Вплив аторвастатину та карведилолу на імунопатогенетичні фактори розвитку атеросклерозу.

Запальна теорія атеросклерозу зараз як ніколи привертає увагу багатьох дослідників. Основний шлях у виявленні можливої ролі запалення та аутоімунітету в атерогенезі – визначення природи антигенів і характеру клітинних взаємодій. Одним із головних напрямків досліджень є обговорення ролі імунокомпетентних клітин, факторів росту, хемоадгезивних молекул, медіаторів запалення, особливо прозапальних цитокінів [1, 2, 10, 11].

У рандомізованих клінічних дослідженнях (4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, HPS, MAAS) було показано, що регулярний прийом статинів зменшує кількість випадків гострого інфаркту міокарда (ІМ), нестабільної стенокардії та смерті на 25–40 %, а ішемічних інсультів – на 25–30 % [6, 9].

Позитивною дією на функціональний стан ендотелію, гемостаз та запалення пояснюється швидкість появи клінічного ефекту статинів, невідповідність між виразністю цього ефекту та динамікою рівнів ліпідів, а також зниження ризику коронарних подій при лікуванні статинами у хворих без підвищеного рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) [4, 7, 12].

Кілька авторів продемонстрували протизапальний ефект карведилолу за рахунок зниження молекул адгезії клітин і оксидантного стресу в нейтрофілах та ендотеліальних клітинах [5]. Також він покращує функцію ендотелію [3, 5, 8].

Метою роботи було вивчення впливу аторвастатину та карведилолу на імунопатогенетичні фактори розвитку атеросклерозу у пацієнтів зі стабільною стенокардією напруження.

Матеріал і методи

З метою оцінки впливу медикаментозного лікування на показники імунного статусу у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), стабільну стенокардію досліджено кров 22 пацієнтів (віком у середньому (52±3) роки) до та через 2 міс лікування аторвастатином у дозі 40 мг на добу та кров 20 пацієнтів (віком у середньому (50±4) роки) до та через 2 міс лікування карведилолом (25–50 мг на добу). Діагноз ІХС встановлювали за даними клінічних виявів захворювання, ЕКГ, результатами проб з дозованим фізичним навантаженням та даними коронарографії. У дослідження не включали хворих з гострими або хронічними запальними процесами, онкологічними та системними захворюваннями, хронічною серцевою недостатністю IIБ–III стадії, нирковою й печінковою недостатністю, бронхіальною астмою.

Застосовуючи імуноферментний метод, визначали: рівні g-інтерферону, інтерлейкінів (ІЛ) – 4, 6, 8, 10, фактора некрозу пухлин a (ФНП-a), рецептори CD40, CD95, ендотеліальний фактор росту (VEGF), аутоантитіла до тканинних антигенів міокарда та аорти, аутоантитіла до модифікованих ЛПНЩ; рівні ендотеліну-1, розчинних молекул адгезії ІСАМ-1, sCD40L, С-реактивного білка (СРБ), функціональний стан Т-, В- лімфоцитів, нейтрофілів, моноцитів. Використовували біохімічні методи дослідження: оцінювали ліпідний та ліпопротеїдний спектр крові, інтенсивність перекисного окиснення ліпідів, стан антиоксидантної системи, ступінь перекисної модифікації ЛПНЩ та ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ступінь вільнорадикальної модифікації апопротеїнових часток ЛПНЩ та ЛПДНЩ, рівень оксиду азоту, цитруліну.

Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики за допомогою програм Microsoft Excel та Statistіca 5.5. Вірогідність відмінностей розраховували за допомогою t-критерію Стьюдента. Для оцінки ступеня зв'язку між парами ознак використовували коефіцієнт вибіркової кореляції К. Pearson (r). Дані представлено у вигляді середньої арифметичної (М) та стандартної похибки середньої (m).

Результати та їх обговорення

Застосування аторвастатину в лікуванні хворих на стабільну стенокардію сприяло зниженню вмісту СРБ на 47 % та розчинних молекул адгезії sVCAM-1 – на 14 % у сироватці крові, що свідчить про їх здатність зумовлювати протизапальну дію. Підтвердженням цьому є те, що цитокінпродукуюча активність мононуклеарів хворих на стабільну стенокардію після лікування аторвастатином упродовж 2 міс характеризувалася достовірним зниженням вмісту ІЛ-8 з (1709±66) до (1446±55) пг/мл (Р<0,05) і підвищенням рівня ІЛ-10 з (31,0±2,3) до (268,0±13,7) пг/мл (Р<0,05), що приводить до встановлення балансу в системі цитокінів та зниження активності імунозапальної реакції.

Зміни вмісту СРБ під впливом лікування аторвастатином мали різну інтенсивність. Значне зниження рівня СРБ (на 47 %) було характерно для хворих з початковою різко вираженою імунозапальною реакцією – з (5,1±0,7) до (2,7±0,4) мг/л (Р<0,001); у хворих з помірно підвищеним рівнем СРБ ((2,7±0,9) мг/л) аторвастатин не мав подібного ефекту. При значному зниженні показника СРБ у хворих на стабільну стенокардію знижувалася кількість В-лімфоцитів – з (11,5±0,4) до (8,3±0,5) % (Р=0,04) і циркулюючих імунних комплексів – з (93±6) до (67±6) ум. од. (Р=0,03) та підвищувалася кількість лімфоцитів з рецепторами CD95 – з (9,4±0,9) до (14,0±0,9) % (Р=0,05), експресія яких є початковим етапом ініціації апоптозу. Підвищення лімфоцитів з цими рецепторами свідчить про прискорення процесу апоптозу та зменшення виразності аутоімунних реакцій. Протизапальний вплив аторвастатину виявлявся зниженням початкової високої експресії антигенів CD40 на мембрані В-лімфоцитів з (19,0±3,6) до (7,0±0,9) % (Р=0,039).

Застосування аторвастатину сприяло зниженню високих значень показників ліпідного обміну (загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, тригліцеридів (ТГ), коефіцієнта атерогенності (КА)) у хворих з низьким і високим рівнем маркерів запалення.

Через 2 міс лікування аторвастатином у пацієнтів зі зниженням СРБ відзначено зменшення у крові рівнів загального ХС – з (7,0±1,6) до (4,7±0,8) ммоль/л (Р=0,001), ТГ – з (2,5±1,0) до (1,7±0,8) ммоль/л (Р=0,001), ХС ЛПВЩ з (1,2±0,7) до (1,1±0,3) ммоль/л (Р=0,68), ХС ЛПНЩ – з (5,4±1,7) до (3,3±0,8) ммоль/л (Р=0,001), ХС ЛПДНЩ – з (0,50±0,21) до (0,33±0,19) ммоль/л (Р=0,002), КА – з (6,2±3,5) до (3,5±1,6) ум. од. (Р=0,001).

Виникає запитання: наскільки протизапальна дія аторвастатину пов'язана з його ліпідознижувальною ефективністю? З метою з'ясування цього було проведено кореляційний аналіз ліпідних фракцій з СРБ крові.

Через 2 міс лікування аторвастатином у пацієнтів з незначними змінами СРБ спостерігали зменшення у крові рівнів загального ХС з (8,1±3,6) до (6,2±3,9) ммоль/л (Р=0,001), ТГ – з (3,3±2,5) до (2,4±2,5) ммоль/л (Р=0,054), ХС ЛПНЩ – з (5,3±1,5) до (3,4±0,9) ммоль/л (Р=0,002), ХС ЛПДНЩ – з (0,57±0,36) до (0,30±0,14) ммоль/л (Р=0,04), КА – з (5,4±3,8) до (3,8±1,6) ум. од. (Р=0,03), незначне підвищення ХС ЛПВЩ – з (1,1±0,3) до (1,2±0,3) ммоль/л (Р=0,56).

Не виявлено кореляційного зв'язку між рівнями СРБ та ліпідних фракцій крові. У хворих на ІХС без суттєвих змін вмісту СРБ та зі зниженням СРБ при лікуванні аторвастатином спостерігали статистично значущі зміни ліпідних фракцій крові в одному напрямку – зменшення. Таким чином, протизапальний ефект статинів мало пов'язаний з їх ліпідознижувальною дією.

Аналіз даних з вивчення фенотипу поверхневих маркерів лімфоцитів у хворих на стабільну стенокардію показав, що відносна кількість клітин з антигенами CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD95+ залишалася незмінною порівняно з їх початковим рівнем. Значно підвищений щодо норми початковий рівень внутрішньоклітинного киснево-залежного метаболізму (НСТ-тест) нейтрофілів залишався на високому рівні і через 2 міс лікування карведилолом. Не виявлено змін у ферментативно-метаболічній активності моноцитів у хворих після лікування карведилолом. У результаті терапії карведилолом спостерігали незначне підвищення здатності лімфоцитів до бласттрансформації у відповідь на ФГА щодо значення цього показника до лікування. При застосуванні карведилолу рівні ФНП-a та ІЛ-6 у сироватці крові не змінювалися. Функціональний резерв клітин-продуцентів ФНП-a та ІЛ-6 також не змінився через 2 міс лікування.

Таким чином, при застосуванні впродовж двох місяців карведилолу в дозі 25–50 мг на добу у хворих на стабільну стенокардію не відзначено суттєвих змін клітинного та гуморального імунного статусу. Також дослідження продемонстрували, що карведилол не мав негативного впливу на ліпідний спектр крові хворих на ІХС.

Наші дослідження довели, що карведилол має антиоксидантні властивості, які виявляються у достовірному зниженні рівня дієнових кон'югатів з (3,90±0,45) до (1,71±0,36) ум. од. – на 66 % (Р<0,05), МДА – з (12,6±2,3) до (7,9±1,5) мкмоль/л – на 37 % (Р<0,05), індексу перекисної модифікації атерогенних ліпопротеїнів – з (11,91±0,65) до (8,13±1,71) ум. од. – на 32 % (Р<0,05), підвищенні рівня супероксиддисмутази – з (1312±230) до (1765±184) ум. од. – на 35 % (Р<0,05).

Висновки

Аторвастатин у дозі 40 мг на добу ефективно знижує високий рівень та мало впливає на низький рівень імунного запалення. Імунорегуляторний вплив аторвастатину виявляється у суттєвому достовірному зниженні високих рівнів прозапальних цитокінів – С-реактивного білка (на 47 %), інтерлейкіну-8 (на 36 %), фактора некрозу пухлин a (на 57 %), CD40 (на 57 %), g-інтерферону (на 64 %) у хворих з початковою різко вираженою імунозапальною реакцією та у помірному впливі на фактори запалення при низькому рівні імунозапального процесу – зниженні рівнів С-реактивного білка на 13 %, інтерлейкіну-8 на 10 %, фактора некрозу пухлин a на 14 %, CD40 на 4 %.

Високий рівень імунного запалення (вміст С-реактивного білка крові > 5,1 мг/л, спонтанні рівні інтерлейкіну-6 > 3760 пг/мл, інтерлейкіну-8 > 1709 пг/мл, фактора некрозу пухлин a > 414 пг/мл, g-інтерферон > 7,8 пг/мл) є додатковим важливим критерієм призначення аторвастатину і не потребує збільшення його дози для достатнього протизапального ефекту.

Карведилол у дозі 25–50 мг на добу не має суттєвого впливу на стан імунної системи у хворих на стабільну стенокардію. При застосуванні протягом 2 міс за відсутності негативного впливу на ліпідний спектр крові карведилол виявляє антиоксидантні властивості, що полягають у достовірному зниженні в крові рівнів дієнових кон'югатів (на 66 %), малонового діальдегіду (на 37 %), індексу перекисної модифікації атерогенних ліпопротеїнів (на 32 %), підвищенні ферменту антиперекисного захисту – супероксиддисмутази (на 35 %). Антиоксидантні властивості та відсутність негативного впливу на ліпідний спектр крові карведилолу можуть зумовлювати його перевагу в призначенні перед іншими b-адреноблокаторами при лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця.

Література

1.Амосова Е.Н. Гиполипидемическая терапия при ишемической болезни сердца // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 6. – С. 13-17.

2.Лутай М.И. Разрыв атеросклеротической бляшки и его клинические последствия. Можно ли предотвратить коронарную катастрофу? // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 5. – С. 45-49.

3.Лутай М.І., Мхитарян Л.С., Слободський В.А. Корекція дисфункції ендотелію на фоні застосування карведилолу у пацієнтів з ішемічною хворобою серця // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 4. – С. 34-38.

4.Нагорнев В.А., Пигаревский П.В., Восканьянц А.Н. и др. Современные взгляды на патогенез атеросклероза с позиции инфекционной патологии // Вест. РАМН. – 2002. – № 10. – С. 9-15.

5.Brehm B.R., Bertsch D., von Fallois J., Wolf S.C. Beta-blo-ckers of the third generation inhibit endothelin-1 liberation, mRNA production and proliferation of human coronary smooth muscle and endothelial cells // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2000. – Vol. 36 (Suppl. 1). – P. 401-403.

6.Davignon J., Laaksonen R. Low-density lipoprotein-indepen-dent effects of statins // Curr. Opin. Lipidol. – 1999. – Vol. 10. – P. 543-559.

7.Gladwin M.T. Deconstructing endothelial dysfunction: soluble guanylyl cyclase oxidation and the NO resistance syndrome // J. Clin. Invest. – 2006. – Vol. 116 (9). – P. 2330-2332.

8.Jaw-Wen Chen, Feng-Yen Lin, Yung-Hsiang Chen. Carvedilol Inhibits Tumor Necrosis Factor-a-Induced Endothelial Transcription Factor Activation, Adhesion Molecule Expression, and Adhesiveness to Human Mononuclear Cells // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2004. – Vol. 24. – P. 2075-2081.

9.Koenig W. Atherosclerosis involves more than just lipids: focus on inflammation // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 1 (Suppl. T). – P. 19-26.

10.Laaksonen W., Niskanen L., Nyyssdnen K. et al. С-reactive protein in the prediction of cardiovascular and overall mortality in middle-aged men: a population-used cohort study // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – Р. 1783-1789.

11.Liuzzo G., Colussi C., Ginnetti F. et al. C-reactive protein directly induces the activation of the transcription factor NFkВ in human monocytes: a clue to pathogenesis of acute coronary syndromes? // Eur. Heart. J. – 2001. – Vol. 22 (Suppl.). – P. 372.

12.Rosenson R.S., Tangney С.С Antiatherothrombotic properties of statins: implications for cardiovascular event reduction // JAMA. – 1998. – Vol. 279. – P. 1643-1650.

М.І. Лутай, О.М. Ломаковський, О.В. Волошина, Т.І. Гавриленко, В.А. Слободський.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.