Значимость факторов риска для смертности мужчин (проспективное эпидемиологическое исследование).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и некоторые другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной проблемой здравоохранения в экономически развитых странах. В Украине на протяжении последних десятилетий отмечают выраженный и устойчивый рост смертности от ССЗ, затрагивающий практически все возрастно-половые группы населения [2, 3, 5]. Крайне неблагоприятным является омоложение лиц с сердечно-сосудистой патологией. По данным официальной статистики, только за пять последних лет смертность от болезней системы кровообращения среди трудоспособного населения страны возросла на 14 % и, начиная с 2004 г., занимает первое место в структуре причин смерти, опережая травмы, отравления и несчастные случаи [3, 5]. Высокая смертность ассоциируется с высоким уровнем факторов риска (ФР) [1, 7–11].

Цель настоящего исследования – изучение прогностической значимости факторов риска для смертности от всех хронических неинфекционных и сердечно-сосудистых заболеваний мужчин в г. Киеве.

Материал и методы

Объектом исследования послужила репрезентативная выборка мужчин одного из районов г. Киева в возрасте 40–59 лет, сформированная на основании избирательных списков с помощью таблиц случайных чисел. На протяжении 1977–1980 гг. обследованы 2511 человек (респонс – 70,6 %). Использовали стандартные эпидемиологические методы.

Методика исследования и критерии оценки его результатов описаны в предыдущих публикациях [4]. Проспективное наблюдение включало ежегодное определение жизненного статуса обследованных через Центральное адресное бюро г. Киева. В качестве конечной точки рассматривали факт смерти. Причину смерти устанавливали путем изучения врачебных свидетельств о смерти в городском статистическом управлении. Последняя информация о жизненном статусе была получена на 01.04.2000 г. Данные о смертности анализировали за 20-летний период. Из анализа исключали лиц, смерть которых наступила позже отрезной точки периода наблюдения.

В случае отсутствия указания на ССЗ в любом пункте врачебного свидетельства о смерти посмертный диагноз считали установленным и дальнейший сбор информации по этому случаю не проводили.

Если в одном из пунктов врачебного свидетельства о смерти было указание на ССЗ, собирали дополнительную информацию из протоколов патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия, истории болезни стационарного больного и амбулаторной карты умершего.

Причину смерти верифицировала экспертная комиссия. Общую смертность и смертность по причинам рассчитывали на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН).

Анализировали связи между смертью и следующими показателями: систолическим (САД) и диастолическим (ДАД) артериальным давлением (АД) на момент обследования, содержанием в плазме крови холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), биомасс-индексом (БМИ), количеством сигарет, выкуриваемых за день, и стажем табакокурения (ТК).

Для первичной подготовки таблиц и промежуточных расчетов использовали пакет "Excel". Основную часть математической обработки проводили на персональном компьютере при помощи статистических пакетов "Stat-graphics" и "Stаtistica 5.5".

Результаты и их обсуждение

За период наблюдения в обследованной популяции мужчин зарегистрировано 1015 случаев смерти. Причину смерти 14 (1,4 %) лиц выяснить не удалось, поэтому дальнейшему анализу подвергался 1001 случай смерти. Структура кумулятивной смертности выглядит следующим образом: ССЗ – 57,1 %; онкологические заболева-ния – 20,8 %; другие хронические неинфекционные заболевания – 16,9 %, другие причины – 5,2 %. Ишемическую болезнь сердца (ИБС) как причину летального исхода регистрировали в двух из трех случаев смерти от ССЗ (69,8 %). Доля лиц, умерших от сосудистых поражений головного мозга (СПГМ), составила 19,8 %, удельный вес других ССЗ является незначительным – 10,4 %. Интенсивный показатель выбытия из популяции в связи со смертью от всех причин составляет 24,37 на 1000 ЧЛН. Смертность от ССЗ – 13,89 на 1000 ЧЛН.

Среди мужчин, у которых при обследовании не были выявлены ИБС и ФР, зарегистрированы самые низкие показатели кумулятивной смертности от всех причин (14,45 на 1000 ЧЛН) и ССЗ (3,87 на 1000 ЧЛН). При наличии одного ФР общая смертность увеличивается на 15,6 %, двух ФР – на 45,7 %. Максимальные значения выявлены у мужчин с сочетанием трех и четырех ФР: соответственно 35,95 и 45,06 на 1000 ЧЛН.

Прирост показателей смертности от ССЗ по мере увеличения количества ФР более выражен. Курящие мужчины с высоким АД, нарушением обмена липидов (НОЛ) и избыточной массой тела (ИМТ), в отличие от мужчин без ФР, имеют не только самые высокие показатели смертности от ССЗ, но и минимальный средний срок от момента обследования до наступления смерти – (10,9±1,5) года. Это на 6 лет меньше, чем среди умерших в группе низкого риска (Р<0,001).

Среди мужчин с изолированными ФР самые высокие показатели смертности от ССЗ зарегистрированы у лиц с артериальной гипертензией (АГ) – 16,10 на 1000 ЧЛН, затем по мере уменьшения: с ТК – 8,19 на 1000 ЧЛН, НОЛ – 7,05 на 1000 ЧЛН, ожирением – 6,80 на 1000 ЧЛН, ИМТ – 4,84 на 1000 ЧЛН. Наиболее неблагоприятные сочетания двух ФР – АГ и ТК (24,68 на 1000 ЧЛН); АГ и ожирение (24,65 на 1000 ЧЛН); ожирение и ТК (20,33 на 1000 ЧЛН). Самые большие показатели кумулятивной смертности от ССЗ (43,55 на 1000 ЧЛН) выявлены у мужчин с комбинацией АГ, НОЛ и ТК.

Квинтильный анализ уровня смертности с величиной САД показал, что относительный риск (ОР) смерти от ССЗ при значениях САД 109–121 мм рт. ст. (2-й квинтиль) на 35,0 %, а при значениях 133–146 мм рт. ст. (4-й квинтиль) – в 3,3 раза больше, чем при величине этого показателя 108 мм рт. ст. и меньше. В последней 20 % отсечке ряда распределения САД зарегистрировано 62,8 % всех случаев смерти от СПГМ и 36,1 % случаев смерти от ИБС. Кривая ОР в квинтилях распределения ДАД более сглажена. Минимальный уровень кумулятивной смертности за 20-летний период регистрируют при ДАД 78 мм рт. ст..

В ряду распределения ХС "плато" низкого риска смерти от ССЗ приходится на 1-й и 2-й квинтиль, а максимальный показатель регистрируют в 5-м квинтиле – 2,23 усл. ед.

Кривая ОР в ряду распределения ХС ЛПВП имеет косонисходящий вид, отражая обратную зависимость смертности от уровня этого липопротеида 11–44 мг/дл. Дальнейшее увеличение уровня ХС ЛПВП не ассоциируется с уменьшением смертности от ССЗ. Кривая ОР в ряду распределения ТГ по конфигурации напоминает изломанную линию с максимальным значением, приходящимся на 4-й квинтиль.

Полученные данные свидетельствуют о том, что оптимальными значениями липидных показателей, при которых отмечают минимальный кумулятивный уровень смертности, являются: содержание ХС меньше 169 мг/дл, ТГ – меньше 128 мг/дл, ХС ЛПВП – больше 45 мг/дл.

При анализе квинтилей БМИ выявлено некоторое снижение ОР (на уровне тенденций) во 2-м и 3-м квинтиле, и в целом между БМИ и смертностью от ССЗ отмечается слабо выраженная U-образная связь.

Выраженная положительная связь найдена между смертностью от ССЗ и такими характеристиками ТК, как интенсивность, стаж и их интегральным показателем – кумулятивной дозой ТК, выраженной в пачко-годах. В группе мужчин с минимальной суммарной дозой (до 10 пачко-лет) смертность от ССЗ составила 3,37 на 1000 ЧЛН. При каждом дальнейшем увеличении этого показателя на 10 единиц вероятность смерти увеличивается в 4, 5, 8 и 11 раз, достигая максимума при кумулятивной дозе 50 пачко-лет (60,06 на 1000 ЧЛН).

Изучение факторов, статистически значимо влияющих на общую смертность и смертность от ССЗ, проводили с использованием анализа таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Иэйтса на непрерывность. Обнаруженная корреляционная связь изучаемых параметров свидетельствует о более высоком уровне сопряженности всех ФР (за исключением ТК) со смертностью от ССЗ при наличии функциональной связи со смертностью от всех ХНИЗ. В случае с ТК сопряженность более выражена для всех ХНИЗ.

При анализе индикаторного уровня САД (140 мм рт. ст.) в качестве прогностического критерия смерти от ССЗ установлены следующие показатели валидности: чувствительность – 53,5 %, специфичность – 82,5 %; для уровня ДАД 90 мм рт. ст. – соответственно 43,7 и 81,5 %; для БМИ в пределах 25,0–29,9 кг/м2 – соответственно 29,5 и 77,8 %; для БМИ 30,0 кг/м2 – 43,2 и 75,6 %; для уровня ХС 240 мг/дл – 37,7 и 73,9 %; для уровня ТГ 190 мг/дл – 35,9 и 73,0 %; для уровня ХС ЛПВП 40 мг/дл – 33,5 и 73,9 %; для коэффициента атерогенности (КА) 5 усл. ед. – 38,5 и 73,6 %. Для ТК (в качестве условной переменной использовали общие метки – курит, не курит) чувствительность составляет 59,5 %, специфичность – 68,0 %.

Сравнительный анализ таблиц сопряженности показывает, что высокое САД является лидирующим по значимости ФР в обследованной популяции.

Лица с уровнем САД 140 мм рт. ст. и больше имеют самый высокий шанс умереть от ССЗ (отношение шансов (ОШ) – 5,4). Курящие мужчины и лица с ДАД 90 мм рт. ст. и больше имеют равную вероятность умереть от ССЗ – в 3 раза больше, чем их некурящие сверстники или мужчины с нормальным ДАД, а с ожирением – в 2 раза больше.

Поскольку важным считают значения ОШ больше 2,0 [6], то влияние липидных нарушений и ИМТ менее значимо.

Оценка корреляционной связи между ФР и возникновением смерти на разных этапах проспективного наблюдения частично подтверждает гипотезу A. Menotti [11] о влиянии фактора длительности наблюдения на прогностическую значимость ФР.

Корреляционная связь САД (c2=26,04–68,08, р=0,0005) и ожирения (c2=6,90–22,79, р=0,009–0,0005) со смертностью от ССЗ статистически значима на всех отрезках проспективного наблюдения. Связь ДАД со смертностью становится достоверной по данным второго пятилетнего срока наблюдения (c2=46,33, р=0,0005) и в дальнейшем остается стабильно значимой. Для стажа и интенсивности ТК ассоциация со смертностью сохраняется примерно на одном уровне (ОШ 3,7–4,5) в течение 15 лет и несколько снижается в последние пять лет наблюдения, оставаясь статистически значимой (c2=13,94, р=0,0008). Тесная корреляция высокого уровня ХС и КА со смертью от ССЗ наблюдается первые десять лет, дальнейшее увеличение сроков наблюдения приводит к выраженному уменьшению ассоциативной связи. Высокие уровни ТГ имеют прогностическую значимость только первые пять лет наблюдения.

Таким образом, несмотря на наличие значимой корреляционной связи между основными ФР и кумулятивной смертностью, прогностиче-ская значимость многих из них зависит от длительности проспективного наблюдения.

Важной составляющей оптимизации профилактических программ на этапе их становления и реализации является разработка математических моделей для прогнозирования вероятности смерти населения, основывающихся на рутинных методах обследования, не требующих специального дорогостоящего оборудования. Использование такого подхода позволит применять более агрессивную тактику в отношении пациентов с высоким риском, а также повысить эффективность профилактических мероприятий.

Для оценки вероятности (прогноза) исхода в течение 20 лет в зависимости от выраженности основных цифровых параметров применяли дискриминантный анализ. Для многофакторного анализа использовали переменные, характеризовавшиеся линейным увеличением риска, а сам анализ проводили методом пошаговой элиминации с остановкой при уровне значимости включенных переменных Р<0,10. Анализировали следующие признаки: возраст, содержание ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, КА, САД, ДАД, БМИ, количество выкуриваемых сигарет и стаж ТК.

Расчет прогноза исхода (соотношения состояния "выжить"/"умереть") основывается на вычисленных классификационных функциях.

В общем виде дискриминантная модель, на-пример для ИБС, может быть представлена как:

Y=а0+а1В+а2Кол+а3Стаж+а4САД+а5ДАД+а6БМИ+ +а7ХС+а8ТГ+а9ХС ЛПВП+а10ХС ЛПНП+а11КА,

где Y – дискриминантная функция, а1,…,а11 – коэффициенты уравнения (функции), В – возраст (лет), Кол – количество сигарет (штук).

На основании сопоставления дискриминантных функций Y1 и Y2 можно определить вероятность исхода для любого обследованного в возрасте 40–59 лет:

Р1 = Y1 /(Y1 + Y2) • 100 %;

Р2 = Y2 /(Y1 + Y2) • 100 %,

где Р1 – вероятность выжить, Р2 – вероятность умереть.

Например, мужчина 45 лет со следующими показателями: САД – 165 мм рт. ст., ДАД – 98 мм рт. ст., БМИ – 28 кг/м2, уровни ХС – 250 мг/дл, ХС ЛПВП – 40 мг/дл, ХС ЛПНП – 210 мг/дл, КА – 5,23 усл. ед., выкуривающий ежедневно 20 сигарет на протяжении 28 лет, имеет вероятность умереть от ССЗ на протяжении последующих 20 лет – 60,2 %.

Y1 = -75,12 + (1,594•45) + (0,215•20) + (0,029•28) + (0,651•98) + (0,354•40) + (2,357•5,23) - (0,129•165) - (0,007•210) = 69,26;

Y2 = -81,90 + (1,707•45) + (0,493•20) + (0,081•28) + (0,668•98) + (0,544•40) + (3,041•5,23) - (0,031•165)-(0,002•210)=104,64;

Р1 = 69,26/173,9 • 100 % = 39,8 %;

Р2 = 104,64/173,9 • 100 % = 60,2 %.

Выводы

Результаты проведенного проспективного наблюдения показывают, что отсутствие факторов риска имеет высокую информационную ценность для благоприятного жизненного прогноза.

Связь между уровнями большинства показателей и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний является непрямолинейной. Проведение квинтильного анализа позволило выявить оптимальные значения систолического и диастолического артериального давления, липидных показателей, при которых отмечается минимальный уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 20 лет.

Систолическое артериальное давление является самым существенным фактором, определяющим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин на всех этапах проспективного наблюдения. Менее выраженная, однако устойчивая связь выявлена между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и такими факторами, как табакокурение и ожирение.

Прогностическая значимость таких показателей, как диастолическое артериальное давление, уровень холестерина и триглицеридов, в значительной степени зависит от сроков проспективного наблюдения.

Представленная многофакторная модель позволяет определить 20-летний риск смерти от ишемической болезни сердца, сосудистых поражений головного мозга и сердечно-сосудистых заболеваний в целом у мужчин в возрасте 40–59 лет как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Используя эту модель, можно также расчетным путем предсказать потенциальные возможности снижения риска при уменьшении значений модифицируемых показателей.

Литература

1.Болезни сердца: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Литтера, 2006. – 1328 c.

2.Коваленко В.М., Корнацький В.М. Проблеми охорони здоров'я та напрямки їх подолання в сучасних умовах України // Охорона здоров'я України. – 2005. – № 1-2. – С. 62-65.

3.Смертність населення України у трудоактивному віці (колективна монографія) / Під. ред. Е.М. Лібанова. – К.: Ін-т дем-ії соц. досл. НАН України, 2007. – 211 с.

4.Смирнова И.П., Кваша Е.А., Горбась И.М и др. Динамика эпидемиологических условий формирования сердечно-сосудистых заболеваний (20-летнее наблюдение) // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 4. – С. 97-102.

5.Стан здоров'я населення України та забезпечення надання медичної допомоги (Аналітично-статистичний посібник) / Під ред. Ю.О. Гайдаєва. – К.: Віпол, 2007. – 97 с.

6.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М.: Медиасфера, 1998. – 345 с.

7.Arnett D.K., McGover I., Jacobs D.R. et al. Fifteen-year trends in cardiovascular risk factors (1980–1982 through 1995–1997). The Minnesota Heart Survey // Amer. J. Epidemiology. – 2002. – Vol. 156. – P. 929-935.

8.Bennett K., Kabir Z., Unal B. et al. Explaining the recent decrease in coronary heart disease mortality rates in Ireland, 1985-2000 // J. Epidemiol. Comm. Health. – 2006. – Vol. 60. – P. 322-327.

9.Chauhan U. Cardiovascular disease prevention in primary care // Brit. Med. Bull. – 2007. – Published online http://qshc.bmj.com/ cgi/content/ abstract/ ldm0 02v1.

10.Daviglus M.L., Lloyd-Jones D.M., Pirzada A. Preventing cardiovascular disease in the 21st century: therapeutic and preventive implications of current evidence // Amer. J. Cardiovasc. Drugs. – 2006. – Vol. 6, № 2. – P. 87-101.

11.Menotti A., Lanty M., Maiani G., Daan K. Forty-year mortality from cardiovascular diseases and their risk factors in men of the Italian rural areas of the Seven Countries Study // Acta Cardiol. – 2005. – Vol. 60. – P. 521-531.

Е.А. Кваша.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.