А-адреноблокаторы в лечении расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

О. Б. Лоран

Доктор медицинских наук, профессор

А. Е. Вишневский

Кандидат медицинских наук

Разрастание гиперплазированной предстательной железы приводит к механической обструкции уретры. Однако понятие «обструкция» отражает всего лишь состояние повышенного внутриуретрального сопротивления, и даже приставка «механическая» не до конца расшифровывает суть патологического процесса в нижнем отделе мочевого тракта. На самом деле доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) приводит к следующим перечисленным ниже нарушениям:

непосредственная компрессия уретры, степень которой не зависит от размеров железы;

нарушение синтопии мочевого пузыря, уретры и тазового дна с изменением пузырно-уретрального угла;

расстройства кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной железы;

склерозирование пузырно-уретрального сегмента;

повреждение интрамуральных нервных окончаний мочевого пузыря;

дискоординация в системе УВС — детрузор — шейка мочевого пузыря — уретра — тазовое дно.

При ДГПЖ помимо механического существует и динамический (функциональный) компонент инфравезикальной обструкции. Он является следствием повышенной стимуляции α-адренорецепторов, приводящей к гипертонусу гладких мышц шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Динамический компонент отвечает за 40% уретрального сопротивления, и благодаря фармакологической блокаде α-адренорецепторов можно реально уменьшить симптомы обструкции.

Адренорецепторы нельзя рассматривать вне симпатического отдела вегетативной нервной системы, равно как и их блокада не является единственным путем ограничения влияния катехоламинов на тот или иной орган. Функциональный эффект симпатической нервной системы зависит от взаимодействия норадреналина с типом рецептора. Первоначально их разделили на α- и β-адренорецепторы. С помощью фармакологических методов удалось установить преимущественную локализацию рецепторов в мочевом пузыре и их функциональное значение. В детрузоре преобладают β-адренорецепторы, участвующие в его расслаблении (адаптации) и поддержании низкого внутрипузырного давления в фазе накопления. Напротив, α-адренорецепторы локализуются в основном в области шейки мочевого пузыря, задней уретры и гладкомышечных элементах простаты, и их взаимодействие с норадреналином сопровождается повышением тонуса указанных анатомических структур. Иными словами, симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает процесс накопления и удержания мочи в мочевом пузыре путем противоположно направленного изменения функционального состояния детрузора и гладкомышечного сфинктера.

Можно выделить несколько принципов фармакологического воздействия на адренэргическую передачу нервного возбуждения:

ускорение выделения и истощения запасов катехоламинов в окончаниях симпатических нервов, т. е. симпатолитический эффект, который вызывают резерпин и октадин;

блокада адренэргических рецепторов, т. е. адренолитический эффект, возникающий, например, при действии фентоламина, пропранола и пр.;

вмешательство в метаболизм катехоламинов; такими свойствами обладают α-метилдофа, α-метилтирозин, ингибиторы КОМТ и МАО;

влияние на обратное поступление катехоламинов из синаптической щели, что происходит, например, под действием кокаина.

Для клинической практики оптимальный вариант уменьшения симпатического влияния на органы связан с адренолитическим эффектом, достигаемым с помощью α- или β-адреноблокаторов.

Кардинальные изменения представлений о природе инфравезикальной обструкции при ДГПЖ и внедрение в урологическую практику для лечения нарушений мочеиспускания a-адреноблокаторов можно отнести к наиболее выдающимся достижениям урологии последних двух десятилетий.

Универсальное воздействие на симпатический отдел вегетативной нервной системы позволило расширить показания к применению α-адреноблокаторов. С возрастом наблюдается повышение активности симпатической нервной системы, что лежит в основе развития таких состояний, как ДГПЖ, артериальная гипертония, эректильные дисфункции. В последнее время появились сообщения об успешном применении α-адреноблокаторов при вышеуказанных состояниях.

Наибольшим сродством к α1-адренорецепторам обладает тамсулозин, который меньше всего действует на сосудистую систему. Теоретически он имеет несомненные преимущества перед другими адреноблокаторами при лечении ДГПЖ. Тамсулозин считается первым селективным α1-адреноблокатором. Он обладает всеми клиническими эффектами, свойственными другим α1-адреноблокаторам, но не требует титрования дозы. При этом доза может быть более чем в десять раз меньшей по сравнению с другими препаратами данного ряда. При лечении тамсулозином побочные эффекты наблюдаются лишь у 4% больных.

Однако воздействие на функцию мочевого пузыря адреноблокаторами имеет более сложный механизм. В результате проведенных исследований выявлено, что α1-адреноблокаторы оказывают выраженное влияние на сосудистую систему мочевого пузыря. Активация органного кровотока влечет за собой восстановление адаптационной и сократительной активности детрузора, и, как следствие, происходит уменьшение степени выраженности расстройств мочеиспускания. Поэтому следует несколько иначе отнестись к вопросу о локализации, плотности и функциональном значении α-адренорецепторов. Очевидно, что адренорецепторы находятся не только в шейке мочевого пузыря и задней уретре, но и в детрузоре. Однако локализуются они не в гладкомышечных клетках последнего, а в его сосудистой системе. Именно поэтому следует согласиться с некоторыми авторами, утверждающими, что идеального, полностью уроселективного или простатселективного препарата не существует. Даже суперселективный α-адреноблокатор тамсулозин в клинических исследованиях не обнаруживает подавляющего преимущества перед другими препаратами этой группы. Более мягкое воздействие на сосудистую систему, по всей видимости, связано с тем, что тамсулозин преимущественно улучшает микроциркуляцию, тем самым активизируя биоэнергетику и соответственно функцию мочевого пузыря.

В настоящее время опубликовано столько работ по α1-адреноблокаторам, что подробное рассмотрение каждой из них не представляется возможным. Речь может идти только об аналитическом обзоре, в котором необходимо осветить те клинические эффекты при ДГПЖ, которые бесспорно связаны с ограничением влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на мочевой пузырь путем блокады α1-адренорецепторов. В подтверждение достаточно сослаться на данные только об одном препарате. По всему миру проведено 425 клинических исследований эффективности и безопасности применения доксазозина, в которых приняли участие примерно 72 тыс. больных ДГПЖ. Количество клинических наблюдений по другим препаратам в целом также впечатляет.

Если суммировать собственные наблюдения и данные литературы, касающейся фармакотерапии расстройств мочеиспускания при ДГПЖ, можно отметить следующее.

Не существует общепринятых показаний к назначению α1-адреноблокаторов больным ДГПЖ — фармакотерапия во многом основывается на опыте конкретного специалиста. Рекомендации IV Международного совещания по ДГПЖ в отношении α1-адреноблокаторов носят общий характер — это приемлемый способ терапии для пациентов с беспокоящими симптомами гиперплазии при отсутствии серьезных осложнений.

Все α1-адреноблокаторы, наиболее часто применяемые в урологии (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин), одинаково эффективны и не имеют принципиальных преимуществ; различия относятся к фармакокинетике.

α1-адреноблокаторы не дают серьезных осложнений; побочные эффекты связаны с их влиянием на сосудистую систему; минимальными побочными эффектами обладает тамсулозин.

Средняя продолжительность лечения α1-адреноблокаторами достигает 3-4 месяцев (максимально до 5 лет), по разным причинам его прерывают до 15% пациентов.

Применение α1-адреноблокаторов сопровождается симптоматическим улучшением и объективными изменениями уродинамики нижнего отдела мочевого тракта, клинически значимые сдвиги появляются через 1-2 недели от начала лечения.

У большей части больных применение α1-адреноблокаторов сопровождается уменьшением степени выраженности расстройств мочеиспускания в среднем на 40% (в отдельных случаях до 75%) и улучшением качества жизни в два раза. По исходной клинической картине (преобладание ирритативных или обструктивных симптомов) невозможно прогнозировать результаты лечения.

Блокада α1-адренорецепторов мочевого пузыря приводит к снижению уретрального сопротивления и увеличению максимальной скорости потока мочи в пределах 1-3,5 мл/сек, уменьшению количества остаточной мочи до 50%, снижению микционного давления на 1/3.

Влияние α1-адреноблокаторов на симптоматику более постоянно, чем на поток мочи, который увеличивается далеко не у всех больных.

При уменьшении степени выраженности симптоматики и улучшении качества жизни больные хотят продолжать лечение, даже если оно не приводит к позитивным изменениям уродинамических показателей — увеличению потока мочи.

α1-адреноблокаторы в ряде случаев эффективны не только до, но и после операции, если при восстановленной проходимости уретры сохраняются ирритативные симптомы.

Прогрессирование процесса в простате (увеличение объема железы) не влияет на результаты применения α1-адреноблокаторов.

α1-адреноблокаторы назначают длительными и короткими курсами. Лечение эффективно у 70% больных ДГПЖ. Отсутствие позитивных сдвигов в состоянии больного в течение 3 месяцев после начала приема препаратов является основанием для изменения тактики лечения.

У больных ДГПЖ с сопутствующей артериальной гипертензией α1-адреноблокаторы приводят к существенному снижению артериального давления. При исходно нормальных его значениях гипотензивный эффект практически отсутствует.

Преимущества комбинации α1-адреноблокаторов и финастерида окончательно не доказаны, необходимо продолжить исследования по данной проблеме.

В заключение необходимо подчеркнуть, что концепция динамического компонента инфравезикальной обструкции при ДГПЖ если не исчерпала себя полностью, то, по крайней мере, подлежит существенной доработке. Роль симпатической нервной системы в патогенезе расстройств мочеиспускания представляется гораздо большей, чем принято считать. α1-адреноблокаторы ограничивают влияние избытка катехоламинов на мочевой пузырь, в том числе и на сосудистую систему, — в этом отношении у них на сегодня нет альтернативы.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач