Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом.

Вовлечение в атеросклеротический процесс нескольких сосудистых регионов сопровождается неблагоприятным клиническим течением и прогнозом, а традиционное оперативное вмешательство сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности [3, 6, 8–10]. Наиболее неблагоприятным является сочетание атеросклероза венечных, сонных и почечных артерий. Так, в соответствии с данными А. Naylor и соавторов, при сочетанном поражении сонных и венечных артерий любой подход к хирургической коррекции данного состояния сопровождается повышенным риском смерти и осложнений [7]. При этом результаты были неудовлетворительными независимо от выбора приоритетности оперируемого сосудистого региона, а также при симультанных хирургических операциях на венечных и сонных артериях. Заметные преимущества получены в исследовании SHARP (Simultaneous Hybrid Revascularisation by Carotid Stenting and Coronary Artery Bypass Grafting), в котором использовали стратегию с применением одновременного стентирования сонных артерий и открытой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) [11].

Широкое внедрение в клиническую практику технологий эндоваскулярной хирургии, интервенционной кардиологии позволило рассматривать эндоваскулярный подход как приоритетный при целом ряде клинических ситуаций [2].

В предыдущих публикациях [1] мы представили методические подходы и непосредственные результаты эндоваскулярного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом. За прошедшее время количество наблюдаемых пациентов и срок наблюдения за ними увеличились и появилась возможность оценить, кроме непосредственных результатов вмешательств, также их отдаленную эффективность. Нами проанализированы частота и время возникновения негативных сердечно-сосудистых событий – инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, случаев смерти, а также необходимость в повторной реваскуляризации у больных как после эндоваскулярных операций, так и у лиц, леченных консервативно, послуживших группой сравнения.

Материал и методы

В исследование включены 102 больных с распространенным атеросклерозом и сочетанным поражением нескольких сосудистых регионов. У 79 пациентов были выполнены только эндоваскулярные вмешательства, у 23 больных – эндоваскулярные и открытые хирургические операции, причем 60 лицам эндоваскулярные операции выполнены в одну сессию.

Анализируя клинические проявления в обследуемых подгруппах, прежде всего, нужно остановиться на комбинированном поражении венечных и почечных артерий, как наиболее часто фиксируемом сочетании поражений.

По нашим данным, гемодинамически значимые стенозы почечных артерий встречаются более чем у 20 % больных с коронарным атеросклерозом и сопутствующей артериальной гипертензией. Клинические проявления у пациентов с сочетанным поражением характеризуются более жестким течением, чем изолированное поражение венечных артерий, что определяется артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда и, как правило, более распространенным поражением венечного русла. Многососудистое поражение выявлено более чем у 80 % больных. В подгруппе все обследованные относились к III и IV ФК, нестабильное течение заболевания зафиксировано у 18 % пациентов. ФВ, анализируемая по данным рентгенконтрастной вентрикулографии, составила (52,2±7,6) %. 23 (54,7 %) больных перенесли ИМ. Сниженная интегральная сократительная способность миокарда отмечена у 12 (28,5 %) пациентов, признаки почечной недостаточности отмечены у 9 (21,2 %). Как правило, в этой подгруппе выполнены эндоваскулярные одновременные операции (> 90 % случаев) без каких-либо серьезных непосредственных осложнений. Стентирование венечных артерий выполнено с применением стентов с лекарственным покрытием больше чем в половине случаев. В среднем имплантировано 2,1 стента на пациента. Для стентирования почечных артерий применены баллон-расширяемые металлические стенты. Во всех случаях первоначально выполнено коронарное стентирование, затем стентирование почечных артерий. Непосредственный гипотензивный эффект после стентирования почечных артерий в группе получен у 70 % больных. Антиангинальный эффект вмешательства, выражавшийся в повышении ФК и снижении потребности в антиангинальной терапии, отмечен более чем в 90 % случаев. У 3 больных выполнено стентирование почечных артерий и затем, в период от 10 дней до 2 мес, выполнено АКШ.

В течение 30 сут один пациент переведен на постоянный диализ ввиду критического нарастания почечной недостаточности (уровень креатинина > 600 ммоль/л).

У 24 больных зафиксировано сочетанное поражение сонных и венечных артерий. Такое состояние, по нашим данным, встречается в 16 % случаев.

Поражение венечных артерий у всех больных было многососудистым. Сниженная сократительная способность миокарда отмечена у 16 (66,6 %) обследованных, 6 (25,0 %) больных перенесли ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки зафиксированы у 11 (45,8 %). В 19 случаях выполнены эндоваскулярные вмешательства на венечных и сонных артериях, в 50 % случаев – в одну сессию. Стентирование сонных артерий выполнено во всех случаях с применением механических нейропротекторных устройств. Как правило, применяли конусные (тайперированные) нитиноловые стенты. Коронарное стентирование выполняли преимущественно с использованием стентов с лекарственным покрытием, имплантированы 2,6 стента на больного.

У 5 пациентов, которым выполнено стентирование сонных артерий и коронарное шунтирование, эндоваскулярное вмешательство проведено в первую очередь и АКШ – через 3–4 нед. Выбор последовательности вмешательств у этих больных, как правило, определялся ведущей клинической симптоматикой. В случае эндоваскулярных вмешательств ведущей симптоматикой были проявления ишемической болезни сердца, что и определило изначальное коронарное стентирование и затем стентирование сонных артерий.

У 13 пациентов наблюдали сочетанное поражение венечных и подвздошных артерий. У этих больных, кроме клинических проявлений ишемической болезни сердца, отмечена симптоматика облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

Отдельно стоит выделить эндоваскулярные и комбинированные вмешательства при аневризме брюшного отдела аорты – 5 больных. У 3 из них выполнено эндопротезирование аорты с имплантацией бифуркационных аортальных стент-графтов и стентирование венечных артерий. В двух случаях выполнено эндопротезирование аорты и в период от 3 до 8 мес – АКШ. Все операции прошли успешно.

В остальных случаях (18 лиц) оперативные вмешательства выполнены при различных сочетаниях поражений почечных, периферических сонных и венечных артерий как в 2, так и больше чем в 2 сосудистых регионах.

В качестве группы сравнения обследованы 30 больных (22 мужчины и 8 женщин) в возрасте в среднем (61,2±6,9) года с документированным мультифокальным атеросклерозом, леченных медикаментозно. Клиническая картина у них характеризовалась значительной выраженностью. Ведущим клиническим проявлением у анализируемых больных была ишемическая болезнь сердца. Верификацию поражений артериальных бассейнов проводили на основании клинических и инструментальных методов исследования (инвазивных и неинвазивных).

У 14 (46,6 %) больных при дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий выявлены критические поражения сонных артерий, у 3 пациентов поражение было билатеральным. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей выявлен у 13 (43,3 %) больных. В 10 случаях поражения верифицированы на основании данных ангиографии, в 3 случаях – на основании дуплексного сканирования.

У 14 больных поражение венечных артерий верифицировано на основании данных коронарографии, в 4 случаях – в сочетании со стенозирующим атеросклерозом почечных артерий.

Комплекс обследований включал общеклинические методы, ультразвуковое исследование, селективную коронарографию по методике М. Judkins и вентрикулографию левого желудочка. Эхокардиографию выполняли на цифровом аппарате SSA-380A фирмы Toshiba (Япония). Ключевой методикой, позволяющей принять решение о возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства, была селективная многопроекционная коронарография и аортография с визуализацией сонных, почечных и подвздошных артерий. Исследования и операции выполняли на ангиографе Multistar-plus (Siemens, Германия).

После стентирования, в зависимости от вида имплантированного эндопротеза, все пациенты в течение 3–12 мес получали комбинированную антиагрегантную терапию (клопидогрель в дозе 75 мг/сут и аспирин в дозе 100 мг/сут), липидоснижающую терапию, а также антиангинальную и антигипертензивную терапию при необходимости. Больным с постинфарктным кардиосклерозом и сниженной насосной функцией миокарда, при отсутствии противопоказаний, рекомендовали прием b-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Как правило, вмешательство в двух и более сосудистых регионах приводит к увеличению потребности в контрастных веществах. Для наших операций во всех случаях применялись неионные контрастные вещества – «Ультравист 370» (Schering, США) и «Омнипак 350» или «Визипак 320» (Nycomed, Норвегия). В репрезентативной группе больных (20 пациентов) мы проанализировали потребность в контрастных веществах и динамику показателей креатинина после эндоваскулярных операций. Так, при вмешательстве в одном сосудистом регионе расход контраста составил 120–300 мл, при стентировании в двух сосудистых регионах – 350–400 мл и при операциях в трех сосудистых регионах в одну сессию расход контраста составил 420–550 мл. Несмотря на значительное потребление контрастного вещества во время операции, данных о критическом повышении уровня креатинина у обследуемых больных не выявлено. Это дало нам основания считать возможным вмешательства с увеличенным использованием контраста у больных без исходных данных о наличии почечной недостаточности.

Отдаленные результаты анализировали по данным повторного клинического исследования, ультразвукового исследования, результатам спиральной компьютерной томографии, по данным повторных инвазивных исследований, а также по результатам письменных опросов прооперированных больных и телефонным контактам.

Как правило, ангиографические исследования осуществляли в тех случаях, когда в силу клинических проявлений или по данным неинвазивных тестов планировалось повторное вмешательство.

Из общего числа 102 обследованных под наблюдением в течение 48 мес находились 42 больных, 36 мес – 66, 24 мес – 95, 6–12 мес – 98, в течение 30 сут – 6 мес – 102. В группе медикаментозного лечения под наблюдением в течение 36 мес находились 10 пациентов, 24 мес – 24, 12 мес – 27, 6 мес – 30. Поскольку длительность периода наблюдения за больными различалась, выживаемость и негативные события анализировали с применением актуарного метода Каплана–Мейера.

Результаты и их обсуждение

По результатам наблюдений, в группе хирургического лечения в отдаленный период было зафиксировано 8 случаев летальных исходов, трактуемых как сердечно-сосудистая или цереброваскулярная смерть, причем все больные умерли в период до 24 мес. Зафиксированы также 1 случай нефатального ИМ на первом году наблюдения и 2 случая острого нарушения мозгового кровообращения в период до 6 мес после операции. У 21 больного в силу прогрессирования атеросклероза и рестеноза выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства. За аналогичный период в группе консервативного лечения зафиксировано 6 случаев смерти, 6 – нефатального ИМ с зубцом Q, 6 – инсульта и 3 – преходящего нарушения мозгового кровообращения, 6 больных перенесли операцию реваскуляризации, у 6 – зафиксирована критическая ишемия нижних конечностей и 1 случай ампутации. Все указанные события были равномерно распределены в период 36 мес.

Сравнивая частоту комбинированных негативных сердечно-сосудистых событий (смерть, острый ИМ, все случаи инсульта) в группах хирургического вмешательства и консервативной терапии с применением актуарного метода, нужно отметить достоверно более низкие показатели в группе больных, перенесших эндоваскулярные вмешательства, – 13 % по сравнению с аналогичным показателем в группе медикаментозного лечения – 82,4 %.

Необходимость в операциях реваскуляризации за 36 мес была одинаковой в группах медикаментозного и хирургического лечения – 23 %. Прежде всего, повторные вмешательства в группе хирургического лечения отмечены у больных с коронарным атеросклерозом ввиду рестенозов, как правило, в металлических стентах. Кроме того, отмечен случай подострого тромбоза коронарного стента у больного после стентирования венечной, почечной и вертебральной артерии.

Таким образом, в течение 3 лет негативные события (смерть, острый ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация) отмечены у трети больных после эндоваскулярных операций и практически у всех больных группы консервативного лечения. В наиболее репрезентативных группах мы проследили динамику состояния пациентов после оперативного лечения. Так, в группе больных с сочетанным поражением венечных и почечных артерий 70 % больных из III–IV ФК перешли в I–II ФК. Значительного улучшения контроля артериального давления удалось достичь у 2/3 пациентов. В случаях прогрессирования атеросклероза венечных артерий или рестеноза в стентах состояние больных ухудшалось. Однако после коррекции изменений – как правило, повторного стентирования или ангиопластики – состояние пациентов стабилизировалось. Рестенозы в стентированных почечных артериях отмечены у 4 больных, у них выполнена ангиопластика в стенте.

Нами не зафиксировано ни одного случая рестеноза сонных артерий, и при полноценной реваскуляризации венечных артерий состояние пациентов было стабильно хорошим.

Анализируя полученные нами результаты и данные литературы, следует отметить, что доказательная база для эндоваскулярных вмешательств на сонных и почечных артериях в настоящее время не однозначна. Так, данные исследований EVA 3S, SPACE не указывают на преимущество эндоваскулярных методик лечения стенозов сонных артерий перед традиционными хирургическими вмешательствами. Однако в подгруппе больных с повышенным риском при сочетанном поражении венечных и сонных артерий стентирование сонных артерий с нейропротекцией является полностью оправданным, а по нашим данным, отдаленные результаты таких вмешательств имеют большое преимущество перед результатами у пациентов, леченных медикаментозно, а также по сравнению с опубликованными данными при традиционном хирургическом вмешательстве в двух сосудистых регионах [4, 5].

Результаты недавно представленного рандомизированного исследования ASТRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) также свидетельствуют не в пользу рутинного стентирования стенозированных почечных артерий, однако в группе пациентов с тяжелой кардиальной патологией, пароксизмами сердечной слабости, стенокардией высокого ФК и нестабильной стенокардией стентирование почечных артерий оправдано и по рекомендациям АCC/AHA 2006 г. относится к I и IIА классам рекомендаций (уровень доказательности В). Таким образом, эндоваскулярные вмешательства при мультифокальном атеросклерозе могут быть выполнены как с применением эндоваскулярных методик, так и в комбинации с традиционным хирургическим лечением. Нужно отметить высокую эффективность применяемых подходов и минимальное число осложнений при осуществлении эндоваскулярных методов лечения. Состояние больных с мультифокальным атеросклерозом при отдаленном наблюдении определяется, прежде всего, прогрессированием атеросклероза и возникновением рестенозирования стентированных сегментов. В случае комбинированных эндоваскулярных и открытых операций должен быть взвешен риск кровотечения при приеме антиагрегантной терапии по сравнению с риском тромбоза артерии при отмене такой терапии для осуществления традиционного хирургического вмешательства. Применение стентов с лекарственным покрытием у пациентов, нуждающихся в скором оперативном лечении, должно быть ограниченным в силу необходимости длительной антиагрегантной терапии и замедленной эндотелизации элютинг-стентов.

В то же время очевидно, что длительное консервативное лечение пациентов с мультифокальным атеросклерозом, особенно при сочетании коронарного и брахиоцефального поражения абсолютно бесперспективно. В течение 3 лет практически все больные, леченные медикаментозно, переносят ИМ, инсульт или умирают.

Литература

1.Фуркало С.Н., Никульников П.И., Хасянова И.В., Колесник В.А. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза // Укр. кардіол. журн. – 2007. – № 4. – Р. 13-18.

2.Byrue J.G., Robbins M.A., Leacche M. A new approach for combined carotid and coronary disease // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2009. – Vol. 2. – P. 402-403.

3.Das S., Brow T., Pepper J. et al. Continuing controversy in the management of concomitant coronary and carotid disease: an overview // Int. J. Cardiol. – 2000. – 12. – Vol. 74 (1). – P. 47-65.

4.Iyer S.S., White C.S., Hopkins L.N. et al. BEACH Investigators. Carotid artery revascularization in high – surgical – risk patients using the carotid wallstent and filter wire: 1 year outcomes in the Beach Pivotal Group // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2008. – Vol. 51. – P. 427-434.

5.Huh J., Wall M., Soltero E. Treatment of combined coronary and carotid artery disease // Curr. Opinion in Cardiol. – 2003. – Vol. 18 (6). – P. 447-453.

6.Kallikararos I., Tsioufis C., Sideris S. et al. Carotid artery di-sease as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for chest pain // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 1002-1007.

7.Nаylor A., Cuffe R., Rothwell et al. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass // J. Vasc. Endovasc. Surgery. – 2003. – Vol. 25 (5). – P. 380-389.

8.Racco F., Sconocchini C., Pratillo G. et al. Incidence of carotid atherosclerosis in patients undergoing a coronarographic study. A prospective study of 193 patients // J. Ital. Cardiol. – 1999. – Vol. 29 (1). – P. 54-58.

9.Rothwell P.M. The interrelation between carotid, femoral and coronary artery disease // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22 (1). – P. 11-14.

10.Yanaka K., Meguro K., Noguchi Y. et al. Prevalence of carotid disease in patients with coronary artery stenosis. Response // Stroke. – 1999. – Vol. 30 (10). – P. 2238-2248.

11.Versaci F., Reimers B., Del Guidice C. et al. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting: The Sharp study // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2009. – Vol. 2. – P. 393-401.

С.Н. Фуркало, В.А. Колесник, И.В. Хасянова.

• Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, г. Киев;
• Одесская областная больница.