Лечение депрессии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина

Чахава Константин Отарович

Канд. мед. наук, ст. научн. сотрудник отделения новых средств и методов терапии отдела пограничной психиатрии ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Депрессивные расстройства — стойкие рецидивирующие заболевания, причиняющие страдания как самим больным, так и членам их семей. Риск развития депрессии в течение жизни колеблется от 10 до 25% у женщин и от 5 до 12% у мужчин. Депрессия может возникнуть в любом возрасте, у лиц любой расы и социально-экономического положения. Эра психофармакологии депрессии началась в 1950-е с открытием тимоаналептического эффекта имипрамина и разработкой целой группы препаратов тимоаналептического действия — трициклических антидепрессантов. В это же время был создан другой класс антидепрессантов с особым механизмом действия, обозначенного как “ингибирование моноаминоксидазы” (ИМАО).

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) до сих пор считаются “золотым стандартом” психофармакотерапии, однако большое число побочных эффектов существенно ограничивает их применение. Плохая переносимость ТЦА приводит к снижению качества жизни пациентов за счет т.н. поведенческой токсичности, что нередко побуждает врача к уменьшению дозировки назначаемых антидепрессантов и использованию препаратов этой группы в недостаточных субтерапевтических дозах.

Использование ИМАО также сопровождается большим количеством побочных явлений, в первую очередь из-за несовместимости этих препаратов с целым рядом пищевых продуктов.

Применение ТЦА и ИМАО в последние десятилетия становится все более ограниченным не только по причине высокого риска побочных эффектов, но и в связи с потенциальной опасностью для жизни в случае передозировки и взаимодействия с целым рядом соматотропных препаратов в клинике общей терапии (депрессии у пациентов после инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, нарушения ритма и проводимости сердца, язвенная болезнь желудка, онкологические заболевания и др.).

Синтез в 1988 г. первого препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетина ознаменовал новый этап в психофармакотерапии депрессий. Этот препарат имел значительно лучший профиль переносимости и безопасности по сравнению с ТЦА и антидепрессантами класса ИМАО.

Терапевтический эффект СИОЗС связан с торможением обратного проникновения серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона. Препараты избирательно воздействуют на один подтип серотониновых рецепторов – 5НТ-1.

СИОЗС находят широкое применение при терапии эндогенных, нозогенных (соматогенных и психогенных) депрессий, дистимии, депрессивных расстройств при органических поражениях головного мозга. Наряду с этим препараты данной группы (в разной степени каждый) обнаруживают достаточно высокую эффективность при лечении тревожно-фобических расстройств — генерализованного стрессового расстройства, панических атак, социальной фобии, посттравматического стрессового расстройства, а также при нарушениях пищевого поведения и при обсессивно-компульсивном расстройстве.

СИОЗС практически не влияют на адренергическую и холинергическую систему. Побочные эффекты при терапии СИОЗС развиваются относительно редко. Тем не менее побочные эффекты этих препаратов не следует недооценивать. Среди нежелательных эффектов терапии чаще всего наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, потеря аппетита, тошнота, реже — рвота, диарея, запоры.

Внедрение в клиническую практику антидепрессантов современной генерации обеспечило значительный прогресс в области терапии депрессий. Одним из шагов в этом направлении явилось создание циталопрама.

Циталопрам, бициклическое производное фталана, в ряде исследований рассматривается как стандарт селективности СИОЗС. Такая характеристика соотносится с фактическим отсутствием влияния препарата и его метаболитов на норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные системы, а также с минимальным аффинитетом к рецепторным и энзимным системам (альфа- и бета-адренорецепторы, гистамин-1 рецепторы, D1 и D2 рецепторы, 5-HT1A, 5-HT1B и 5-HT2 рецепторы, бензодиазепиновые и опиоидные рецепторы). В отличие от других представителей этой группы антидепрессантов (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин) препарат и его метаболиты практически не обладают “вторичными” фармакологическими свойствами, т.е. не связываются с большим числом других рецепторов и ферментов (цитохромы Р1А2, Р2С19 и Р3А4, Р2D6, М-холинорецепторы, нитроксидсинтетаза), что может вносить позитивный вклад в общий клинический эффект.

Системная биодоступность циталопрама близка к абсолютной и составляет 80%. Являясь жирорастворимым соединением, циталопрам легко (вне связи с приемом пищи) и быстро (через 2 - 4 часа) достигает максимальной концентрации в биологических жидкостях, а его липотропность обеспечивает активному веществу легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер. Почечный клиренс при терапии циталопрамом остается в пределах 20—25% за счет альтернативных путей окончательной элиминации, что в отличие от других СИОЗС не требует коррекции дозы даже при явлениях умеренно выраженной почечной недостаточности.

Имея более высокую по сравнению с другими СИОЗС селективность, препарат сохраняет поливалентность и воздействует не только на широкий спектр расстройств, определяющихся патологически сниженным аффектом, но и на другие симптомокомплексы — тревожные, обсессивно-фобические, поведенческие и др.

Значимой характериcтикой действия циталопрама в амбулаторной и стационарной практике является быстрота проявления терапевтической активности. На клиническом уровне наименьший латентный период между назначением препарата и заметным тимолептическим действием отмечается уже в первые 7 — 10 дней терапии.

Изучение эффективности циталопрама при сосудистой, в частности мультиинфарктной, деменции и при болезни Альцгеймера показало возможность редукции симптомов эмоциональной притупленности (огрубления), депрессивного настроения, повышенной возбудимости и неусидчивости, внутренней напряженности, склонности к чрезмерному беспокойству в обычных ситуациях, образованию страхов и формированию панических атак, а также астенических симптомов и даже растерянности.

Применение терапевтических доз циталопрама не сопровождается кардиотоксическими эффектами (изменение АД, появление аритмии или нарушений на ЭКГ) вне зависимости от сроков лечения и наличия кардиологической патологии.

Возможности терапии депрессии в общемедицинской практике расширяются благодаря выявлению у циталопрама (как и у других СИОЗС) собственно соматорегулирующего действия. Особенность этого эффекта циталопрама — антиноцицептивное действие при хронических болевых расстройствах, связанных как с депрессивным аффектом, так и независимых от него.

Наряду с высоким терапевтическим индексом (безопасность при передозировке) циталопрам характеризуется безопасностью при длительном приеме, благоприятными фармакологическими и фармакокинетическими взаимодействиями, оптимальной переносимостью. Циталопрам не способствует изменению аппетита и веса.

Циталопрам удобен в применении: прием 1 раз в день в любое время суток, вне зависимости от приема пищи. Начальная и поддерживающая доза — 20 мг/день. Не взаимодействует с алкоголем.

Таким образом, циталопрам — наиболее селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Он не взаимодействует с другими медиаторными системами, вызывает минимум побочных эффектов. Одинаково высокоэффективен при депрессиях любой этиологии, тяжести и структуры. В равной степени циталопрам действует на весь спектр депрессивных состояний: тревожных, апато-адинамических, тоскливо-меланхолических и др. Имеет минимум интеракций (межлекарственных взаимодействий) c другими препаратами, в т.ч. при лечении коморбидной депрессии у соматических больных. Совместим с анальгетиками, антигистаминными, антигипертензивными препаратами, в т.ч. бета-адреноблокаторами и другими кардиотропными средствами. Не вызывает лекарственной зависимости. При терапии циталопрамом практически не регистрируется синдром отмены. Обладает хорошей переносимостью и безопасностью применения у пожилых людей. Значительно снижает частоту повторных депрессий при длительном приеме.

Современный терапевтический подход определяется принципом эффективности (общая эффективность, особенности спектра действия, время наступления клинического эффекта, профилактическая эффективность) и принципом безопасности лечения. В этом плане циталопрам в сравнении с другими СИОЗС и эталонными антидепрессантами обладает рядом преимуществ.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник