Особенности клинического течения и электрофизиологических показателей у больных с острым инфарктом миокарда и сопутствующей артериальной гипертензией: результаты исследования "случай–контроль".

В течение длительного времени артериальную гипертензию (АГ) считали одним из основных факторов сердечно-сосудистого риска [1, 14]. Это положение было основано на данных регистров, проведенных в конце ХХ века и подтверждавших более высокую частоту кардиальной заболеваемости и смертности у пациентов с АГ [4]. Результаты исследований у пациентов с изолированной АГ (или без учета фактора наличия сопутствующей кардиальной патологии) часто переносились на группы с комбинированной сердечно-сосудистой патологией. Ситуация изменилась после публикации данных о высокой частоте выявления у больных с АГ других факторов сердечно-сосудистого риска [2, 17]. Таким образом, в последнее время все больше внимания уделяется взаимопотенцирующему действию таких факторов, как АГ, сахарный диабет и дислипидемия, на суммарный сердечно-сосудистый риск. Тем не менее, даже начальные проявления АГ у пациентов без сопутствующей кардиальной патологии уже сопряжены с умеренным повышением сердечно-сосудистого риска [5, 7, 15].

В клинике острого инфаркта миокарда (ОИМ) пациенты с АГ составляют примерно половину от общего числа. Безусловно, это подтверждает большое значение АГ для прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений. Вместе с тем, нельзя не учесть тот факт, что за последние годы существенно изменилась тактика ведения таких пациентов. В частности, внедрены эффективные терапевтические подходы как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС у пациентов с АГ, активно пересматривается значение таких факторов, как достижение больными c АГ целевых уровней артериального давления (АД), стабильность суточного профиля АД, регресс гипертрофии миокарда левого желудочка сердца (ЛЖ) и профилактика поражения органов-мишеней. Это становится возможным благодаря появлению новых поколений антигипертензивных препаратов, а также благодаря совершенствованию и более широкому внедрению в клиническую практику таких методик контроля за состоянием больных с АГ, как суточное мониторирование АД, двухмерная эхокардиография и адекватная лабораторная диагностика.

Цель исследования – определить, является ли умеренная артериальная гипертензия фактором риска неблагоприятного прогноза у пациентов с наличием кардиальной патологии, в том числе после перенесенного острого инфаркта миокарда, при современном подходе к антигипертензивной терапии.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе группы из 550 больных ОИМ с зубцом Q (513 мужчин и 37 женщин) в возрасте 21–81 года (в среднем (54,7±0,4) года), проходивших лечение и обследование в отделе реанимации и интенсивной терапии ННЦ "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины за период 1996–2007 гг. и поступивших в первые 24 ч заболевания (в среднем через (4,5±0,3) ч от момента развития ангинозного приступа). Диагноз ОИМ устанавливали на основании клинических, электрокардиографических и биохимических критериев, согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ и Европейского общества кардиологов [16]. Наличие нарушений сердечного ритма регистрировали по данным прикроватного мониторирования и/или суточного мониторирования ЭКГ по методу Холтера в течение первых и третьих суток заболевания. Наличие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) оценивали согласно классификации T. Killip. Учитывали наличие желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) класса Lown II и выше. В анализ не включали больных с хронической сердечной недостаточностью IIБ–III стадии, тяжелой формой сахарного диабета, выраженной почечной и печеночной недостаточностью, бронхиальной астмой, нарушениями в системе гемостаза. Больные с тяжелой АГ в сочетании с перечисленными выше критериями исключения также не включались в анализ.

Для выполнения поставленной задачи методом подбора сопоставимых пар случаев из описанной выше скрининговой группы были сделаны две исходно сопоставимые выборки больных. Данные выборки в соотношении 1:1 (107 пациентов с АГ в анамнезе (1-я группа) и 107 контрольных пациентов (2-я группа)) составили группы сравнения. Для отбора групп использовали автоматизированный алгоритм работы с базой данных на основе статистического пакета Microsoft Excel XP. Сопоставимость пары случаев оценивали по 14 клинико-инструментальным и лабораторным признакам, среди которых были: возрастно-половой состав, индекс массы тела, анамнестические данные о наличии стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточности (ХСН), постинфарктного кардиосклероза, локализация инфаркта миокарда, наличие в первые сутки клинических признаков ОЛЖН, использование методов реваскуляризации, включение в проводимую базисную терапию внутривенных и пероральных b-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона, а также статинов. Приближение при сопоставлении количественных показателей составляло 1 s для вариационного ряда данного показателя в исходной группе. Пара случаев считалась несопоставимой при несовпадении более чем 1 признака из вышеперечисленных (в среднем несовпадение составило 0,5 признака для пары случаев). При этом локализация инфаркта являлась обязательным сопоставляемым признаком (совпадала в 100 % случаев).

Все больные получали базисную терапию, включавшую b-адреноблокаторы, нитраты, дезагреганты, антикоагулянты, глюкозо-инсулино-калие-магниевую смесь. Ацетилсалициловую кислоту (АСК) назначали в суточной дозе 125–250 мг, при непереносимости АСК или наличии данных относительно резистентности к АСК (систематический прием перед инфарктом) больные получали препараты тиенопиридиновой группы. Глюкозо-инсулино-калие-магниевую смесь вводили в течение первых двух суток ОИМ. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний проводили системную тромболитическую терапию или перкутанную транслюминальную коронарную ангиопластику (ПТКА). С целью повышения устойчивости миокарда к ишемическому и реперфузионному повреждению, в ранние сроки ОИМ части больным назначали мембранопротекторы (кверцетин, триметазидин). Наркотические анальгетики, диуретики, антиаритмические препараты применяли в ходе лечения при появлении показаний к их назначению (рецидивирующая ангинозная боль, нарастание явлений левожелудочковой недостаточности, появление опасных для жизни нарушений ритма). При наличии дисфункции миокарда ЛЖ (по данным эхокардиографии), застойных явлений в легких, поражения миокарда передней локализации, а также при наличии сопутствующих сахарного диабета или АГ назначали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Двухмерную ультразвуковую эхокардиографию проводили больным исследуемых групп в динамике заболевания (на первые и десятые сутки). Учитывали показатели конечнодиастолического индекса (КДИ), конечносистолического индекса (КСИ) и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Регистрацию ЭКГ высокого разрешения проводили на десятые сутки ОИМ. Анализ ЭКГ включал вычисление показателей дисперсии реполяризации QTсD, JTсD, QTapexсD, JTapexсD, TapexTendcD (корригированных по частоте сокращений сердца (ЧСС) с применением формулы Базетта [3]) на основе измерения соответствующих интервалов в усредненных и усиленных ортогональных отведениях Х, Y и Z. Также производилось вычисление средних значений этих интервалов (QTM, JTM, QTapexM, JTapexM, TapexTendM). Окончание зубца Т определяли по методу Лепешкина [8] в модификации McLaughlin (метод peak slope intercept, PSI) [10].

Статистическую обработку и анализ данных проводили при помощи статистического пакета Microsoft Excel XP.

Результаты и их обсуждение

Несмотря на то, что при поступлении АД – как систолическое, так и диастолическое – было несколько выше в 1-й группе, чем во 2-й (систолическое – соответственно (126,8±4,0) и (115,9±2,9) мм рт. ст.); диастолическое – (79,9±2,3) и (75,5±2,0) мм рт. ст.; Р<0,1), в динамике лечения в стационаре различия между группами нивелировались (систолическое – соответственно (118,1±2,5) и (113,3±3,4) мм рт. ст.; диастолическое – соответственно (73,9±2,1) и (70,1±2,0) мм рт. ст.). ЧСС не отличалась в сравниваемых группах как в первые ((70,9±1,6) и (73,6±1,6) в 1 мин соответственно в 1-й и 2-й группах), так и на десятые сутки заболевания ((64,8±1,3) и (65,8±1,3) в 1 мин).

При сравнении лабораторных показателей в исследуемых группах как в первые сутки заболевания, так и в динамике госпитального периода достоверные различия отсутствовали.

Средние значения неинвазивных показателей, характеризующих нарушение процессов деполяризации (TotalQRS, Las, RMS), в исследуемых группах как в первые, так и на десятые сутки ОИМ достоверно не различались. Показатели внутрисердечной гемодинамики в исследуемых группах не отличались.

Из показателей усредненной длительности электрических процессов в миокарде в первые сутки ОИМ в 1-й группе (с наличием сопутствующей АГ) отмечались более высокие значения показателей QTM (Р<0,05), JTM (Р<0,05) и TapexTendM (Р<0,02), в то время как показатели средней длительности интервалов QTapex, JTapex в группах не отличались. При анализе указанных различий между группами по показателям QTM, JTM и TapexTendM было выявлено, что у пациентов 1-й группы в первые сутки ОИМ отмечалось увеличение как максимального, так и минимального значения этих интервалов, по сравнению с таковыми во 2-й группе: QTмакс – соответственно (475,2±5,6) и (455,4±5,6) мс; JTмакс – соответственно (360,5±5,3) и (343,9±5,7) мс; TapexTendмакс – соответственно (123,4±3,9) и (110,6±3,0) мс; QTмин – соответственно (431,4±5,2) и (415,4±4,8) мс; JTмин – соответственно (314,2±4,8) и (299,7±4,8) мс; TapexTendмин – соответственно (81,2±2,8) и (71,6±2,3) мс; все Р<0,05). Это объясняет отсутствие различий в дисперсиях указанных интервалов между исследуемыми группами в первые сутки ОИМ. На десятые сутки заболевания регистрировали лишь тенденцию к более высоким значениям показателя TapexTendмакс у больных ОИМ с сопутствующей АГ ((109,8±2,6) по сравнению с (103,2±2,4) мс; Р<0,1), при отсутствии различий как средних значений, так и значений дисперсии интервала TapexTend между исследуемыми группами на десятые сутки заболевания.

В соответствии с результатами анализа клинического течения ОИМ в исследуемых группах и отдаленного наблюдения, у пациентов без АГ чаще отмечали развитие ранней постинфарктной стенокардии (1,9 % в 1-й группе и 6,5 % – во 2-й), также в этой группе было отмечено большее количество случаев сердечной смерти в ходе годичного отдаленного наблюдения (соответственно 1,9 и 6,5 %). Указанные различия носили характер тенденции (Р<0,1) ввиду относительно небольшого числа пациентов в сравниваемых группах.

Также нами был проведен анализ кумулятивной выживаемости в течение 1 года у больных исследуемых групп. Согласно результатам анализа (log-rank тест Мантела–Кокса), среди лиц с нормальным АД отмечалась тенденция к более низкой выживаемости (P=0,088). Результаты представлены на рисунке.

Данная работа посвящена изучению особенностей течения постинфарктного периода у больных с умеренной АГ. Для объективизации ретроспективных данных был применен метод автоматического подбора пар случаев, сопоставимых по ряду важных клинических признаков (case-matched control). Отличительной чертой этого исследования является то, что АГ как фактор риска у больных ОИМ рассматривался в комплексе с проводимой антигипертензивной терапией (в частности, ингибиторами АПФ). То есть, принимая во внимание этические аспекты, предполагающие обязательное назначение антигипертензивной терапии всем больным с АГ без противопоказаний, уравнивание групп по назначению ингибиторов АПФ не проводилось. Соответственно, в 1-й группе, с наличием сопутствующей АГ, процент назначения этих антигипертензивных средств оказался достоверно выше.

Различия в значениях электрофизиологических показателей у больных с наличием и отсутствием АГ в острый период ОИМ при отсутствии или значительном уменьшении степени этих различий в подострый период позволяют предположить, что определенное влияние на эти показатели, помимо наличия вероятной гипертрофии сердечной мышцы, оказывают электрофизиологические свойства ишемизированного и поврежденного миокарда в острой фазе заболевания. Принимая во внимание факт избирательного увеличения интервалов, содержащих конечную часть комплекса QRST, можно сделать вывод, что в острый период инфаркта миокарда трансмуральная реполяризация миокарда желудочков удлиняется у пациентов с АГ в большей степени, чем у лиц с нормальным АД [13]. Однако, как следует из результатов анализа клинического течения ОИМ и результатов отдаленного наблюдения, этот преходящий электрофизиологический феномен не связан с более неблагоприятным течением постинфарктного периода у больных с АГ [9, 11]. Оценивая в исследуемых группах такие факторы риска неблагоприятного течения постинфарктного периода, как синусовая тахикардия, нарушение систолической функции и дилатация ЛЖ, персистирование ОЛЖН, развитие нарушений ритма и проводимости (ЖЭС высоких градаций, желудочковые тахиаритмии и блокады сердца), снижение гемоглобина, повышение маркеров системного воспаления (лейкоцитарное число, СОЭ, С-реактивный протеин), электролитный дисбаланс, почечная дисфункция, увеличение уровней и времени достижения пика концентрации кардиоспецифических маркеров в крови, гиперлипидемия, следует отметить отсутствие значимых различий по этим показателям у пациентов 1-й и 2-й групп. В то же время, учитывая данные относительно тенденции к более частому развитию ранней постинфарктной стенокардии и более высокой годичной смертности от кардиальных причин во 2-й группе, можно предположить несколько более благоприятное течение постинфарктного периода у больных с умеренной АГ.

Среди причин подобной ситуации, вероятно, следует отметить протективный вклад антигипертензивной терапии. Ингибиторы АПФ обладают множеством позитивных эффектов при назначении их в острой фазе ОИМ (в частности, профилактика постинфарктной дилатации и потенцирование собственных противосвертывающих систем организма) [6, 12]. И хотя часть больных 2-й группы также получала ингибиторы АПФ в соответствии с современными схемами лечения ОИМ, процент назначения данной группы препаратов у этих больных был ниже. Кроме того, несмотря на то, что в работе не анализировалась систематичность приема предписанной терапии пациентами обеих групп на протяжении периода отдаленного наблюдения, все же имеются определенные препосылки к более низкой приверженности к предписанной терапии – это касается как собственно антигипертензивных средств (в первую очередь – ингибиторов АПФ), так и прочих препаратов, входящих в схемы лечения в постинфарктный период, – у пациентов без систематического повышения АД [18]. Также можно предполагать, что в условиях некроза значительного участка сердечной мышцы гипертрофия миокарда также может оказывать определенное протективное действие на постинфарктное ремоделирование и способствовать сохранению систолической функции ЛЖ.

Вместе с тем, предположение, что наличие у больного в анамнезе систематического повышения АД само по себе благоприятно влияет на течение постинфарктного периода, маловероятно. Скорее, речь может идти о комплексе факторов, включающих, помимо гипертензивного профиля АД, также степень гипертрофии миокарда ЛЖ, факт наличия или отсутствия гипертензивного поражения органов и систем, объем антигипертензивной терапии, уровень приверженности пациентов с АГ к проводимому лечению и систематическому наблюдению у кардиолога. Безусловно, более детальное изучение вклада каждого из перечисленных факторов в "протективный эффект АГ" требует дальнейшего изучения в проспективном исследовании с привлечением большего числа пациентов и расширением объема обследований. Тем не менее, уже сейчас следует учитывать, что в условиях современного лечения положение относительно умеренной АГ как важного фактора риска в постинфарктный период представляется, по-видимому, спорным.

Литература

1.Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., Шестов Д.Б. Роль систолического и диастолического давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – № 1. – Р. 1015.

2.Assmann G., Schulte H. The prospective Cardiovascular Munster (PROGAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease // Amer. Heart J. – 1988. – Vol. 116. – P. 1713-1724.

3.Bazett H.C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms // Heart. – 1920. – Vol. 7. – P. 353-370.

4.Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. – 2003. – Vol. 42. – P. 1206-1252.

5.Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 987-1003.

6.Hall A.S., Murray G.D., Ball S.G. Follow-up study of patients randomly allocated ramipril or placebo for heart failure after acute myocardial infarction: AIRE Extension (AIREX) Study // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1493-1497.

7.Kannel W.B. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study // Amer. J. Hypertension. – 2000. – Vol. 13 (Suppl. 1). – P. 3-10.

8.Lepeschkin E., Surawicz B. The measurement of the QT interval of the electrocardiogram // Circulation. – 1952. – Vol. 6. – P. 378-388.

9.Lubinski A., Kornacewicz-Jach Z., Wnuk-Wojnar A.M. et al. The terminal portion of the T wave: a new electrocardiographic marker of risk of ventricular arrhythmias // Pacing Clin. Electrophy-siology. – 2000. – Vol. 23. – P. 1957-1959.

10.McLaughlin N.B., Campbell R.W., Murray A. Accuracy of four automatic QT measurement techniques in cardiac patients and healthy subjects // Heart. – 1996. – Vol. 76. – P. 422-426.

11.Myerburg R.J., Kessler K.M., Castellanos A. Pathophysiology of sudden cardiac death // PACE. – 1991. – Vol. 14. – P. 935-943.

12.Nicolosi G.L., Golcea S., Ceconi C. et al. Effects of perindopril on cardiac remodelling and prognostic value of pre-discharge quantitative echocardiographic parameters in elderly patients after acute myocardial infarction: the PREAMI echo sub-study // Eur. Heart J. – 2009. – Pub.online.

13.Pshenichnikov I., Shipilova T., Kaik J. et al. QT dispersion in relation to left ventricular geometry and hypertension in a population study // Scandinavian Cardiovasc. J. – 2003. – Vol. 37. – P. 87-90.

14.Report of the Joint National Committee on Detection Evaluation. Treatment of High Blood Pressure: a cooperative study // JAMA. – 1977. – Vol. 237. – P. 255-261.

15.The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 1462-1536.

16.The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology: Frans Van de Werf, Chair, Diego Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Julian, Maria Lengyel, Franz-Josef Neumann, Witold Ruzyllo, Christian Thygesen, S. Richard Underwood, Alec Vahanian, Freek W.A. Verheugt, William Wijns. "Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation" // Eur. Heart J. – 2003. – № 24. – С. 28-66.

17.Thomas F., Rudnichi A., Bacri A.M. et al. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presense of associated risk factors // Hypertension. – 2001. – Vol. 37. – P. 1256-1261.

18.Wannemacher A.J., Schepers G.P., Townsend K.A. Antihypertensive medication compliance in a Veterans Affairs Healthcare System // Ann. Pharmacotherapy. – 2002. – Vol. 36. – P. 986-991.

А.В. Шумаков, А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, А.А. Скаржевский, О.С. Гурьева.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.