новых средств и методов терапии отдела пограничной психиатрии ФГУ “Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” канд. мед. наук Владимир Иванович БОРОДИН.

Такие мощные психотропные препараты, как классические нейролептики-антипсихотики (аминазин, трифлуоперазин, галоперидол и др.), будучи достаточно эффективными по отношению к также характерным для шизофрении позитивным симптомам (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, аффективные и кататонические расстройства, агрессивность и т.д.), обычно не оказывают на негативную симптоматику существенного влияния. Мало того, побочные эффекты этих препаратов, в особенности экстрапирамидные нарушения (повышение мышечного тонуса, гиперкинезы, тремор, двигательная заторможенность и др.), возникающие примерно в 3/4 случаев, могут сами по себе значительно ухудшать самочувствие больных, приводя к снижению качества жизни и уровня социальной адаптации.

С 1990 г. в арсенале психотропных средств, применяемых для лечения шизофрении, появились новые ЛС — атипичные антипсихотики. В отличие от предыдущего поколения препаратов (классических или типичных нейролептиков), атипичные антипсихотики демонстрируют значимую эффективность прежде всего при коррекции негативных проявлений шизофрении. Кроме того, практически не уступая типичным нейролептикам в силе воздействия на позитивные симптомы, атипичные препараты характеризуются еще и гораздо более благоприятным профилем переносимости, в структуре которого экстрапирамидные побочные эффекты занимают незначительное место либо вовсе отсутствуют.

В России зарегистрированы такие атипичные антипсихотики, как рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, сертиндол. В последние годы проводятся клинические испытания и других представителей данного класса препаратов.

Основной механизм действия указанных препаратов связан, во-первых, с блокадой дофаминовых рецепторов (D2 подтип) в мезолимбической системе головного мозга, что обусловливает их антипсихотический эффект в виде редукции позитивных симптомов болезни, а во-вторых, с блокадой серотониновых рецепторов (5-HT2a подтип) в мезокортикальной системе, что на клиническом уровне выражается в обратной динамике негативной симптоматики. Таким образом, по сравнению с классическими нейролептиками, спектр нейрохимической активности которых ограничивается влиянием на дофаминергическую систему мозга, атипичные антипсихотики выступают как препараты двойного действия, поскольку оказывают сбалансированное влияние как на дофаминергическую, так и на серотонинергическую системы. Именно двойной блокадой нейрорецепторов в центральной нервной системе в итоге и обеспечивается положительное воздействие на две основные группы клинических проявлений шизофрении (позитивные и негативные).

Другим существенным отличием в механизме действия атипичных антипсихотиков от классических или типичных нейролептиков является значительно более низкий аффинитет к D2-рецепторам. В настоящее время известно, что более чем 70%-ная блокада этих рецепторов в нигростриарной системе мозга в подавляющем большинстве случаев приводит к превышению т.н. нейролептического порога и возникновению, помимо антипсихотического эффекта, нежелательных явлений в виде различных экстрапирамидных расстройств. Подобная ситуация характерна практически для всех типичных нейролептиков. Обладая же, как было сказано, более низким аффинитетом к D2-рецепторам, при этом достаточным для проявления антипсихотического эффекта, атипичные антипсихотики в терапевтических дозах обычно не вызывают вышеупомянутых побочных эффектов.

Одним из первых и наиболее ярких представителей класса атипичных антипсихотиков является рисперидон. Данный препарат по химической структуре относится к производным бензизоксазола. Рисперидон обладает высокой тропностью к серотониновым 5-HT2-рецепторам, дофаминовым D2-рецепторам; также связывается с a1-адренорецепторами и при несколько меньшей аффинности с гистаминовыми H1-рецепторами и a2-адренорецепторами. При этом рисперидон не обладает тропностью к холинорецепторам. Антипсихотическое действие препарата обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Помимо этого он оказывает достаточно выраженное седативное, противорвотное и гипотермическое действие. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга, противорвотное действие — блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра, а гипотермическое действие — блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса.

По данным многочисленных клинических испытаний, проведенных как в России, так и за рубежом, рисперидон не менее эффективно, чем прежний “золотой стандарт” лечения шизофрении — галоперидол, редуцирует продуктивные (позитивные) расстройства (бред, галлюцинации, симптомы психического автоматизма, психотический аффект и психомоторное возбуждение). По силе же своего влияния на негативную симптоматику рисперидон статистически достоверно превосходит галоперидол на всех этапах терапии. Что касается переносимости, то по сравнению с галоперидолом рисперидон заметно меньше подавляет общую и моторную активность больных и в терапевтических дозах довольно редко стимулирует развитие экстрапирамидных побочных эффектов, риск возникновения которых дополнительно уменьшается благодаря сбалансированному центральному антагонизму к серотонину и дофамину. Рисперидон может вызывать дозозависимое увеличение концентрации пролактина в плазме крови, которое, с одной стороны, чаще наблюдается у женщин, а с другой — далеко не всегда приводит к тем или иным клинически проявляющимся негативным последствиям. Таким образом, по совокупности параметров эффективности и переносимости рисперидон обладает явным премуществом перед галоперидолом, претендуя на звание “нового золотого стандарта” лечения шизофрении и других расстройств психотического уровня.

Фармакокинетические данные свидетельствуют о том, что рисперидон при приеме внутрь абсорбируется быстро и полностью, при этом пища не влияет на полноту и скорость абсорбции. Максимум концентрации препарата в плазме крови достигается через 1-2 часа. Он на 90% связывается с белками плазмы крови и достаточно быстро проникает в центральную нервную систему. Основной метаболит рисперидона — 9-гидрокси-рисперидон — является активным веществом с более длительным периодом полувыведения. В результате антипсихотическая фракция препарата (рисперидон + 9-гидрокси-рисперидон) выводится из организма в течение 21 часа, что в большинстве случаев позволяет назначать его больным один раз в сутки. Выведение рисперидона из организма на 70% осуществляется через почки. В связи с этим у пациентов с почечной недостаточностью, а также у пожилых людей может отмечаться замедленное выведение препарата и иногда скачки уровня его концентрации в плазме крови. Основными показаниями для применения рисперидона являются: острая и хроническая шизофрения, другие бредовые и аффективно-бредовые психозы, психомоторное возбуждение и другие поведенческие расстройства у больных с деменцией, маниакальное возбуждение в рамках биполярного аффективного расстройства. Помимо основных показаний рисперидон достаточно эффективен и при так называемом шизотипическом расстройстве (вялотекущая шизофрения), ряде тревожно-фобических, ипохондрических и обсессивно-компульсивных нарушений. Несмотря на то что препарат не рекомендуется назначать детям до 15-летнего возраста, имеются сведения (в основном зарубежные) о его эффективном использовании у больных с ранним детским аутизмом (РДА).

Рисперидон обычно назначают 1-2 раза в сутки (перорально). Начальная суточная доза составляет 2 мг; уже на 2-й день ее можно увеличить до 4 мг. Разброс суточных дозировок может составлять 2-16 мг, но оптимальный диапазон доз — от 4 до 8 мг в сутки. Пациентам пожилого возраста и с заболеваниями печени и почек рекомендуемая начальная доза — до 1 мг/сут. (в два приема).

Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом рисперидона, являются умеренная ортостатическая гипотензия в первые дни терапии, как правило, не требующая даже снижения дозировок препарата, умеренные экстрапирамидные нарушения (обычно при суточных дозах более 10 мг), а также клинические проявления, связанные с гиперпролактинемией. Противопоказания к назначению рисперидона — период лактации и повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Изучение длительной терапии с использованием рисперидона демонстрирует заметное повышение качества жизни и уровня социального функционирования большинства пациентов.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник