Современный подход к лечению хронической боли

Баринов Алексей Николаевич

Канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова

Боль является важнейшим защитным механизмом, обеспечивающим выживание, обучение и адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней среды. Боль не только информирует о тканевом повреждении, но и вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму. Так, острая боль в суставе предупреждает о развитии воспаления, побуждает ограничить или изменить траекторию движения, чтобы не травмировать поврежденный сустав. Острая боль в спине предупреждает о повреждении опорно-двигательного аппарата, побуждает уменьшить физическую нагрузку и занять позу, облегчающую страдания. Все это “полезные” виды боли, и вызванные ими изменения поведения необходимы для скорейшего выздоровления.

Однако в клинической практике очень часто встречается “вредная”, или патологическая, боль. Это хроническая боль, которая “оторвалась” от основного заболевания и приобрела “надо’рганный” характер, т.е. стала самостоятельным хроническим заболеванием. Она не выполняет защитной, обучающей или приспособительной функции, а лишь приносит страдания и снижает качество жизни. Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как “...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления”. Если боль в суставе не прекращается после того, как анализы крови и рентгенологическое исследование уже не находят признаков воспаления, или боль в спине не проходит после восстановления нормальной биомеханики движения в позвоночнике — это “вредная”, или хроническая, боль.

Процесс хронизации боли начинается с самого ее начала. Чем длительнее и интенсивнее болит тот или иной участок тела, тем сильнее растормаживается тот отдел нервной системы, который контролирует больной участок. Каждый новый приступ боли проторяет и облегчает дорогу для следующего болевого пароксизма. Если в начале заболевания боль в спине возникает, к примеру, при подъеме тяжести больше 50 кг, то по мере развития болезни порог снижается до 10, потом до 3 кг, а вскоре обострения боли провоцируются уже просто неловким движением или эмоциональным стрессом. Срабатывает т.н. болевая память. Даже после устранения источника боли расторможенный отдел нервной системы самостоятельно не может вернуться к исходному спокойному состоянию и продолжает ждать своего часа, чтобы сотрясти организм новой вспышкой боли, зачастую без всякой на то причины.

К сожалению, традиционно применяющиеся при лечении острой боли нестероидные противовоспалительные препараты при хронической боли часто неэффективны в качестве монотерапии. Они просто не способны успокоить расторможенные отделы нервной системы. Наркотические анальгетики на время дают облегчение, но к ним возникает привыкание (с каждым разом требуются все большие дозы) и лекарственная зависимость (пациент уже не может обходиться без этих препаратов). Поэтому применение опиатов дольше 10 дней не рекомендуется и допустимо лишь при самых сильных болях.

Исходя из описанных особенностей патогенеза и клинических проявлений хронических болевых синдромов, основные терапевтические подходы к лечению хронической боли могут быть сформулированы следующим образом:

Раннее начало симптоматической анальгетической терапии с целью предупреждения развития и хронизации боли.

Уточнение этиологии и локализации поражения, воздействие на источник и причину боли: устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей; воздействие на периферические компоненты боли — соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, НСПВС) и обеспечивающие снижение концентрации медиатора боли (субстанции П) в окончаниях нервных волокон (препараты стручкового перца для наружного применения — капсаицин, нонивамид и др.)

Воздействие на восприятие боли: больного нужно успокоить, объяснить природу происходящих с ним явлений и механизм действия назначаемых лекарств, внушить уверенность в успехе проводимого лечения.

Воздействие на процессы растормаживания, происходящие в различных отделах центральной и периферической нервной системы.

Изначально для лечения хронической боли применялись психотропные препараты из разряда антидепрессантов (лекарства для лечения депрессии) и антиконвульсантов (противоэпилептические средства). Эти лекарства эффективно успокаивают расторможенные нервные клетки и стирают болевую память при различных видах хронической боли. Однако крупным недостатком применения этих средств являются выраженные побочные явления (сонливость, нарушение координации движений, повышение артериального давления, задержка мочи и т.д.) и синдром отмены (возобновление болей, развитие тревоги, психомоторного возбуждения и даже судорожных припадков при резком прекращении приема этих лекарств). Именно поэтому требуется немалый клинический опыт, чтобы правильно назначить и отменить вышеуказанные лекарства, а также немалая выносливость пациента, чтобы выдержать это лечение. Настоящим прорывом в лечении хронической боли явился принципиально новый класс препаратов, превосходящий по эффективности многие антиконвульсанты, антидепрессанты и наркотические анальгетики и не имеющий вышеупомянутых опасных побочных эффектов. Этот фармакологический класс называется SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener — селективные нейрональные открыватели калиевых каналов) — благодаря селективному открытию калиевых каналов стабилизируется потенциал покоя нервной клетки — нейрон становится менее возбудимым, и, как следствие, происходит торможение возбуждения нейрона в ответ на болевые стимулы. Происходит нормализация повышенного мышечного тонуса, что связано с блокированием передачи патологического возбуждения на мотонейроны, при этом общая мышечная сила не снижается (не возникает слабость).

Таким образом, SNEPCO оказывают обезболивающее действие, помогая расторможенным отделам нервной системы вернуться в состояние покоя, т.е. стирая болевую память. Это не только уменьшает выраженность боли при хроническом болевом синдроме, но и предотвращает усиление острой боли и переход ее в хроническую форму.

Флупиртин — первый представитель класса SNEPCO — неопиоидный анальгетик центрального действия. Этот препарат не вызывает привыкания и зависимости; не влияет на функцию желудочно-кишечного тракта, поэтому может применяться даже при язвенной болезни желудка; не имеет риска увеличения побочных эффектов при длительном лечении и не вызывает синдрома отмены. Применение флупиртина при хронических скелетно-мышечных, ревматических и онкологических болевых синдромах показало его высокую эффективность и хорошую переносимость. Устранение боли улучшает эмоциональное состояние пациентов и нормализует сон, этим может объясняться легкая сонливость, возникающая в первые сутки применения препарата.

Простота назначения препарата (по 1 капсуле 100 мг 3 раза в день) и его отмены (можно прекращать прием одномоментно, не опасаясь развития синдрома отмены) делают его удобным и простым в применении для врача любой специальности. Длительность приема препарата составляет: 10 дней — для купирования острых болевых синдромов и предотвращения их хронизации и 1-2 месяца — для лечения хронической боли. В процессе лечения не возникает необходимости увеличивать дозу препарата, наоборот — наблюдается нарастание анальгетической активности. Это позволяет широко использовать флупиртин в клинической практике для лечения хронических болевых синдромов различной этиологии и предотвращения хронизации острых болевых синдромов.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник