Прогностична значущість показника суми балів Міннесотської анкети якості життя у хворих із хронічною серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA.

Попри певні успіхи у розвитку нових фармакологічних та нефармакологічних засобів лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН), цей синдром, як і раніше, є клінічним станом, що характеризується незадовільним прогнозом виживання пацієнтів та істотним зниженням їх якості життя (ЯЖ). Стратифікація ризику пацієнтів із ХСН на підставі встановлення клініко-інструментальних параметрів, асоційованих із показниками їх довготермінового виживання, залишається одним з актуальних науково-практичних завдань [1, 7]. З іншого боку, оскільки поліпшення ЯЖ нині розглядають як один із ключових критеріїв ефективності лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями і, зокрема, з ХСН, визначення показників ЯЖ на підставі стандартизованого анкетування набуває у країнах з розвиненою медициною дедалі більшого поширення [8, 11, 15].

У виконаному нами фрагменті досліджень тестували гіпотезу про те, чи можуть кількісні параметри ЯЖ бути інформативними щодо ризику виникнення летальних випадків при ХСН.

Мета роботи – оцінити прогностичну значущість показника загальної суми балів Міннесотської анкети якості життя із серцевою недостатністю (МНFLQ) у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю третього функціонального класу за NYHA щодо прогнозу їх виживання упродовж різних термінів спостереження.

Матеріал і методи

У дослідження включені 554 пацієнти з ХСН ІІІ функціонального класу (ФК) за NYHA, верифікованого за тестом з 6-хвилинною ходьбою [6], віком 18–75 років (медіана – 62 (53–67) роки). Серед обстежених чоловіків було 395 (71,3 %); хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) було 467 (84,5 %), з дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП) – 87 (15,5 %). Медіанне значення фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) у обстежених пацієнтів становило 35 % (28– 43 %).

У дослідження не включали пацієнтів віком понад 75 років, з гострими формами ІХС, клапанними та запальними ураженнями серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, рестриктивними захворюваннями міокарда, хронічною хворобою нирок, онкологічними, гематологічними та інфекційними захворюваннями, дисфункцією щитоподібної залози, інсулінозалежним цукровим діабетом.

Сумарний показник ЯЖ – індекс ЯЖ (ІЯЖ) – обчислювали за допомогою заповнюваної пацієнтом стандартизованої анкети MHFLQ, що містить 21 запитання, для відповіді на кожне з яких використовують шкалу Лікерта з 6 пунктів [17]. Інформацію про подальшу долю кожного пацієнта впродовж наступних 1–5 років після заповнювання анкети МНFLQ отримували за допомогою листування і в телефонному режимі. Кумулятивне виживання пацієнтів оцінювали за допомогою побудови кривих Каплана – Мейєра [13].

Методологія дослідження передбачала два етапи. На першому з них за допомогою кластерного аналізу (метод k-середніх) здійснювали пошук підгруп (кластерів) пацієнтів, які б не перетиналися за значеннями ІЯЖ і водночас вірогідно відрізнялися б за показниками кумулятивного виживання. Достовірність відмінностей 1, 2, 3 та 5-річного виживання між пацієнтами зазначених кластерів оцінювали за трьома критеріями – логранговим, Бреслоу (узагальненого Уїлкоксона) та Тарона – Варе [5, 12]. На другому етапі за допомогою регресії Кокса обчислювали відносний ризик летального кінця для кластеру пацієнтів із показниками ІЯЖ, асоційованими з гіршим виживанням упродовж кожного із зазначених термінів спостереження. Для здійснення описаного вище статистичного аналізу застосовували пакет статистичних програм SPSS 13.0.

Результати та їх обговорення

У результаті кластерного аналізу виявилося можливим виділити дві підгрупи пацієнтів з діапазоном чисельних значень ІЯЖ, що не перетиналися між собою і водночас характеризувалися достовірними відмінностями показників кумулятивного виживання впродовж 1, 2, 3 та 5 років.

Порівняльний аналіз таких ключових потенційних чинників впливу на виживання, як величина ФВ ЛШ, відсоток хворих, що приймали інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), відсоток хворих, що приймали b-адреноблокатор (b-АБ), та стать, показав, що за вищенаведеними показниками підгрупи були однорідними.

При оцінці відносного ризику невиживання обстежених хворих протягом різних термінів спостереження за допомогою моделі пропорційних ризиків Кокса в якості предиктора (коваріати) було використано змінну "підгрупи за сумою балів анкети MHFLQ" (табл. 2). Виживаність упродовж 1, 2, 3 та 5 років є статистично істотно вищою у підгрупі пацієнтів із значеннями ІЯЖ < 68 балів. При цьому інформативність критерію ІЯЖ 69 балів як предиктора невиживання виявилася найвищою щодо терміну спостереження 1 рік, дещо нижчою – щодо терміну 2 роки і найнижчою – для термінів 3 і 5 років.

До певного часу визначення ЯЖ пацієнтів із ХСН за допомогою специфічних для цього клінічного синдрому анкет – Міннесотської (МНFLQ), Канзаської (КССQ), анкети ЯЖ при тяжкій серцевій недостатності, анкети Дюка та ін. – застосовувалося в основному для оцінки ефективності лікувально-відновлювальних заходів – фармакотерапевтичних, реабілітаційних тощо [4, 20]. Останніми роками з’явилися спроби використання результатів анкетування пацієнтів щодо їх ЯЖ для стратифікації ризику їх смерті та інших клінічних подій, зокрема повторних госпіталізацій [14, 18]. У недавньому повідомленні J. Parissis і співавторів (2009) гірша величина ІЯЖ, отриманого за результатами заповнення анкети КССQ, поєднувалася з істотно (Р<0,0001) коротшим періодом виживання пацієнтів без клінічних подій, причому гірший прогноз у цієї частини хворих супроводжувався більшими значеннями рівня циркулюючого натрійуретичного пептиду в плазмі та вищими значеннями циркулюючих маркерів системного запалення [16]. У дослідженні H. Faller і співавторів за даними уніваріантного та мультиваріантного регресійного аналізу предикторами довготермінового (у середньому впродовж 986 днів) виживання пацієнтів з ХСН виявилися (на відміну від віку, ФВ ЛШ і статі) показники фізичного та психологічного компонентів здоров’я за анкетою SF-36 та сума балів Канзаської анкети ЯЖ, а також ФК за NYHA [10]. Особливістю нашого дослідження є, насамперед, спроба визначити прогностичну цінність анкетування хворих із ХСН щодо ЯЖ у відносно однорідній за клініко-функціональним станом (ІІІ ФК за NYHA) їх когорті. Отримані дані підтверджують думку про те, що хоча при ХСН ФК і є досить потужним чинником ЯЖ [11, 15], детермінанти останньої при цьому синдромі мають комплексну природу. Зокрема, останнім часом отримані дані щодо впливу депресивних проявів, особливостей супутньої внутрішньої патології, ожиріння, анемії та інших чинників на стан ЯЖ при ХСН [2, 3, 9, 19].

Результати виконаної роботи свідчать, що стандартизоване опитування пацієнта з ХСН щодо складових його ЯЖ з наступною узагальненою кількісною їх оцінкою може бути досить інформативним і водночас більш простим, порівняно з визначенням низки інструментальних показників, підходом до стратифікації їх клінічного ризику.

Висновки

Виявлено, що довготермінове виживання однорідної (ІІІ функціонального класу за NYHA) когорти пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю залежить від показника загальної суми балів якості життя, отриманого за результатами заповнення синдром-специфічної анкети МНFLQ.

Значущим предиктором виживання пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA протягом 1–5 років, який не залежить від величини фракції викиду лівого шлуночка, прийому інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, b-адреноблокаторів та статі, є сума балів за МНFLQ менша за 69.

Інформативність зазначеного предиктора є найбільшою щодо прогнозування летального кінця протягом найближчих 12 міс і знижується пропорційно до збільшення (від 1 до 5 років) термінів спостереження хворих.

Література

1.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 432 с.

2.Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П., Яновський Г.В. та ін. Стан якості життя хворих із хронічною серцевою недостатністю залежно від основних показників демографічних та клініко-інструментальних досліджень // Кровообіг та гемостаз. – 2008. – № 3. – С. 52–56.

3.Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П., Яновський Г.В. та ін. Предиктори якості життя хворих із хронічною серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA // Серце і судини. – 2009. – № 1. – С. 87–85.

4.Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Хамаганова Л.К. и др. Влияние терапевтического обучения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в повторных госпитализациях: результаты 12-месячного рандомизированного исследования // Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 56–61.

5.Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистика в науке и бизнесе. – К.: Морион, 2002. – 640 с.

6.Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью // Клин. медицина. – 2000. – № 12. – С. 31–33.

7.Ткач Н.А. Предиктори та стратифікація вірогідності виживання хворих із хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (за даними трирічного проспективного спостереження). – Автореф. …канд. дис. – К., 2009. – 23 с.

8.Brodie D.A., Inoue A., Shaw D.G. Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure: a randomized controlled trial // Int. J. Nurs. Stud. – 2008. – Vol. 45 (4). – P. 489–500.

9.Evangelista L.S., Moser D.K., Westlake C. et al. Impact of obesity on quality of life and depression in patient with heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 2006. – Vol. 8. – P. 750–755.

10.Faller H., Stork S., Schowalter M. et al. Is health-related quality of life an independent predictor of survival in patients with chronic heart failure? // J. Psychosom. Res. – 2007. – Vol. 63. – P. 533–538.

11.Hobbs F.D.R., Kenkre J.E., Roalfe A.K. et al. Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life. A cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1867–1876.

12.Hosmer D.W., Stanley Lemeshow Jr. Applied survival analysis: regression modeling of time to event data. – N.Y.: John Wiley & Sons, Inc., 1999. – 408 p.

13.Kleinbaum David G. Survival Analysis: a self-lerning text. – New York: Springer, 1996. – 336 p.

14.Kosiborod M., Soto G., Jones P. et al. Indentifying heart failure patients at high risk for near-term cardiovascular events with serial health status assessments // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 1975–1981.

15.Lee D., Yu D., Woo J., Thompson D. Health-related quality of life in patients with congestive heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 2005. – Vol. 7. – P. 419–422.

16.Parissis J., Nikolaou M., Farmakis D. et al. Self-assessment of health status is associated with inflammatory activation and predicts long-term outcomes in chronic heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 2009. – Vol. 11. – P. 163–169.

17.Rector T.S., Tschumperlin L.K., Kubo S.H. et al. Use of the Living With Нeart Failure Questionnaire to ascertain patients perspectives on improvement in quality of life versus risk of drug-induced death // J. Card. Fail. – 1995. – Vol. 1 (3). – P. 201–206.

18.Rodriguez-Artalejo F., Guallar-Castilon P., Pascual C. et al. Health-related quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure // Arch. Intern. Med. – 2005. – Vol. 165. – P. 1274–1279.

19.Skobel E., Norra C., Sinha A. et al. Impact of sleep-related breathing disordes on health-related quality of life in patients with heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 2005. – Vol. 7. – P. 505–511.

20.Tate C.W., Robertson A.D., Zolty R. et al. Quality of life and prognosis in heart failure: results of the beta-blocker evaluation of survival trial (BEST) // J. Card. Failure. – 2007. – Vol. 13 (9). – P. 732-737.

Л.Г. Воронков, Л.П. Паращенюк, П.М. Бабич.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.